執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育小兒腹瀉的診斷與合理用藥

1、小兒腹瀉的診斷與合理用藥 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 小兒腹瀉病例分析 小兒腹瀉概述 治療方案分析 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 小兒腹瀉病例分析小兒腹瀉病例分析 小兒腹瀉概述 治療方案分析 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例一病例一 患兒，女，10個(gè)月，因腹瀉4天，發(fā)熱1天入院。 患兒4天前出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，大便次數(shù)增多， 67次/天，為黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。有時(shí)伴有嘔吐，吐 出為胃內(nèi)容物，吐后仍能進(jìn)食，胃納可，入院當(dāng)天發(fā)熱38.7。病程中 一直服用口服補(bǔ)液鹽溶液補(bǔ)充液體，尿量多。無不潔飲食史。 體檢：T 37，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5

2、Kpa。神清，精 神好，哭聲響亮，哭時(shí)淚多，口唇紅潤，前囟平，頸軟，心肺，全腹 平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，腸鳴音活躍。四肢暖，皮膚彈性好。 實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)，糞輪狀病毒抗原 血Na+135mmol/L，K+ 4.99 mmol/L ，Cl-104 mmol/L，血CO2CP 22mmol/L 糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細(xì)菌生長 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例一病例一 特點(diǎn)： 女嬰，10個(gè)月 癥狀：消化道癥狀，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多，6-7次/ 天，性質(zhì)，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔 吐。發(fā)熱：T38.7。尿量多 體征：T 37，HR120次/分，BP11/7.5K

3、pa，精神好，淚 多，口唇紅潤，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰 性）。腸鳴音活躍。 輔助檢查：糞常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，糞培養(yǎng)陰性。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥5 病例一病例一診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù) 診斷： 嬰兒急性腹瀉（輕型） 依據(jù)： 大便次數(shù)略增多，性質(zhì)改變，腸 鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質(zhì) 紊亂。 病例一病例一治療及觀察治療及觀察 治療方案： 飲食控制 口服補(bǔ)液預(yù)防脫水 給予蒙脫石散劑1g tid 枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒1g bid 對乙酰氨基酚混懸滴劑1.5ml prn 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例一病例一治療及觀察治療及觀察 觀察： 癥狀：大便次數(shù)及性質(zhì) 體征：脫水體

4、征，注意電解質(zhì)變化 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二 患兒，男，6個(gè)月，因“腹瀉3天，精神萎 靡半天”入院，大便為稀水蛋花樣便，每 天十余次，無尿，精神極度萎靡，低熱。 查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰， 口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血 壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩 深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣 花紋。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二 實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞常規(guī)，糞輪狀病毒抗原，血柯薩奇病毒抗原(+) 當(dāng)天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol

5、/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常規(guī)：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N 22%，L78% 糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細(xì)菌生長 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-病史特點(diǎn)：病史特點(diǎn)： 男嬰，6個(gè)月 癥狀： 消化道癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便，每天十余 次，無尿，精神極度萎靡，低熱。 體征： 譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈 搏細(xì)速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹， 無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。 實(shí)驗(yàn)室： 血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒

6、（CO2CP降低），糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù) 診斷： 嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎，伴重 度度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒 依據(jù)： 大便次數(shù)增多，伴重度脫水，及代謝性 酸中毒，血柯薩奇病毒抗原(+) 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-治療方案治療方案 液體療法： 考慮為重度脫水，先擴(kuò)容，然后補(bǔ)充累計(jì) 損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-治療方案治療方案 第一瓶擴(kuò)容：第一瓶擴(kuò)容： 10%10%葡萄糖葡萄糖35ml35ml 0.9%NaCl 100ml0.9%NaCl 100ml 5%N

7、aHCO5%NaHCO3 3 15ml 15ml 0.50.5至至1h1h內(nèi)給予靜脈推內(nèi)給予靜脈推 注或快速滴注注或快速滴注 第二瓶： 10%葡萄糖135ml 0.9%NaCl 150ml 5%NaHCO3 15ml 第二瓶和第三瓶在8至 12h內(nèi)靜脈滴注，輸液 速度為60ml/h 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-治療方案治療方案 第三第三瓶瓶 10%10%葡萄糖葡萄糖100ml100ml 0.9%NaCl 200ml 0.9%NaCl 200ml ivdripivdrip 第四瓶 10%葡萄糖100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10% KCl 3ml i

