醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

1、病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公 室。主要職責(zé)：1. 負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2. 對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；3. 對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；4. 病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任 副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責(zé) 本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。主要職 責(zé)：1. 確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2. 對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控3. 對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)

2、范 （2010版）及衛(wèi)生 部、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010版）的有關(guān) 要求。（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)20178號）文件的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）及衛(wèi)生部、國家中 醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：運行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1. 新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病 案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。2. 各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講 解病歷書寫

3、規(guī)范和本科室病歷書寫要求。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)。病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前 預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要 求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷 應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案 室。1. 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。（1） 住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010版） 及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010版） 要求書寫病歷。（2） 主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾 正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)

4、真檢查整份病歷質(zhì)量。（3） 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每 份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2 .患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在 24小時內(nèi)填寫 出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、 輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病 歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排 列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送 交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3. 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)

5、現(xiàn) 問題并糾正。4. 科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控 制小組的工作。5. 醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并 按相關(guān)規(guī)定進行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1. 醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工 作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進行統(tǒng)計匯總。2. 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查 中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不 斷改進病案質(zhì)量。3. 病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問 題進行反饋并提出改進意見。（四）護理文書書寫管理

6、辦法1 .嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010版）及衛(wèi)生部、 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）有關(guān)要求。2. 護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3. 護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組， 由其每季度對全院 護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。4. 科室每份出院病歷由值班護士認(rèn)真檢查， 交護士長或質(zhì)控護士 審核合格后方可送交病案室。5. 新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核 2分；（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核 5分；（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效 5分；超過4份末 歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。（三）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相 關(guān)責(zé)任科室獎金200元。（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格 病歷，按上述規(guī)定處理。（七）凡丟失1份病歷者