上海疫苗委托配送情況報(bào)告事項(xiàng)辦事

1、上海市疫苗委托配送情況報(bào)告事項(xiàng)辦事指南一、適用范圍 適用于疫苗生產(chǎn)企業(yè)在本市進(jìn)行疫苗委托配送。二、事項(xiàng)名稱上海市疫苗委托配送情況報(bào)告三、辦理依據(jù)1、疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例 （2016 年 4 月 23 日國(guó)務(wù)院修訂頒 布）；2、食品藥品監(jiān)管總局 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于貫徹實(shí)施新修訂疫苗流 通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例的通知 （食藥監(jiān)藥化監(jiān) 201674 號(hào)）；3、關(guān)于進(jìn)一步完善本市疫苗流通和預(yù)防接種管理工作的通知 （滬衛(wèi) 計(jì)疾控 201624 號(hào)）。四、辦理機(jī)構(gòu)上海市食品藥品監(jiān)督管理局受理中心； 受理地址：上海市黃浦區(qū)黃陂北路 55 號(hào) 1 樓； 受理時(shí)間：周一至周四 9：00 11:30 、13:3

2、0 17:00 、周五 9：0011:30 ； 聯(lián)系電話： 23118262、 23118263。五、受理方式書面受理。六、咨詢途徑 受理窗口：上海市黃浦區(qū)黃陂北路 55號(hào) 1 樓； 網(wǎng)上咨詢： ； 電話咨詢： 23118262， 23118263； 來(lái)信來(lái)訪咨詢：上海市黃浦區(qū)大沽路 100 號(hào)。七、投訴渠道 上海市食品藥品監(jiān)督管理局投訴舉報(bào)中心； 地址：上海市徐匯區(qū)柳州路 615 號(hào)四號(hào)樓； 投訴電話： 12331。八、報(bào)告主體疫苗生產(chǎn)企業(yè)九、報(bào)告材料（一）疫苗委托配送情況報(bào)告 企業(yè)報(bào)告疫苗委托配送有關(guān)情況，應(yīng)由委托方填寫上海市疫苗委托 配送情況報(bào)告表并提交以下材料：1、委托單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照 、

3、藥品生產(chǎn)許可證 、藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī) 范認(rèn)證證書的復(fù)印件；2、被委托單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照 ，委托內(nèi)容含疫苗儲(chǔ)存的被委托企業(yè)需提 供藥品經(jīng)營(yíng)許可證 、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書復(fù)印件；3、委托配送合同復(fù)印件；4、對(duì)被委托單位審查情況報(bào)告復(fù)印件；5、被委托單位承諾書復(fù)印件；6、經(jīng)辦人身份證明、法人身份證明及委托辦理授權(quán)書。 注：以上材料一份均需加蓋企業(yè)公章。（二）如疫苗委托配送業(yè)務(wù)情況發(fā)生變更， 應(yīng)另行按本指南第九條 （一） 所列要求重新報(bào)告，并說(shuō)明情況。十、辦理程序1、報(bào)告企業(yè)持本指南第九條所列相關(guān)報(bào)告材料，到本指南第四條所列 辦理窗口，遞交書面報(bào)告材料；2、材料齊全的，當(dāng)場(chǎng)予以收件。窗口辦理人員在上

4、海市疫苗委托配 送情況報(bào)告表上蓋章，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放給申請(qǐng)人；，待企業(yè)補(bǔ)齊材料后3、材料不齊的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)發(fā)放補(bǔ)證材料通知書 再予辦理。十一、辦理期限材料齊全，當(dāng)場(chǎng)辦理。十二、證件 上海市疫苗委托配送情況報(bào)告表 。十三、收費(fèi)事項(xiàng)不收費(fèi)。-6 上海市疫苗委托配送情況報(bào)告事項(xiàng)辦事流程圖企業(yè)遞交材料發(fā)放補(bǔ)正材料通知書遞交材料符合規(guī)定要求向企業(yè)發(fā)放上海市疫苗委托配送情況報(bào)告表上海市疫苗委托配送情況報(bào)告表報(bào)告號(hào)：滬疫報(bào)委 托 企 業(yè) 情 況企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)地址生產(chǎn)范圍藥品生產(chǎn) 許可證編號(hào)發(fā)證 日期年 月曰有效 期至年 月曰GMP證書編號(hào)發(fā)證 日期年 月曰有效期至年 月曰法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)

5、人聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話手機(jī)電子郵箱有無(wú)倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)地址被 委 托 企 業(yè) 情 況企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)地址法定代表人聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話手機(jī)電子郵箱委托內(nèi)容含疫苗儲(chǔ)存的被委托企業(yè)需填以下內(nèi)容藥品經(jīng)營(yíng) 許可證編號(hào)發(fā)證 日期年 月曰有效 期至年 月曰GSP證書編號(hào)發(fā)證 日期年 月曰有效期至年 月曰倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積m2其中冷庫(kù) 面積冷藏運(yùn)輸 m車數(shù)量輛委 托 配 送 情 況委托配送 疫苗品種疫苗通用名商品名規(guī)格注冊(cè)證號(hào)儲(chǔ)存條件委托內(nèi)容僅運(yùn)輸僅儲(chǔ)存儲(chǔ)存+運(yùn)輸委托配送 有效期限有效期自年 月日起至 年 月日止。上述信息和所附材料均真實(shí)、準(zhǔn)確。若提供虛假信息和資料，愿意承擔(dān)相應(yīng) 的法律責(zé)任。委托單位（公章）：法定代表人（簽名）：經(jīng)辦人（簽名）：年 月曰上述信息和所附材料均真實(shí)、準(zhǔn)確。若提供虛假信息和資料，愿意承擔(dān)相 應(yīng)的法律責(zé)任。被委托單位（公章）：法定代表人（簽名）：經(jīng)辦人（簽名）：年 月曰報(bào)告收件憑證報(bào)告收 件 情 況收件單位：收件日期：年月日經(jīng)辦人：（蓋章）備注：1、 委托內(nèi)容含疫苗儲(chǔ)存的被委托企業(yè)應(yīng)通過(guò)GSP認(rèn)證，并具有為其他企業(yè)提供藥品儲(chǔ) 存配送服務(wù)的資質(zhì)