慢性病患者高血壓糖尿病健康管理系統(tǒng)服務(wù)要求規(guī)范

1、實(shí)用文案高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1. 對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2. 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg的居民在去除可 能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查， 非同日 3次血壓高于正常， 可初步診斷為 高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診 的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者， 及時 轉(zhuǎn)診。3. 建議高危人群每半年至少測量 1 次血壓，并接

2、受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況， 如出現(xiàn)收縮壓 180mmHg和（或） 舒張壓 110mmH；g 意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、 心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況 之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。（4）詢問患者疾病情況和

3、生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、 飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（ 1）對血壓控制滿意（收縮壓 140 且舒張壓 90mmH）g、無藥物不良反應(yīng)、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 140 mmHg和（或）舒張壓 90mmH，g或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥 物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新 的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)

4、診情況。文案大全實(shí)用文案（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心 臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測 判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程一）高血壓篩查流程圖轄區(qū)內(nèi) 35歲 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心 （站）就診 時為其測量

5、 血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg 和（或） 舒張壓 90mmHg去除可能 引起血壓 升高的原 因，復(fù)查 非同日 3次 血壓若高于正 常，即收縮 壓 140mmHg 和（或） 舒張壓 90mmHg有必要時建 議轉(zhuǎn)診至上 級醫(yī)院， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn) 診情況若正常，即 收縮壓 140mmHg且舒 張壓 90mmHg若確診高血壓納入高血壓患者 管理告訴居民要保證 每年至少測量 1 次血壓二）高血壓患者隨訪流程圖根據(jù) 評估 結(jié)果 進(jìn)行 分類 干預(yù)血壓控制滿意即收縮壓 140mm且Hg舒張壓 90mmH，g無藥物不良反 應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有 發(fā)癥無加重初次出現(xiàn)血壓控制不滿意即 收縮壓140mm和Hg

6、（或） 舒張壓90mmH下g,同或有 藥物不良反應(yīng)連 續(xù)2次隨訪血壓控制不滿 意連 續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng) 沒有改善有 新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有 并發(fā)癥加重按期隨訪調(diào)整藥 物，2周時 隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動 隨訪轉(zhuǎn)診情 況告訴所有接受隨訪 的高血壓患者出 現(xiàn)哪些異常時 應(yīng)立即就診進(jìn) 行針對性生活 方式指導(dǎo)每 年應(yīng)進(jìn)行1次較 全面健康檢查四、服務(wù)要求文案大全實(shí)用文案（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按 照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視

7、等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 有條件的地區(qū)， 對人員進(jìn)行 規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率 =年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患 者總?cè)藬?shù) 100。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年

8、人口總數(shù)成年人高血壓患 病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全 國近期高血壓患病率指標(biāo)） 。（二）高血壓患者規(guī)范管理率 =按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù) / 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100。（三）管理人群血壓控制率 =最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù) / 已管理的高血壓人 數(shù) 100。六、附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表文案大全實(shí)用文案附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號 - 隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀1無癥狀2

9、頭痛頭暈3 惡心嘔吐4眼花耳鳴5 呼吸困難6 心悸胸悶7 鼻衄出血不止8 四肢發(fā)麻9 下肢水腫/ / / / / / / / / / /其他：其他：其他：其他：體征血壓（ mmH）g體重（ kg）體質(zhì)指數(shù)心率其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動次 / 周 分鐘 / 次次/ 周分鐘/ 次次 / 周分鐘 /次/周分鐘/ 次次 / 周 分鐘 / 次次/ 周分鐘/ 次次次/周分鐘/ 次攝鹽情況（咸 淡）輕/中/ 重 輕/中/ 重輕/中/重 輕/ 中/ 重輕/次中/ 重周 輕分/鐘中/ 重輕/中/ 重 輕 /中/ 重心理調(diào)整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2

10、 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵醫(yī)行為1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差輔助檢查 *服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2 有1 無 2 有 1無 2 有1無 2 有 此次隨訪分類1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 1控制滿意 2 控制不滿意3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 用藥情況藥物名

11、稱 1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱 2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱 3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn) 診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名文案大全實(shí)用文案填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民 健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù) =體重（ kg ） / 身高的平方（ m2），

12、體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情 況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 如果是超重或是肥胖的高血壓患者， 要求每 次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重； 正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。 如 有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“ 0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“ 支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支” 。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” ，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“

13、兩”。白酒 1兩相當(dāng)于葡萄酒 4 兩，黃酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 兩。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次” 。橫線上填寫 目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況： 斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。 根據(jù)患者飲食的攝鹽情況， 按咸淡程度在 列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不