8、vdrip 注意見尿補(bǔ)鉀 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-治療方案治療方案 第二天，重新進(jìn)行脫水程度、性質(zhì)的判第二天，重新進(jìn)行脫水程度、性質(zhì)的判 定，復(fù)查電解質(zhì)和定，復(fù)查電解質(zhì)和COCO2 2CPCP，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)，再根據(jù)結(jié)果進(jìn) 行補(bǔ)液。行補(bǔ)液。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 小兒腹瀉病例分析 小兒腹瀉概述小兒腹瀉概述 治療方案分析 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 小兒腹瀉的診斷與治療17 小兒腹瀉概述小兒腹瀉概述 年齡：6個(gè)月2歲 ， 1歲者約占50% 季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性秋末、春初 細(xì)菌性夏季 非感染性腹瀉 季節(jié)不明顯 18 小兒腹瀉概述小兒腹瀉概述 2002年發(fā)展中

9、國家5歲以下兒童主要死因 急性呼吸道感染 腹瀉 瘧疾 麻疹 艾滋病 圍產(chǎn)期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004 Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. 小兒腹瀉的診斷與治療19 定義定義 多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加的一 組常見疾病 小嬰兒發(fā)病率高（6月2歲） 正常時(shí)每天排出糞便次數(shù)因年齡和飲食而異, 每天3次或以上松散或水樣便為腹瀉, 糞便次數(shù)增多但 性狀正常不是腹瀉，母乳喂養(yǎng)兒排

10、軟便也不是腹瀉。 小兒腹瀉概述小兒腹瀉概述 小兒腹瀉的診斷與治療20 分類分類 小兒腹瀉概述小兒腹瀉概述 20 按病因分 按病程分 按腹瀉程度分 感染性腹瀉 非感染性腹瀉 急性：2月 輕度腹瀉 重度腹瀉 小兒腹瀉的診斷與治療21 易感因素（內(nèi)因） 感染（外因） 喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng)（10%） 食物過敏及吸收不良 病因病因 22 易感因素（內(nèi)因）易感因素（內(nèi)因） 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 消化道負(fù)擔(dān)重消化道負(fù)擔(dān)重 機(jī)體防御功能差機(jī)體防御功能差 腸道菌群易失調(diào)腸道菌群易失調(diào) 人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng) 23 小兒腹瀉的診斷與治療23 感染（外因）感染（外因） 腸道內(nèi)病毒感染 占80% 輪狀病毒、諾瓦克

11、病毒、?？刹《尽⒖滤_基病毒、 腺病毒等 腸道內(nèi)細(xì)菌感染 大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒 沙門菌、金黃色葡萄球菌 小兒腹瀉的診斷與治療 感染（外因）感染（外因） 腸道內(nèi)真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 腸道內(nèi)寄生蟲感染 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等 腸道外感染 癥狀性腹瀉（上感、肺炎敗血癥等） 腹瀉病原檢出率的月份分布 小兒腹瀉的診斷與治療 喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng)喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng) 喂養(yǎng)質(zhì)和量不當(dāng) 環(huán)境、情緒影響 27 小兒腹瀉的診斷與治療 食物過敏及吸收不良食物過敏及吸收不良 牛奶、豆?jié){過敏 酶的缺乏、脂肪瀉 小兒腹瀉的診斷與治療 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 滲透性腹瀉-腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的腸腔

12、內(nèi)存在大量不能吸收的 具有滲透性的物質(zhì)具有滲透性的物質(zhì) 分泌性腹瀉-腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 滲出性腹瀉-炎癥所致的液體的大量性滲炎癥所致的液體的大量性滲 出出 腸道功能異常性腹瀉-腸道運(yùn)動(dòng)功能異常腸道運(yùn)動(dòng)功能異常 臨床上腹瀉是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生 小兒腹瀉的診斷與治療 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制- -腸毒素作用腸毒素作用 2929 水、鈉、氯 向腸腔轉(zhuǎn)移 腸液分泌 不耐熱 （LT） CAMP 耐熱 （ST） 鳥苷酸 環(huán)化酶 GTP CGMP 小腸液總量增加 腹 瀉 ATP 激活 激活 腺苷酸 環(huán)化酶 小兒腹瀉的診斷與治療 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-細(xì)菌直接侵襲作用細(xì)菌直接侵襲作用 炎性變化

