心血管病在皮膚上的表現(xiàn)

1、TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 心血管疾病常常表現(xiàn)出皮膚病變。 通過對患者皮損的識別有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷心血管疾病。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 患者的腳趾出現(xiàn)瘀點而變色，第四趾前段發(fā)紺，第 一、二趾蒼白，提示急性灌注不足 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 患者足底表面出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、受壓不變色，這與瘀點有所不同，后者受壓后可 以變白。網(wǎng)狀青斑是膽固醇栓塞的最常見皮膚改變。膽固醇栓塞患者中有超過 1/4的

2、人出現(xiàn)足趾疼痛、青紫。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 60%的膽固醇栓塞患者出現(xiàn)足動脈搏動，40%的患者雙側(cè)搏動減弱，5%的患者皮 膚病變同側(cè)搏動消失。足動脈搏動保留是因為阻塞發(fā)生在足背動脈或脛后動脈 遠(yuǎn)端更小的血管。膽固醇栓塞最常見的誘因是侵入性血管手術(shù)是不穩(wěn)定斑塊破 裂，也有自發(fā)性膽固醇栓塞的病例報告。有時在誘發(fā)事件后立即發(fā)生膽固醇栓 塞，有時則在數(shù)月后才發(fā)生。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 皮膚活檢有助于診斷膽固醇栓塞。圖中顯示富含針狀膽固醇結(jié)晶的栓子阻塞

3、了小動脈。經(jīng)典的病理學(xué)改變是針狀膽固醇結(jié)晶和血管內(nèi)微血栓。盡管這些 是膽固醇栓子的特異性變現(xiàn)，但組織學(xué)表現(xiàn)可能和臨床征象不符。應(yīng)該在懷 疑有栓子的位置進(jìn)行組織活檢，但如果有明顯缺血應(yīng)該謹(jǐn)慎或避免活檢。組 織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：具有平面偏振光的雙折射晶體陽性，或動脈腔內(nèi)可見雙面 凸的結(jié)晶。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 結(jié)節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)炎性疾病，25%的患者有皮膚改變。 斑塊結(jié)節(jié)病通常為圓形或橢圓形、紅棕色或紫色皮損（圖5），最常 見于四肢、面部、頭皮、背部和臀部，通常對稱分布。雖然結(jié)節(jié)病最 常累及的臟器是肺，但30%的患者

4、會出現(xiàn)心臟受累，胸腔內(nèi)淋巴結(jié)也 常常受累。斑片狀結(jié)節(jié)是一種常見的慢性皮膚表現(xiàn)（2年），提示 更嚴(yán)重的系統(tǒng)病變。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 一例結(jié)節(jié)病患者，表現(xiàn)為鼻尖和鼻背部結(jié)節(jié)。凍瘡樣狼瘡無疼痛癥狀， 但有毀容性，表現(xiàn)為紅紫色結(jié)節(jié)狀或斑片狀病損，是皮膚結(jié)節(jié)病的一 種；常見部位包括臉頰、鼻子、下巴、額頭、耳朵、口周或眼周。這 種侵犯皮膚的病變提示慢性病程。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 斑塊結(jié)節(jié)病或凍瘡樣狼瘡的皮膚活檢均可見非干酪樣肉芽腫，但結(jié)節(jié)性紅斑可 能沒有

5、這種病理改變。胸片是必要的，因為結(jié)節(jié)病最常見的受累器官是肺和胸 部淋巴結(jié)，可表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大而肺部正常。24小時動態(tài)心電圖也有 必要，因為一半的患者出現(xiàn)心臟受累，出現(xiàn)異常心電圖改變；結(jié)節(jié)病皮膚表現(xiàn) 可能與心臟傳導(dǎo)阻滯或心肌病相關(guān)。結(jié)節(jié)病可能累及腎臟，出現(xiàn)鈣代謝異常， 血清維生素D和鈣水平升高及尿鈣過高。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 首次發(fā)生急性風(fēng)濕熱的兒童中有10%出現(xiàn)環(huán)形紅斑（邊緣性紅斑）。 環(huán)形紅斑，略高于皮膚平面，呈粉紅色，無瘙癢，瞬時爆發(fā)，主要 出現(xiàn)于軀干和四肢近端（圖9）?？偟膩碚f，風(fēng)濕熱患者中不到5%的 人

6、會出現(xiàn)環(huán)形紅斑。同樣風(fēng)濕熱患者中皮下結(jié)節(jié)也比較少見，但通 常預(yù)示著更嚴(yán)重的心臟炎。皮下結(jié)節(jié)通常出現(xiàn)于骨突部位，且無痛。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 一例家族性高膽固醇血癥患者，目內(nèi)眥處有瞼黃瘤。20%-70%的出現(xiàn) 瞼黃瘤的患者血脂過高，但是瞼黃瘤并不提示心血管疾病風(fēng)險增加。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 相比之下，爆發(fā)性瞼黃瘤（圖11）通常出現(xiàn)在血清甘油三酯超過11 mmol/L（1000 mg/dL）的患者。甘油三酯達(dá)到這個水平即存在乳糜微粒血癥。爆發(fā)性瞼黃