14、服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥 物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿意” 意為血壓控制滿意， 無其他異常、“控制不滿意” 意為血壓控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時并存幾種情況， 填寫最嚴(yán)重的一種情況， 同 時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法

15、、用 量。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并 在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10. 下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。文案大全實(shí)用文案2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 2 型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育， 建議其每年 至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行 4 次面對面隨訪。（1

16、）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收縮壓 180mmHg和/或舒張壓 110mmH；g有 意識或行為改變、 呼氣有爛蘋果樣丙酮味、 心悸、出汗、食欲減退、 惡心、嘔吐、 多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次/分鐘）；體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊 娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一， 或存在不能處理的其他疾病時， 須 在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊

17、急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn) 動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L 收縮壓 180mmHg 和/ 或舒張壓 110mmHg 有意識或行為改變呼氣有爛蘋果樣 丙酮味心悸、出汗 食欲減退、惡心、嘔吐 多飲、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮膚潮紅 持續(xù)性心動過速 體溫超過 39攝氏度視力模糊、眼痛評估上次就診 到此次就診期 間癥狀并存的臨床 癥狀最近一次各 項(xiàng)輔助檢

18、查結(jié) 果測量體重， 計(jì)算BMI，檢 查足背動脈搏 動生活方式， 包括吸煙、飲 酒、體育鍛 煉、飲食控制 等服藥情況根據(jù) 評估 結(jié)果 進(jìn)行 分類 干預(yù)血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L ), 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并按期隨發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加訪重。初次出現(xiàn)血糖控制不滿調(diào)整藥意（空腹血糖物，27.0mmol/L ，下同)周內(nèi)隨或有藥物不良反應(yīng)訪連續(xù)兩次隨訪血糖控建議轉(zhuǎn)制不滿意診，2連續(xù)兩次隨訪藥物不周內(nèi)主良反應(yīng)沒有改善動隨訪有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或轉(zhuǎn)診情原有并發(fā)癥加重況告訴所有患者 出現(xiàn)哪些異 常時應(yīng)立即就 診進(jìn)行針對性 生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行 一次較全面健 康檢查。有上述情況之 一緊急處理后 轉(zhuǎn)

19、診， 2周內(nèi)主 動隨訪轉(zhuǎn)診情 況。四、服務(wù)要求（一）2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未 能按照健康管理要求接受隨訪的患者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖 尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、 提高生活質(zhì)量、 防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知

20、服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)文案大全實(shí)用文案（一）糖尿病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿 病患者總?cè)藬?shù) 100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病 患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或 全國近期 2 型糖尿病患病率指標(biāo)） 。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率 =按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人 數(shù)/ 年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100。（三）管理人群血糖控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) / 已管理的糖尿 病患者人數(shù) 100。六

21、、附件2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表文案大全實(shí)用文案附件2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號 - 隨訪日期隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀1 無癥狀2 多飲3 多食4 多尿5 視力模糊6 感染7 手腳麻木8 下肢浮腫9 體 重 明 顯 下 降/ / / / / / / / / / / 其他其他其他其他體征血壓（ mmH）g體重（ kg ）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1 未觸及 2 觸及 1 未觸及 2 觸及 1 未觸及 2 觸及 1 未觸及 2 觸及 其他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量/ 支/

22、支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運(yùn)動次/ 周分鐘 / 次次/ 周分鐘 / 次次 / 周分鐘 / 次次 / 周分鐘 / 次次/ 周分鐘 / 次次/ 周分鐘 / 次次 / 周分鐘 / 次次 / 周分鐘 / 次主食（克 / 天）/心理調(diào)整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵醫(yī)行為1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查 *糖化血紅蛋白檢查日期：糖化血紅蛋白檢查日期：

23、糖化血紅蛋白檢查日期：糖化血紅蛋白檢查日期：月日月日月日月日服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2 有1無 2 有1無 2 有1 無 2 有 低血糖反應(yīng)1無 2 偶爾 3 頻繁 1 無 2 偶爾 3頻繁 1 無 2 偶爾 3 頻繁 1 無 2 偶爾 3 頻繁 此次隨訪分類1 控制滿意 2 控制不滿意3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥1控制滿意 2 控制不滿意3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 1控制滿意 2 控制不滿意3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 1 控制滿意 2 控制不滿意3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 用藥 情 況藥

24、物名稱 1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱 2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱 3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：轉(zhuǎn) 診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名文案大全實(shí)用文案填表說明1本表為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健 康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù) =體重（ kg ） / 身高的平方（ m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情 況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次隨訪時 測量體重并指導(dǎo)患者控制體重； 正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。 如有其他陽 性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量： 斜線前填寫目前吸煙量， 不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量 “支”， 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支” 。日飲酒量： 斜線前填寫目前