13、明顯： 直接侵襲 小腸小腸 結(jié)腸結(jié)腸 腸壁 粘膜充血、水腫、 滲出、潰瘍、出血 小兒腹瀉的診斷與治療 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-病毒感染病毒感染 回吸收功能 雙糖酶 (乳糖酶) 病毒侵入 雙糖 分解不全 乳糖 滲透性腹瀉 Na轉(zhuǎn)運(yùn) 障礙 水 電解質(zhì) 小兒腹瀉的診斷與治療 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-非感染性腹瀉非感染性腹瀉 飲食不當(dāng) 食物過量 成份不當(dāng) 食物 發(fā)酵腐敗 腸腔內(nèi)滲透壓 消化功能 紊亂 滲透性腹瀉 小兒腹瀉的診斷與治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-急性腹瀉急性腹瀉 脫水脫水 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 低鉀低鉀 低鈣低鎂低鈣低鎂 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 水、電解質(zhì)水、電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 腹瀉腹瀉 嘔

14、吐嘔吐 腹痛腹痛 發(fā)熱發(fā)熱 神萎神萎 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 多臟器損害多臟器損害 全身癥狀全身癥狀 冬秋季多發(fā) 多見6-24個(gè)月嬰幼兒 常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病 吐先于瀉 便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋 花樣便 自限性疾病，病程3-8天 便檢偶有少量白細(xì)胞，病毒抗原檢測陽性 可有全身癥狀 幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn) 輪狀病毒輪狀病毒 腸炎腸炎 36 夏季多發(fā) 嘔吐、腹瀉 大便水樣或蛋花樣，混有粘 液 鏡檢無白細(xì)胞 多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 自限性疾病，病程37天 幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn) 產(chǎn)毒性產(chǎn)毒

15、性 大腸桿菌大腸桿菌 腸炎腸炎 夏季多發(fā) 高熱 粘液膿血便，伴里急后重 大便鏡檢白細(xì)胞，紅細(xì)胞，膿細(xì) 胞 嚴(yán)重者：感染中毒癥狀、休克 侵襲性侵襲性 大腸桿菌大腸桿菌 腸炎腸炎 幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn) 多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡 便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐 渣樣細(xì)塊，偶見血便 便檢：真菌孢子和菌絲 免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗 生素或激素等使用者 幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn) 真菌性真菌性 腸炎腸炎 小兒腹瀉的診斷與治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -遷延性和慢性腹遷延性和慢性腹 瀉瀉 似重型的臨床表現(xiàn) 伴慢性營養(yǎng)紊亂、體重

16、不增、消瘦、蒼白、 貧血及維生素缺乏 易繼發(fā)細(xì)菌感染，消化酶缺乏，菌群失調(diào) 小兒腹瀉的診斷與治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -遷延性和慢性腹遷延性和慢性腹 瀉瀉 尋找病因尤為重要，多伴營養(yǎng)不良尋找病因尤為重要，多伴營養(yǎng)不良 v全身性及系統(tǒng)性疾病：全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、炎癥性腸病，免疫缺陷、腫瘤、 內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV 感染感染 v菌群失調(diào)：菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎 v過敏性腹瀉：過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏食物不耐受，食物過敏 v吸收不良腹瀉?。何詹涣几?/p>

17、瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消 化吸收不良化吸收不良 小兒腹瀉的診斷與治療 診斷診斷 根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的 性狀 判斷 感染性 非感染性 判斷脫水 程度 性質(zhì) 判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂 脫水程度的評(píng)估 輕度輕度中度中度重度重度 失水占體重失水占體重(%)551010 精神狀態(tài)精神狀態(tài)稍差稍差萎靡或煩躁不安萎靡或煩躁不安 極萎靡極萎靡 唇、舌黏膜唇、舌黏膜稍干燥稍干燥 干燥干燥干裂干裂 前囟、眼眶前囟、眼眶稍凹稍凹凹陷凹陷明顯凹陷明顯凹陷 皮膚溫度皮膚溫度正常正常稍涼稍涼涼伴花紋涼伴花紋 皮膚彈性皮膚彈性正常正常稍差稍差極差極差 尿量尿量

