乳腺癌臨床路徑

1、乳腺癌臨床路徑（一五七醫(yī)院版）一、乳腺癌臨床路徑標準住院流程一）適用對象。 第一診斷為乳腺癌（ ICD10：C50） 行乳腺癌切除術(shù)（ ICD9CM-3 ：85.2/85.4）二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；2. 體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；3. 輔助檢查：彩超和鉬靶和 /或 MRI 、乳管鏡等；4.病理：細針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 普通外科分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民軍醫(yī)出版社）1. 活檢+改良根治術(shù)

2、：明確乳腺癌患者；2. 保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；3. 其他術(shù)式： 不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者， 如單純切除、 局部擴 大切除術(shù)等；4必要時可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標準住院日為w 18天。五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD10： C50 乳腺癌疾病編碼；2. 當患者合并其他疾病， 但住院期間無需特殊處理也不影響第一診 斷時，可以進入路徑。六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 35 天，所必須的檢查項目。1. 血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、 腎功、血脂）、感染性疾病篩查；2. 胸部 X 光片、心電圖；3. 乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、

3、乳管鏡檢查等；4. 根據(jù)臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT 等。七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 預防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā)2004285 號）執(zhí)行；1. 預防性用藥時間為術(shù)前 30 分鐘；2. 手術(shù)超過 3 小時加用 1 次抗菌藥物； 4術(shù)后 72 小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。八）手術(shù)日為入院第 w 6 天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者） ；2. 手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標志等；4. 輸血：視術(shù)中情況而定；5. 病理：冰凍、石蠟切片，必要時行 FISH 法檢查；6. 其他：必要

4、時術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）術(shù)后住院恢復w 12天。 （十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸） 。1. 切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可 處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死） ；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）有無變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相應(yīng)的診斷和治療；2. 不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴大切除術(shù)；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I 期再造手術(shù)；4. 行保乳手術(shù)時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5. 術(shù)前有條件可行Core needle麥默通等穿刺活檢

5、；6. 患者其他方面的原因； 本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔助化療）等均未納入本路徑范圍乳腺癌臨床路徑表單（醫(yī)師版）適用對象：第一診斷為ICD10 : C50乳腺癌疾病編碼；行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3 : 85.2/85.4）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 30天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日） 病史詢問與體格檢查，完善病歷 上級醫(yī)師查房手術(shù) 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估，根據(jù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病 初步確定手術(shù)方式和日期評估結(jié)果，確定手術(shù)方案程記錄主要 完成

6、必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房診療-r ZXr 簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴 向患者及家屬交代病情丄件重用品協(xié)議書及術(shù)后注意事項 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期 確定有無術(shù)后并發(fā)癥注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 外科二級常規(guī)護理 外科二級常規(guī)護理 普通外科一級護理 軟食 軟食 給予抗炎補液治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑頭抱唑林鈉或頭抱西丁鈉 血常規(guī)、尿常規(guī) 擬明日上午在局麻下行乳腺區(qū) 根據(jù)術(shù)中情況給予或不重 凝血四項，肝腎功能、電解質(zhì)、血段切除術(shù)或全麻下行乳腺癌改給止血藥物（立止血）占八、糖，血型，凝血功能，感染性疾病良根治術(shù)臨時醫(yī)囑：醫(yī)篩查（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、 術(shù)前禁食水 術(shù)前30分-2

7、小時預防性囑艾滋?。?常規(guī)皮膚準備抗生素應(yīng)用 心電圖及胸部X光片與乳腺彩超、 抗生素皮試頭抱唑林鈉或頭抱西丁鈉鉬靶攝片等檢查 其它特殊醫(yī)囑 觀察傷口情況 必要時行肺功能、超聲心動圖、核 其它特殊醫(yī)囑磁、乳管鏡或細針穿刺、Coreneedle及活檢。主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 護理計劃 指導患者到相關(guān)科室進行心電圖、 胸片等檢查 靜脈取血（當天或次日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準備 手術(shù)前心理護理 手術(shù)前物品準備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者切口引流情況 及上肢有無腫脹等術(shù)后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術(shù)后 活動 夜間巡視病情變異無 有原因：無 有原因： 無 有原因：護

