工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(最新)

1、工傷賠償仲裁申請(qǐng)書申 請(qǐng) 人 ：某某某，男， 出生，身份證號(hào)： , 住。被申請(qǐng)人： 湖北 工業(yè)有限公司，住所地：。仲裁請(qǐng)求：1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 32267 元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 38720 元共計(jì) 87187 元。2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人未簽訂書面合同雙倍工資25300 元。3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 5750 元、年終獎(jiǎng)金 1500 元。事實(shí)及理由：2013年 4月 19日，申請(qǐng)人受聘被申請(qǐng)人公司從事沖壓工作， 雙方未訂書面合同 （直到事發(fā)后被申請(qǐng)人才與我補(bǔ)簽書面勞動(dòng)合 同），月平均工資 2300元。 2014年 7月 4日，

2、申請(qǐng)人在工作時(shí) 間在工作中受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送到 醫(yī)院進(jìn)行治療， 經(jīng)過 26天治療后，申請(qǐng)人出院。 2015年 4月 13日， 市人力 資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定的決定。 后經(jīng) 市勞動(dòng)能力鑒定 委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。 2015 年 4 月 19 日至 4 月 29 日申請(qǐng)人 再次住院取出鋼板。 事故發(fā)生后， 被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人住院醫(yī) 療費(fèi) 15500 元、取鋼板費(fèi)用 5000 元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ) 助金等費(fèi)用。 為維護(hù)自身合法權(quán)益申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商具 體賠償事宜， 被申請(qǐng)人以賠償要求過高、 公司為職工繳納團(tuán)體意 外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖， 申請(qǐng)人至今沒有

3、得到 應(yīng)有的賠償。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇， 請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致市人事勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：2015年 7 月 10 日附件：1、賠償明細(xì)一份；2、2014 年湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)一份；3、湖北省人力資源和社會(huì)保障廳 4、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法第 46 條、第 82 條賠償明細(xì)項(xiàng)目計(jì)算依據(jù)合計(jì)（元）法律依據(jù)一次性傷殘 補(bǔ)助金2300元X 9月20700工傷保險(xiǎn)條例第37條一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金38720 元一12 月X10月32267湖北省人社廳關(guān)于 做好工傷保險(xiǎn)待遇支 付等工作的意見第 4條一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720 元一12 月X1

4、2月38720同上第5條未簽訂書面合同雙倍賠償2300 元X 11 月25300中華人民共和國(guó)勞 動(dòng)合同法第82條經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、年終獎(jiǎng) 金2300元X 2.5個(gè)月+ 1500 元7250中華人民共和國(guó)勞 動(dòng)合同法第46條總計(jì)124237元注：1、2300元為申請(qǐng)人月平均工資；2、38720元為湖北省2014年職工年平均工資;3、1500元為申請(qǐng)人年終獎(jiǎng)金。8湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)（2014年度）湖北省公安廳、湖北省高級(jí)人民法院、湖北省統(tǒng)計(jì)局和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局湖北調(diào)查 總隊(duì)共同發(fā)布2014年度湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)將自2014 年5月1日開始執(zhí)行。序號(hào)賠償項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)（元）1城鎮(zhèn)居民

5、人均可支配收入（年）22906農(nóng)村居民人均純收入（年）88672城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出（年）15750農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出（年）62803在崗職工平均工資（年）38720全農(nóng)、林、牧、漁業(yè)23693社米礦業(yè)36091會(huì)制造業(yè)35750分電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)53693行建筑業(yè)387664業(yè)交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)及郵政業(yè)45470在信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)51791崗批發(fā)和零售業(yè)30599職住宿和餐飲業(yè)26282工金融業(yè)73564人房地產(chǎn)業(yè)39146均租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)34514年科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)與地質(zhì)勘查業(yè)59060平水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)32428均居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)26008

6、工教育41480資衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利業(yè)49217收義藝、體育和娛樂業(yè)40728入公共管理和社會(huì)組織40523湖北省人力資源和社會(huì)保障廳 鄂人社規(guī)20122號(hào)各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：為貫徹實(shí)施中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法和國(guó)務(wù)院新修訂的工 傷保險(xiǎn)條例，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，經(jīng)研究，在湖北省工 傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法修訂前，就工傷保險(xiǎn)待遇支付等工作提出如下意見， 請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、一次性工亡補(bǔ)助金。因工死亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金（亦 稱因工死亡補(bǔ)助金），其標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人 均可支配收入的20倍，從工傷保險(xiǎn)基金支付。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布 數(shù)據(jù)，全國(guó)城鎮(zhèn)居民人