18、稍減少稍減少 明顯減少明顯減少極少或無尿極少或無尿 周圍循環(huán)周圍循環(huán)正常正常四肢涼四肢涼血壓低或休克血壓低或休克 43 脫水性質(zhì)的評(píng)估 等滲等滲低滲低滲高滲高滲 發(fā)生率（發(fā)生率（%）40802050212 失水與失鈉比例失水與失鈉比例失水失水=失鈉失鈉失鈉失水失鈉失水失水失鈉失水失鈉 血清鈉血清鈉(mmol/L) 130150130150 皮膚顏色皮膚顏色發(fā)涼、發(fā)灰發(fā)涼、發(fā)灰發(fā)灰、發(fā)花更明顯發(fā)灰、發(fā)花更明顯發(fā)灰可有可無發(fā)灰可有可無 皮膚彈性皮膚彈性不好不好極差極差尚可尚可 皮膚潮濕度皮膚潮濕度干干濕而黏濕而黏極干極干 皮膚溫度皮膚溫度涼涼冰涼冰涼涼或熱涼或熱 精神狀態(tài)精神狀態(tài)萎靡萎靡極萎靡極萎

19、靡煩躁煩躁 口渴感口渴感明顯明顯不明顯不明顯極明顯極明顯 尿量尿量減少減少減少不明顯減少不明顯減少極明顯減少極明顯 小兒腹瀉的診斷與治療 脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)血漿滲透壓（血漿滲透壓（mmol/L）血鈉濃度（血鈉濃度（mmol/L） 等滲性280310130150 低滲性280130 高滲性310150 不同性質(zhì)脫水的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同性質(zhì)脫水的診斷標(biāo)準(zhǔn) 45 脫水性質(zhì)的臨床判斷 小兒腹瀉的診斷與治療 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 輕度酸中毒，HCO3-為1318mmol/L 中度酸中毒，HCO3-為913mmol/L； 重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表現(xiàn)為唇 周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，呼

20、 吸深長等。 小兒腹瀉的診斷與治療 低鉀血癥低鉀血癥 血清鉀3.5mmol/L。 表現(xiàn)：精神萎靡，肌張力減低，腱反射減 弱或消失，腹脹，腸鳴音減少或消失，心 音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)T波低平、 倒置、ST段下移、QT間期延長，U波增 大。 小兒腹瀉的診斷與治療 低鈣、低鎂血癥低鈣、低鎂血癥 血鈣1.85mmol/L，血鎂0.58mmol/L， 二者常同時(shí)存在。 表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)、手足抽搐、 驚厥或口唇痙攣。 小兒腹瀉的診斷與治療 診斷診斷 大便常規(guī)、大便培養(yǎng)加藥敏 對慢性腹瀉病還須評(píng)估消化吸收功能、營 養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。 小兒腹瀉的診斷與治療50 鑒別診斷鑒別診斷 便中無或有少量

21、白細(xì)胞： 1、生理性腹瀉：6個(gè)月 2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾?。?乳糖酶、過敏 小兒腹瀉的診斷與治療51 鑒別診斷鑒別診斷 便中有較多量白細(xì)胞 1、細(xì)菌性痢疾 2、壞死性腸炎： 中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高 熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤 豆湯樣血便 、常伴休克 3、炎癥性腸病等全身性疾病 小兒腹瀉的診斷與治療52 治療治療原則原則 調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān) 控制感染、合理應(yīng)用抗生素 糾正水及電解質(zhì)紊亂 加強(qiáng)護(hù)理，避免繼發(fā)感染 小兒腹瀉的診斷與治療53 治療治療措施措施 飲食療法 液體療法 藥物治療 遷延性和慢性腹瀉的治療 治療治療飲食療法飲食療法 調(diào)整飲食 暫停輔食 注意食物的質(zhì)和量 營養(yǎng)治

22、療 55 小兒腹瀉的診斷與治療 飲食療法飲食療法 調(diào)整飲食 母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)， 小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳， 大于6個(gè)月的患兒可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、 面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。 鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。 避免含粗纖維的蔬菜和水果、高糖食物。 喂水不能代替食物。 腹瀉停止后每天加餐1次，持續(xù)1周。 病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對疑 似病例可暫時(shí)給予改為低(去)乳糖配方奶，時(shí)間12周， 腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。 小兒腹瀉的診斷與治療 飲食療法飲食療法營養(yǎng)治營養(yǎng)治 療療 糖源性腹瀉：去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配

23、 方奶。 過敏性腹瀉：深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐 受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。 要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收 不良綜合征者。 靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營 養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。 小兒腹瀉的診斷與治療57 液體療法液體療法-小兒體液平衡特點(diǎn)小兒體液平衡特點(diǎn) 小兒體液的總量小兒體液的總量 年齡越小，水分的比例越大年齡越小，水分的比例越大 體液的分布體液的分布 年齡越小，細(xì)胞外液的量相對的多年齡越小，細(xì)胞外液的量相對的多 水分需求量水分需求量 小兒水分需求量大，調(diào)節(jié)功能差，易小兒水分需求量大，調(diào)節(jié)功能差，易 發(fā)生水代謝紊亂發(fā)生水代謝

