醫(yī)院行政管理考核標準

1、醫(yī)院行政管理考核標準項目分值考核要點檢查方法扣分理由扣分得分一、醫(yī)院管理15分（一）依法執(zhí)業(yè)201、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)1、醫(yī)院應(yīng)當組織全體醫(yī)務(wù)人員1、抽查10-20名醫(yī)、護、技、療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、和規(guī)章，及時依據(jù)國家法規(guī)和規(guī)章；法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不規(guī)定進行執(zhí)業(yè)登記和校2、醫(yī)院應(yīng)及時進行執(zhí)業(yè)登記、合格扣1分；驗。10注冊、變更、校驗等。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科2、查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院室名稱規(guī)范；資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范人員從事診療活動。的各扣5分。不得超范圍開展診療活動。2、建立健全

2、各項規(guī)51、醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)國家有關(guān)規(guī)1、醫(yī)院未制定工作制度和崗早制度和岡位責(zé)任制疋，結(jié)合本院頭際，制疋規(guī)章制度、位職責(zé)，各扣2分，制定的工作崗位職責(zé)；2、醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工 作人員能夠方便獲得上述文件，并 能掌握和認真執(zhí)行。制度和崗位職責(zé)，不符合本院實 際扣1分；2、抽考10名行政、醫(yī)務(wù)、 后勤人員，對制度和岡位職責(zé)的 掌握情況，1人不合格扣1分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制1、醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，守診療規(guī)范、常規(guī)，做5定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行?？?分，不全面，扣2分；到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范2、抽查3個科室，1個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分。（二）組織機構(gòu)和管理201、

3、醫(yī)院實行院長負1、院級領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負其1、院級領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣責(zé)制，積極推進醫(yī)院管3責(zé)；1分；理職業(yè)化進程2、院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理；3、院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政 職務(wù)。2、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書，1能管理部門負責(zé)人應(yīng)定責(zé)人在任期內(nèi)每人每3年至少參加人達不到要求扣1分。期接受醫(yī)院管理專業(yè)知21次上級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理識培訓(xùn)，提高科學(xué)管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策水平。及管理知識等培訓(xùn)。3、建立院、科兩級1、醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)實際制疋并實1、醫(yī)院與科室未實行目標管目標管理責(zé)任制，認真行目標管理責(zé)任制；理責(zé)任制，扣2分；落實獎懲制度。2、醫(yī)院

4、制疋的目標管理責(zé)任制2、醫(yī)院與科室的目標責(zé)任制2應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣1得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)分；濟措施。3、抽查3個科室，醫(yī)院未按責(zé)任制文件要求落實獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實，扣2分。4、制定中長期發(fā)展 規(guī)劃和年度工作計劃并 組織實施。31、醫(yī)院有中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會通過，并 向全院公布；2、醫(yī)院有年度工作計劃；3、按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計 劃要求組織實施。1、無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或 規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、未 向全院公布，各扣1分；2、無年度工作計劃，扣2分；3、未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃 要求實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和 年

5、度計劃執(zhí)行情況進行檢查的，扣2分。5、全面推行院務(wù)公有院務(wù)公開工作制度和公示1、無院務(wù)公開制度和公示欄開工作，病人、職工對欄，按規(guī)定定期進行公開，每年開扣1分，未按規(guī)定定期進行公開院務(wù)公開滿意、職工對展病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)扣2分；醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)3查、職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查，2、未按要求開展兩個滿意度導(dǎo)工作滿意。病人、職工對院務(wù)公開滿意度達到調(diào)查，扣2分；85%以上，職工對醫(yī)院管理組織機3、兩個滿意度未達到要求的構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度達到80%以不得分。上。三、醫(yī)院安全40（一）醫(yī)療服務(wù)安全151、加強醫(yī)療服務(wù)安有醫(yī)療安全管理組織；開展醫(yī)無建立組織扣2分，無實施全管理，堅持“嚴格