7、均可支配收入 2010年度為19109元、2011年 度為21810元。二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工住院治療工傷（含工傷康復(fù)治療） 期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天 15元，從工傷保險(xiǎn)基金支付。三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、工 傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意， 工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的， 從統(tǒng)籌地區(qū) 至治療所在地區(qū)的交通費(fèi)， 按照火車硬臥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷； 該區(qū)間 未開通鐵路客運(yùn)的， 按照長(zhǎng)途公路客運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷； 特殊情況經(jīng)統(tǒng) 籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)， 可乘坐航空交通工具， 按普通艙標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)實(shí)報(bào)銷。入院前的待床期，可報(bào)銷不超過 3 天（含 3 天）的食宿費(fèi) 用，伙食補(bǔ)助標(biāo)

8、準(zhǔn)為每人每天 15 元，住宿標(biāo)準(zhǔn)最高不超過每天 150 元，憑發(fā)票據(jù)實(shí)報(bào)銷，所需資金從工傷保險(xiǎn)基金支付。住院治療期間 的住宿費(fèi)不得重復(fù)報(bào)銷。四、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。 因工致殘被鑒定為五至六級(jí)傷殘的 職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的， 以及因工致 殘被鑒定為七至十級(jí)傷殘的職工勞動(dòng)合同期滿終止或者本人提出解 除勞動(dòng)合同的， 由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金， 標(biāo)準(zhǔn)為 8至 18個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級(jí) 為 18 個(gè)月、六級(jí)為 16 個(gè)月、七級(jí)為 14 個(gè)月、八為級(jí) 12 個(gè)月、 九級(jí) 為 10 個(gè)月 、十級(jí)為 8 個(gè)月。五、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

9、 因工致殘被鑒定為五至六級(jí)傷殘的 職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的， 以及因工致 殘被鑒定為七至十級(jí)傷殘的職工勞動(dòng)合同期滿終止或者本人提出解 除勞動(dòng)合同的， 由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金， 標(biāo)準(zhǔn)為 8 至 34 個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級(jí)為 34 個(gè)月、六級(jí)為 28 個(gè)月、七級(jí)為 20 個(gè)月、八級(jí)為 16 個(gè)月、 九級(jí)為 12 個(gè)月、十級(jí)為 8 個(gè)月。傷殘職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)距法定退休年齡不足五年的， 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按全額的一定比例支付，其中，四年以上（含 四年）的，按 80%支付；三年以上（含三年）的，按 60%支付；兩年 以上（含

10、兩年）的，按 40%支付；一年以上（含一年）的，按 20% 支付；不足一年的，按 10%支付。六、上述標(biāo)準(zhǔn)自 2011年 1月 1日起執(zhí)行。 2011年 1月 1日至今 已支付的工傷保險(xiǎn)有關(guān)待遇未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的， 差額由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)和（或）用人單位分別予以補(bǔ)齊。湖北省人力資源和社會(huì)保障廳二O二年四月二十日中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法摘要第四十六條 有下列情形之一的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支 付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（一）勞動(dòng)者依照本法第三十八條規(guī)定解除勞動(dòng)合同的（二 ）用人單位依照本法第三十六條規(guī)定向勞動(dòng)者提出解 除勞動(dòng)合同并與勞動(dòng)者協(xié)商一致解除勞動(dòng)合同的 ;（三）用人單位依照本法第四十條規(guī)定解除勞動(dòng)合同的（四 ）用人單位依照本法第四十一條第一款規(guī)定解除勞動(dòng) 合同的 ;（五 ）除用人單位維持或者提高勞動(dòng)合同約定條件續(xù)訂勞 動(dòng)合同，勞動(dòng)者不同意續(xù)訂的情形外，依照本法第四十四條 第一項(xiàng)規(guī)定終止固定期限勞動(dòng)合同的 ;（六 ）依照