24、紊亂 小兒腹瀉的診斷與治療 液體療法液體療法- -目的目的 58 糾正體內(nèi)已經(jīng)存在糾正體內(nèi)已經(jīng)存在 的水、電解質(zhì)紊亂的水、電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質(zhì)成分酸堿度和電解質(zhì)成分 恢復(fù)正常的恢復(fù)正常的 生理功能生理功能 液體療法處理流程圖液體療法處理流程圖 脫水？脫水？ 腹瀉腹瀉 輕、中度脫水輕、中度脫水 低低 口服口服ORSORS液液 補(bǔ)液補(bǔ)液4 4小時(shí)后再評(píng)估小時(shí)后再評(píng)估 正常正常 重度脫水重度脫水 預(yù)測危險(xiǎn)因素預(yù)測危險(xiǎn)因素 （年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)）（年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)） 高高 繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食 繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食 + +ORSORS液液 預(yù)防

25、脫水預(yù)防脫水 靜脈補(bǔ)液再評(píng)估靜脈補(bǔ)液再評(píng)估 正常正常 60 液體療法-途徑 口服 靜脈 小兒腹瀉的診斷與治療 腹瀉病治療兩項(xiàng)成果腹瀉病治療兩項(xiàng)成果 “低滲”O(jiān)RS(hypoosmolarity ORS)： 鈉濃度降到75 mmoL/L、 葡萄糖濃度降低到75 mmol/L、 總的滲透壓降低至245 mOsm/L 有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液； 補(bǔ)充鋅： 有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預(yù)防未來23個(gè)月內(nèi)的腹 瀉復(fù)發(fā)。 小兒腹瀉的診斷與治療62 氯化鈉：氯化鈉：3.5g3.5g 碳酸氫鈉碳酸氫鈉( (枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉) )：2.5g(2.9g)2.5g(2.9g) 氯化鉀

26、：氯化鉀：1.5g 1.5g 葡萄糖：葡萄糖：20g20g 加水至加水至1000ml1000ml，成為，成為2/32/3張液體張液體 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）兒童可稀釋）兒童可稀釋 原來原來ORSORS配方配方 小兒腹瀉的診斷與治療 新新ORSORS配方和組成配方和組成 配方配方質(zhì)量濃度質(zhì)量濃度 (g/L) 組成組成濃度濃度 (mmol/L) 氯化鈉2.6鈉75 無水葡萄糖13.5氯65 氯化鉀1.5葡萄糖75 檸檬酸鈉2.9鉀20 檸檬酸10 滲透壓245 允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度(包括葡萄糖包括葡萄糖200310 mmnolL、 鈉鈉6090m

27、molL、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀1525 mmolL、 檸檬酸檸檬酸812 mmolL、氯化物、氯化物5080 mmolL。 小兒腹瀉的診斷與治療64 液體療法液體療法-口服補(bǔ)液鹽（口服補(bǔ)液鹽（ORSORS）- 機(jī)制機(jī)制 小腸的小腸的NaNa+ +葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn) Na+葡萄糖 載 體 小腸上皮細(xì)胞 刷狀緣 Na+ 葡萄糖 Na+ 葡萄糖 轉(zhuǎn)運(yùn) 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液 促進(jìn) Na+、水吸收 Na+(鈉泵) 細(xì)胞間隙(Cl- )滲透壓 水分進(jìn)入血液 小兒腹瀉的診斷與治療 無脫水征患者液體療法無脫水征患者液體療法 家庭治療四原則： 給患者口服足夠

28、的液體以預(yù)防脫水： 繼續(xù)喂養(yǎng)，以預(yù)防營養(yǎng)不良： 補(bǔ)鋅。 密切觀察病情。 治療治療-液體療法（預(yù)防脫水）液體療法（預(yù)防脫水） 從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液 體以預(yù)防脫水。 母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂 養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS 或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和乳酸 飲品或清潔飲用水。 建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體 （6月，50ml；6m-2歲，100ml；2-10 歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多 少給多少）直到腹瀉停止。 67 小兒腹瀉的診斷與治療 如出現(xiàn)下列癥狀如出現(xiàn)下列癥狀 腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大； 不能正常飲食； 頻繁嘔吐、無法口服