7、瘤的特 征為密集出現(xiàn)的黃橙色瞼黃瘤伴周圍紅斑丘疹，最常見于四肢伸肌表面和臀部皮 膚。這種情況與高甘油三酯血癥I、III、IV和V型強(qiáng)相關(guān)。通常，降低血脂水平會改 善瞼黃瘤；如果改善不明顯，則有必要進(jìn)行冷凍或激光治療。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 充血性心衰患者發(fā)生下肢水腫 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity Starling力（Starling forces）即靜水壓和膠體壓之間的平衡，它決定著 細(xì)胞間隙的液體量和水腫的程度。由這種力的變化導(dǎo)致的水腫成為凹 陷性水腫（

8、圖13）。淋巴阻塞也會引起水腫，但通常是單側(cè)肢體。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 除了充血性心衰，水腫的鑒別診斷應(yīng)包括靜脈功能不全，這是導(dǎo)致下肢水腫的最 常見原因。靜脈功能不全所致水腫也是對稱性的，但還有下述特征：靜脈曲張、 腿部不適、未愈合的潰瘍及脂性硬皮病（圖14）。脂性硬皮病的特點是皮膚毛細(xì) 血管增生、脂肪壞死和皮膚和皮下組織纖維化。紅細(xì)胞含鐵血黃素沉積使皮膚變 為紅棕色。腳踝和足部的水腫通常是淋巴阻塞，伴或不伴靜脈功能不全。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity

9、患者腋下皮膚黑棘皮癥，皮膚出現(xiàn)棕色斑塊，這是胰島素抵抗的皮膚表現(xiàn)。 盡管其中的確切機(jī)制還不清楚，但胰島素或胰島素樣生長因子可能導(dǎo)致上皮 細(xì)胞增殖。其他因素可能也起到了一定的作用，如表皮生長因子和纖維母細(xì) 胞生長因子受體等。這些因素導(dǎo)致表皮角化細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞增生，表 現(xiàn)為黑棘皮癥。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 心臟瓣膜置換的患者出現(xiàn)結(jié)膜蒼白可能提示溶血性貧血。事實上，70%的人工瓣 膜置換患者會出現(xiàn)輕度溶血性貧血，3%的患者會出現(xiàn)重度溶血性貧血。置入籠 球瓣膜（caged-ball valves）或瓣周漏（PVL）的患者發(fā)

10、病率升高。這種貧血的特 征是溶血、微血管病以及外周血涂片可見裂細(xì)胞（圖18）。瓣膜對紅細(xì)胞的作 用力是細(xì)胞損傷、破碎。一般無黃疸，除非發(fā)生膽道梗阻，因為溶血很少導(dǎo)致 膽紅素水平3 mg/dL。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 川崎病的口腔表現(xiàn)是幼兒急性發(fā)熱性血管炎的表現(xiàn)，包括紅色口 唇和草莓舌。川崎病急性期的其他表現(xiàn)包括發(fā)熱、非滲出性雙側(cè) 結(jié)膜炎（90%）、前葡萄膜炎、肛周紅斑、淋巴結(jié)病變、草莓舌、 手足紅斑和水腫； TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 亞急性期（體溫開始

11、下降）的癥狀包括手足脫皮和血小板增多，在 此階段可能發(fā)生冠狀動脈瘤，猝死風(fēng)險最高。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 一個年輕人，心臟瓣膜可能是正常的，突然出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、心臟雜音、 Janeway病損或Oslers結(jié)節(jié)，最可能得診斷是感染性心內(nèi)膜炎。Janeway病損 與急性心內(nèi)膜炎相關(guān)，其中金黃色葡萄球菌是后者最常見的原因。Oslers結(jié) 節(jié)與亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎相關(guān)。Oslers結(jié)節(jié)伴疼痛，最常見的是手指和足 趾紅斑結(jié)節(jié)。 Janeway病損 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUnive

12、rsity Oslers結(jié)節(jié) TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 甲下線性出血 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 中心白點網(wǎng)膜出血（Roth斑） TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 謝謝！謝謝！ TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 患者的腳趾出現(xiàn)瘀點而變色，第四趾前段發(fā)紺，第 一、二趾蒼白，提示急性灌注不足 TheSecondXiangyaHospital

13、,CentralSouthUniversity 患者足底表面出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、受壓不變色，這與瘀點有所不同，后者受壓后可 以變白。網(wǎng)狀青斑是膽固醇栓塞的最常見皮膚改變。膽固醇栓塞患者中有超過 1/4的人出現(xiàn)足趾疼痛、青紫。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 皮膚活檢有助于診斷膽固醇栓塞。圖中顯示富含針狀膽固醇結(jié)晶的栓子阻塞 了小動脈。經(jīng)典的病理學(xué)改變是針狀膽固醇結(jié)晶和血管內(nèi)微血栓。盡管這些 是膽固醇栓子的特異性變現(xiàn)，但組織學(xué)表現(xiàn)可能和臨床征象不符。應(yīng)該在懷 疑有栓子的位置進(jìn)行組織活檢，但如果有明顯缺血應(yīng)該謹(jǐn)慎或避免活檢。組 織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：具有平面偏振光的雙折射晶體陽性，或動脈腔內(nèi)可見雙面 凸的結(jié)晶。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity 一例家族性高膽固醇血癥患者，目內(nèi)眥處有瞼黃瘤。20%-70%的出現(xiàn) 瞼黃瘤的患者血脂過高，但是瞼黃瘤并不提示心血管疾病風(fēng)險增加。 TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity Starling力（Starling forces）即靜水壓和膠體壓之間的平衡，它決定著 細(xì)胞間隙的液體量和水腫的程度。由這種力的變化導(dǎo)致的水腫成為凹 陷性水