8、士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-17天（術(shù)后第1-12天）住院第15-25天（化療或出院日）住院第22-26天（化療或出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意觀察生命體 征。 對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估， 確定 有無手術(shù)并發(fā)癥及切口感染 傷口換藥 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 確定該患者是否可以岀院 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷 口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 和切口愈合不良情況，明確是 否岀院或化療 通知患者及其家屬今天岀院 完成岀院記錄、病案首頁、岀 院證明書 向患者及其家屬交待岀院后 注意事項，預約復診日期及拆 線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交 患者或其家屬 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬

9、今天岀院 完成岀院記錄、病案首頁、岀 院證明書 向患者及其家屬交待岀院后 注意事項，預約復診日期及拆 線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交 患者或其家屬重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科二級護理 半流食 給予抗炎治療，頭抱唑林鈉或頭抱 西丁鈉（術(shù)后3天） 停用止血藥物臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥，拔除引流管 復查血常規(guī)、尿常規(guī)及生化等岀院醫(yī)囑： 進一步序貫治療長期醫(yī)囑： 普通外科二級護理 普食 化療醫(yī)囑 CAF; CEF; ACX4-TX4臨時醫(yī)囑： 復查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心肝腎功能及生化等岀院醫(yī)囑： 進一步序貫治療主要護理工作 觀察患者切口引流情況及上肢有 無腫脹等 手術(shù)后心理與生活護理 指導

10、并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視 指導患者術(shù)后康復鍛煉 幫助患者辦理岀院手續(xù)、交費等事項 指導患者術(shù)后康復鍛煉 幫助患者辦理岀院手續(xù)、交費等事項病情變異 無 有原因：無 有原因： 無 有原因：護士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌臨床路徑告知單（患者版）住院天數(shù)住院第1天住院第2-5天（手術(shù)日前1-4 天）住院第3-6天（手術(shù)日）術(shù)前醫(yī)牛的工作病史詢問與體格 檢查，開具化驗 申請單及檢查申 請單上級醫(yī)師查房初步告知手術(shù)方 式和日期上級醫(yī)師查房確定手術(shù)方案和日期完成必要的相關(guān)科室會 診簽署手術(shù)知情同意書、 自費/貴重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍 手術(shù)期注意事項手術(shù)醫(yī)生及麻醉 師查看病人護士的工作介紹病房環(huán)境、

11、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估護理計劃指導患者到相關(guān) 科室進行心電 圖、胸片等檢查靜脈取血（當天 或次日晨）宣教、備皮等術(shù)前準備手術(shù)前心理護理手術(shù)前物品準備提醒患者術(shù)前禁食、水術(shù)前靜滴抗生素患、者 及家 屬的 工作詳細真實敘述病史，配合醫(yī)生體格檢查，完善相關(guān)檢查配合醫(yī)生護士完善術(shù)前準 備，簽署手術(shù)知情同意書、 自費/貴重用品協(xié)議書配合醫(yī)生護士完善相應(yīng)術(shù)前處置住院天數(shù)住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)后住院第4-17天（術(shù)后第1-12 天）住院第15-18天（出院日）醫(yī)牛的工作手術(shù)醫(yī)師查房向患者及家屬交 代病情及術(shù)后注 意事項上級醫(yī)師查房，注意觀 察生命體征。對手術(shù)及手術(shù)切口進行 評估，確定有無手術(shù)并 發(fā)癥及切口感染傷口換藥住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷 書寫確定該患者是否可以出 院上級醫(yī)師查房，進行 手術(shù)及傷口評估，確 定有無手術(shù)并發(fā)癥 和切口愈合不良情 況，明確是否出院通知患者及其家屬 今天出院完成出院記錄、病案 首頁、出院證明書向患者及其家屬交 待出院后注意事項， 預約復診日期及拆 線日期將出院小結(jié)及出院 證明書交患者或其 家屬護士的工作觀察切口引流情況 及上肢有無