29、給藥者； 發(fā)熱(38，336個(gè)月幼兒 體溫39)； 明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、 黏膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、 淡漠、嗜睡等； 糞便帶血； 年齡1020 ml (kgh)； ORS液服用量不足； 頻繁、嚴(yán)重嘔吐。如果臨近4 h，患兒仍有 脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4 h后重新評(píng)估 患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?小兒腹瀉的診斷與治療 輕到中度脫水輕到中度脫水 口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量 (m1)=體重(kg)*(5075)。4 h內(nèi)服完； 密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服 用ORS液。 其他治療同家庭治療四原則。 輕度脫水5080ml/kg；

30、中度脫水80100ml/kg。 無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病 情增減。 812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量； 1216小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)。 口服補(bǔ)液鹽（口服補(bǔ)液鹽（ORSORS） 小兒腹瀉的診斷與治療 重度脫水重度脫水 靜脈輸液：一旦患兒可以口服(通常嬰兒 在靜脈補(bǔ)液后34 h，兒童在靜脈補(bǔ)液后 12 h，即給予ORS)。 鼻飼管補(bǔ)液：如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹， 應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120 ml/kg。每12小時(shí)評(píng)估1次患者脫水情況。 總總 液液 量量 累積損失量累積損失量 發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì) 生理需要量

31、生理需要量 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì) 維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì) 治療治療-液體療法（糾正脫水）液體療法（糾正脫水） 糾正酸中毒糾正酸中毒 三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速 先快后慢 先濃后淡 見尿補(bǔ)鉀 隨時(shí)調(diào)整 治療治療-液體療法（糾正脫水）液體療法（糾正脫水） 74 第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下： 注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/41/41/31/3 75 累積 損失量 補(bǔ)充 確定補(bǔ)液量 輕度：50m

32、l/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg 根據(jù)脫水程度、性質(zhì) 決定補(bǔ)液量、成分、速度 補(bǔ)充累積損失量 76 確定補(bǔ)液成分 等滲脫水：2/31/2張 低滲脫水：等張2/3張 高滲脫水：1/31/8張 確定補(bǔ)液速度 原則：先快后慢 重癥：擴(kuò)容：20ml/kg 301h內(nèi) 其余：812h內(nèi)完成 補(bǔ)充累積損失量 累積 損失量 補(bǔ)充 77 繼續(xù) 損失量 補(bǔ)充 確定補(bǔ)液量 確定補(bǔ)液速度 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入 于補(bǔ)完累積損失后 1216h內(nèi)均勻滴入 約為1040ml/kg.d 確定補(bǔ)液成分 補(bǔ)充繼續(xù)損失量 一般按1/21/3張補(bǔ)給 78 生理 需要量 補(bǔ)充 確定補(bǔ)液量 一般按1/

33、5張補(bǔ)給 確定補(bǔ)液速度 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入 與繼續(xù)損失量一起在 1416h內(nèi)均勻滴入 約為6080ml/kg.d （包括口服） 確定補(bǔ)液成分 補(bǔ)充生理需要量 小兒腹瀉的診斷與治療 1:11:1含鈉液（含鈉液（1/2張）張）1 1份份0.9%氯化鈉，氯化鈉，1份份5%或或10%葡萄糖葡萄糖 1:21:2含鈉液（含鈉液（1/3張）張）1份0.9%氯化鈉，2份5%或10%葡萄糖 1:41:4含鈉液（含鈉液（1/5張）張）1份0.9%氯化鈉，4份5%或10%葡萄糖 2:12:1含鈉液（等張）含鈉液（等張）2份0.9%氯化鈉，1份1.4%碳酸氫鈉或1.87%乳酸鈉 2:3:12:3:1含鈉液（含鈉液

34、（1/2張）張）2份0.9%氯化鈉，3份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳 酸氫鈉或1.87%乳酸鈉 4:3:24:3:2含鈉液（含鈉液（2/3張）張）4份0.9%氯化鈉，3份5%或10%葡萄糖,2份1.4%碳酸 氫鈉或1.87%乳酸鈉 2:6:12:6:1含鈉液（含鈉液（1/3張）張）2份0.9%氯化鈉，6份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳 酸氫鈉或1.87%乳酸鈉 第二天以后的補(bǔ)液 1） 補(bǔ)生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴 2） 生理維持量 60 80ml/kg，1/5張 3） 繼續(xù)損失量 丟多少補(bǔ)多少1/21/3張 4） 二者1224小時(shí)內(nèi)均勻靜滴 治療治療-液體療法（糾正脫水）液體療法（

