心律失常業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、心律失常業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)容主持醫(yī)生 白嘎拉 職 稱 醫(yī)師 科 別 急診科 時(shí) 間 2014年 5 月參加人員 邱振軍，賴礎(chǔ)魯，格日樂圖，玉霞，郭慶，志，呼斯楞學(xué)習(xí)容：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速【 病史采集 】1. 常有既往多次發(fā)作病史。2. 突然發(fā)作，突然終止?！?檢 查 】1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！?診 斷 】1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史；2. 根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同， 可出現(xiàn)心悸、 暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；3. 心律快而絕對(duì)規(guī)則；4. 心電圖示：（1）心率 150240 次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則；（2）QRS?波形態(tài)基本同竇性；（3）

2、逆行 P 波。治療原則 】1. 院前急救措施 刺激迷走神經(jīng)：方法 :（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動(dòng)作 （Valsalva 法） ；深呼氣后屏氣，再 用力作吸氣動(dòng)作 （Muller 法） ；（3）頸動(dòng)脈竇按摩：先按摩右側(cè) 510 秒，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按 摩；（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。2. 院急救治療原則（1）抗心律失常藥物：異搏定 2.5 10mg+50%GS40，ml靜脈緩慢注射； （維拉帕米） 普羅帕酮 （心律平）1 2mg/kg 靜注； （具有膜穩(wěn)定和 B 受體阻滯作用， 延長傳導(dǎo)降低心肌興奮性）普萘絡(luò)爾 （心得安

3、 ）0.05 0.2mg/kg 靜注； 胺碘酮： 510mg/kg，緩慢靜注 （20 分鐘）。（2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。 腎上腺素 0.5 1mg稀釋后靜注； 甲氧胺 1020mg稀釋后靜注；（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。（4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán) 重血流動(dòng)力學(xué)障礙者。（5）射頻消融術(shù)。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速【 病史采集 】1. 有無器質(zhì)性心臟病史；2. 有無代紊亂、藥物中毒、 Q-T 間期延長綜合征。 【檢查】1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【診斷】1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；

4、a 波（ 炮音 ） ；2. 心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的3. 心電圖： 連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)； 心室率超過 100/ 分，節(jié)律整齊或輕度不整齊； QRS波群增寬 （ 0.12s） ，有繼發(fā) ST-T改變； 房室分離； 心室奪獲，室性融和波?！?治療原則 】 1院前急救措施：（ 1）吸氧； （ 2）平臥；2院治療原則 :直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 電 復(fù)律，能量 100200J；藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物， （a） 利多卡因 14mg/kg 靜注；（b） 普魯卡因胺 100mg每 5 分鐘一次至 1000mg；? 胺碘酮 51

5、0mg/kg15 30 分鐘靜注完；經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速；射頻消融術(shù)； 預(yù)防再發(fā)：可服用 Ia 類， Ic 類， Ib 類抗心律失常藥。3特殊類型室性心動(dòng)過速治療： 尖端扭轉(zhuǎn)型 （Q-T 間期延長 ） ： 對(duì)因治療； 補(bǔ)充鎂鹽； 除去引起 Q-T間期延長的藥物、誘因； 試用異丙腎上腺素； 臨時(shí)心室起搏抑制室速。4由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常： 用阿托品，異丙腎上腺素； 心室起搏糾正。心房纖顫【 病史采集 】1. 詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。2. 詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛?！緳z查】1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、

6、脈搏；2. 心電圖檢查。 【診斷】1. 心悸、乏力、焦慮；2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；3. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓；4. 心電圖： P波消失； 出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的 f 波，頻率 350600次/ 分； R-R間期絕對(duì)不等。【治療】1. 院前急救措施：吸氧；2. 院治療原則 : 尋找病因，對(duì)因治療； 減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑， Ic 類（心律平 ） ，- 受體阻滯劑； 復(fù)律： 電復(fù)律： 臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為 200J；預(yù)激合并房顫、心室率 快者首選電復(fù)律； 藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮； 射頻消融術(shù)。（ 俊芬 ）、度房室傳導(dǎo)

7、阻滯【 病史采集 】1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；2. 有無 Adams Stokes 綜合征病史。 【檢查】1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律；2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！驹\斷】1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；2. dams-Stokes 綜合片病史；3. 心室率緩慢；4. 心電圖示：（1）二度型房室傳導(dǎo)阻滯： PR間期逐漸延長，直至 P波受阻， QRS波脫漏； RR間期逐漸縮短，直至 P 波受阻； 包含受阻 P 波的 RR間期小于兩個(gè) PP 間期之和（2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯： 有間歇受阻的 P 波和心室脫漏； PR間期恒定，可正常、可延長； 可伴有 QRS波間期延長。（

8、3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：P 波與 QRS波群無關(guān)；心房速率較心室速率快；QRS時(shí)限可正常或延長；心室速率常小于 4060 次 min。【 治療原則 】1. 院前急救措拖：（1）吸氧；（2）平臥。2院急救治療原則：（1）對(duì)因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、受體阻滯劑 等；糾正高血鉀；（2）藥物：異丙腎上腺素： 1mg加入 5葡萄糖 500ml 中靜滴，控制心室 率在 6070次/min ；但過量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫；1）阿托品：口服 0.3mg q4h 或 1mg im q4h；2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；4）安置心臟起搏器

9、：二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、 腦供血不足癥狀者， 或曾有 AdamsStokes 綜合征發(fā)作者， 均需安裝臨時(shí)或 永久心臟起搏器。（ 俊芬 ）控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng)一、警惕抗心律失常藥物的副作用1對(duì)心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；2致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致； 3與其它藥物的相互作用：（1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度；（2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用；（3）異搏定與阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、分泌各個(gè) 系統(tǒng)均有。二、并非對(duì)所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 1.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥 狀性治療；2. 惡性室性心律失常， 必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作， 必要 時(shí)使用非藥物治療。三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治1. 嚴(yán)格掌握用藥指征；2. 對(duì)于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速， 無明顯癥狀一 般無需要采用藥物治療。對(duì)于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療；3. 對(duì)于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用 藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對(duì)于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，Q T 間期延長，室傳導(dǎo)阻滯者