35、糾正脫水） 81 輕癥：無需另行糾正輕癥：無需另行糾正 中、重度：所需堿性溶液中、重度：所需堿性溶液mmol = (40 - 所測所測CO2CP Vol%)/2.2 = (22 - 所測所測CO2CP mmol/L) 0.7 kg =BE 0.3 kg v通常先使用半量通常先使用半量 每提高每提高10 VOL% CO2CP 需補(bǔ)充堿性溶液需補(bǔ)充堿性溶液3mmol/kg： 即：即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg 糾正酸中毒 小兒腹瀉的診斷與治療82 液體療法液體療法-補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 見尿補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀濃度8小時(shí)，補(bǔ)4-6天 小兒腹瀉的診斷與治療83 液體

36、療法液體療法-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 新生兒： 適當(dāng)減少液體和電解質(zhì) 重度營養(yǎng)不良： 適當(dāng)減少液體量 滴速宜慢 濃度以2/31/2張為妥 建議補(bǔ)充10%葡萄糖和或血 漿 小兒腹瀉的診斷與治療 補(bǔ)鋅補(bǔ)鋅 腹瀉患兒(急性、持續(xù)性、或血便)腹瀉開 始后均需補(bǔ)鋅。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后 即予以補(bǔ)鋅治療，共1014 d。 大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅20 mg， 小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10 mg， 元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg，葡萄糖 酸鋅140 mg。 小兒腹瀉的診斷與治療 鈣鎂的補(bǔ)充鈣鎂的補(bǔ)充 對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣 輸液中抽搐可用10葡萄糖酸鈣加葡萄 糖稀釋后靜注，每次

37、12ml/kg，最大量 10ml/次； 靜注，必要時(shí)重復(fù) 鈣劑無效試補(bǔ)鎂，用25硫酸鎂按每次 0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，每 日34次，癥狀緩解后停用。 小兒腹瀉的診斷與治療 合理使用抗菌藥合理使用抗菌藥 藥物可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r的經(jīng)驗(yàn)性選用； 用藥后48 h，病情未見好轉(zhuǎn)，可考慮更換 抗生素；用藥的第3天須進(jìn)行隨訪； 血便、痢疾和霍亂是使用抗菌藥的適應(yīng)證。 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒 性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗 菌藥；黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染， 須應(yīng)用抗菌藥 強(qiáng)調(diào)抗菌藥療程要足夠。 小兒腹瀉的診斷與治療 其他藥物其他藥物 止瀉劑： 細(xì)菌性感染性腹瀉禁用，

38、應(yīng)注意副作用 腸黏膜保護(hù)劑：蒙脫石散 吸附病原體和毒素，維持正常吸收與分泌，增加 屏障功能 微生態(tài)制劑：活菌制劑如雙歧桿菌 恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵襲 小兒腹瀉的診斷與治療 其他藥物其他藥物 吸附劑 ( 例如瓷土、 膠質(zhì)、 活性炭 ) 對治療急性腹瀉無效 , 僅使大便輕微變稠， 不能減少液體和鹽的丟失。 抗動(dòng)力藥例如鴉片酊可能是有害的 對癥支持治療。 遷延性和慢性腹瀉的治療遷延性和慢性腹瀉的治療 v尋找病因，治療相關(guān)疾?。耗c鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全尋找病因，治療相關(guān)疾?。耗c鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全 身性因素身性因素 v營養(yǎng)治療：供給適量的熱卡和蛋白質(zhì)糾正營養(yǎng)不良狀營養(yǎng)治療：供給適量的熱卡和

39、蛋白質(zhì)糾正營養(yǎng)不良狀 態(tài)、維持營養(yǎng)平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉態(tài)、維持營養(yǎng)平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉 v糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿失衡糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿失衡 v慎用抗生素慎用抗生素 v微生態(tài)療法：微生態(tài)療法： 益生菌，益生元，合生元益生菌，益生元，合生元 v補(bǔ)鋅治療補(bǔ)充其他微量元素和維生素補(bǔ)鋅治療補(bǔ)充其他微量元素和維生素 v中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨證論治 小兒腹瀉的診斷與治療 預(yù)防預(yù)防 注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生 習(xí)慣；腹瀉流行時(shí)加強(qiáng)消毒隔離 提倡母乳喂養(yǎng)； 積極防治營養(yǎng)不良； 合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素；避免濫 用抗生素、防止腸道菌群失調(diào) 接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪

40、狀病毒 疫苗。 91 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 小兒腹瀉病例分析 小兒腹瀉概述 治療方案分析治療方案分析 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例一病例一 特點(diǎn)： 女嬰，10個(gè)月 癥狀：消化道癥狀，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多，6-7次/ 天，性質(zhì)，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔 吐。發(fā)熱：T38.7。尿量多 體征：HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇 紅潤，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸 鳴音活躍。 輔助檢查：糞常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，糞培養(yǎng)陰性。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例一病例一診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù) 診斷： 嬰兒急性腹瀉（輕型） 依據(jù)： 大便次數(shù)略增多

41、，性質(zhì)改變，腸 鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質(zhì) 紊亂。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 小兒腹瀉的診斷與治療 病例一病例一治療及觀察治療及觀察 治療計(jì)劃： 一、飲食控制 繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面 條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。 鼓勵(lì)息兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng) 餐次。 避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以 及高糖食物。 病例一病例一治療及觀察治療及觀察 治療計(jì)劃： 二、口服補(bǔ)液預(yù)防脫水 患兒無脫水癥，每次腹瀉后喂ORS 50- 100ml至腹瀉停止。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例一病例一治療及觀察治療及觀察 治療計(jì)劃： 三、藥物治療 考慮患兒為非感染性腹瀉

42、，給予 1.胃腸粘膜保護(hù)劑蒙脫石散劑每次1克，3次/日，沖 服。連用3天。 2.微生態(tài)制劑媽咪愛口服，建議兩者間隔服用 3.給予葡萄糖酸鋅口服液10ml 口服，10-14天 4.對癥治療如對乙酰氨基酚退熱。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二 患兒，男，6個(gè)月，因“腹瀉3天，精神萎靡半天” 入院，大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無尿， 精神極度萎靡，低熱。 查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微 紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓測不到。皮 膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干， 肢端厥冷，大理石樣花紋。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二 實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞常規(guī)，糞輪狀病毒

43、抗原，血柯薩奇病毒抗原(+) 當(dāng)天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常規(guī)：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N 22%，L78% 糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細(xì)菌生長 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-病史特點(diǎn)：病史特點(diǎn)： 男嬰，6個(gè)月 癥狀： 消化道癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便，每天十余 次，無尿，精神極度萎靡，低熱。 體征： 譫妄狀態(tài)，面色青

44、灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈 搏細(xì)速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹， 無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。 實(shí)驗(yàn)室： 血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒 （CO2CP降低），糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù) 診斷： 嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎，伴 重度度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒 依據(jù)： 大便次數(shù)增多，伴重度脫水，及代謝 性酸中毒，血柯薩奇病毒抗原(+) 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-治療及觀察治療及觀察 治療計(jì)劃： 飲食控制， 靜脈補(bǔ)液糾正脫水及酸中毒， 胃腸粘膜保護(hù)劑 對癥治療， 抗病

45、毒治療 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 病例二病例二-治療方案治療方案 液體療法： 考慮為重度脫水，先擴(kuò)容，然后補(bǔ)充累計(jì) 損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量。 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 該患兒補(bǔ)液量的計(jì)算如下： 患兒補(bǔ)液總量：180*7.5=1350ml 其中，擴(kuò)容液體量：20*7.5=150ml 使用 2:1液(0.9%NaCl 100ml，1.4%NaHCO3 50ml)， 即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl 100ml， 5%NaHCO3 15ml， 在0.5至1h內(nèi)給予靜脈推注或快速滴注。 病例二病例二-治療方案治療方案 小兒腹瀉的診斷與合理用藥 小兒腹瀉的診斷與治療 2:3:1液（2/3張）補(bǔ)充累計(jì)損失量： 100*7.5=750ml，實(shí)際應(yīng)用量為：750ml- 150ml=600ml。 在8至12h內(nèi)靜脈滴注，輸液速度為60ml/h。 2:3:1液用量為：10%葡萄糖100ml， 0.9%NaCl 150ml，1.4%NaHCO3 50ml，即 10%葡萄糖135ml，0.9%NaCl 150ml， 5%NaHCO3 15ml；10%葡萄糖100ml， 0.9%NaCl 200ml。 病例二病例二-治療方案治療方案 補(bǔ)充繼續(xù)損失量為：20*7.5=150ml，用 3:2:1液（1/2張），即10%葡萄糖100ml， 0.9%NaCl 50ml，5%NaHC