6、要療安全服務(wù)監(jiān)督、評價和改進。檢查和改進措施及實例，各扣2求、嚴密組織、嚴謹作4分。風(fēng)”開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作2、開展全員醫(yī)療服有開展醫(yī)療服務(wù)安全教育活抽查3-5人對安全意識和制務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療2動，各類人員掌握醫(yī)療安全服務(wù)制度的知曉程度，1人未掌握扣1服務(wù)安全意識。度。分。3、定期開展醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理組織和相關(guān)職能科室無開展工作扣2分；每年少量和醫(yī)療服務(wù)安全分2定期開展質(zhì)量和安全分析，提供分于4次，每減少1次扣1分；無析，努力減少醫(yī)療安全析報告，每年至少4次。分析報告扣1分，分析報告不全隱患。扣0.5分。4、制定重大醫(yī)療過一年內(nèi)無發(fā)生負完全責(zé)任的一無預(yù)案扣2分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行

7、為和醫(yī)療事故防范級醫(yī)療事故。失行為和醫(yī)療事故隱瞞不報，或預(yù)案，及時報告、分析、有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事未及時處理的每例各1分。對醫(yī)處理重大醫(yī)療過失行為3故防范預(yù)案；發(fā)生重大醫(yī)療過失行療過失及醫(yī)療事故未認真分析、和醫(yī)療事故。為和醫(yī)療事故及時報告（報告率達整改，仍存在醫(yī)療隱患的扣2分。100%）、及時分析處理。一年內(nèi)發(fā)生一起負完全責(zé)任的二級醫(yī)療事故，扣3分。5、有防范非醫(yī)療因按照衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)災(zāi)無制度扣2分；根據(jù)制度實素引起的意外傷害事件害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見地查看措施落實情況，措施未落的措施2要求，有各類防范非醫(yī)療因素引起實扣1分。意外傷害事故的安全管理制度和措施6、有保護醫(yī)務(wù)人員1

8、、醫(yī)務(wù)人員能掌握對艾滋病等實地查看保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)職業(yè)安全的措施2重大傳染病的職業(yè)安全知識及處理安全的設(shè)施、設(shè)備和措施程序；抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)2、有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的 設(shè)施、設(shè)備和措施。安全知識和處理程序的知曉程 度，1人不熟悉扣1分。（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全151、建筑應(yīng)當符合醫(yī)院有總體規(guī)劃，符合設(shè)計規(guī)醫(yī)院無總體規(guī)劃平面圖、現(xiàn)綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)2范，現(xiàn)有建筑有改進方案及措施。有建筑不符合規(guī)范又無改進措施范不得分。2、醫(yī)療器械應(yīng)當按1、大型設(shè)備、重要設(shè)施有安全1、無安全運行制度及運行記照醫(yī)療器械臨床使用運行記錄；錄扣1分。安全管理規(guī)范加強管2、大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏2、無防漏電

9、裝置及安全警示理，設(shè)備、設(shè)備安全運3電裝置，有安全警示標志；標志扣1分。轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、3、供電、供氣、供水管道無泄3、供電、供氣、供水管道發(fā)漏水等現(xiàn)象漏現(xiàn)象；現(xiàn)1處有泄漏各扣1分。4、手術(shù)室、產(chǎn)房、放射科、功4、一處未設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)能檢查科、檢驗科等放置重點設(shè)備施扣1分。的用房應(yīng)設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施。3、消防通道暢通，按照醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防1、未通過消防驗收不得分。無障礙；消防設(shè)備齊全，安全規(guī)范要求做到。2、無預(yù)案扣1分、管理職責(zé)標志醒目，專人管理，1、醫(yī)院建筑通過消防驗收。不明確扣2分。設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有2、建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管3、設(shè)備、標志及預(yù)警系統(tǒng)缺火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并理職

10、責(zé)明確；項或失效扣1分。定期演練。遇緊急狀態(tài)43、消防設(shè)備、標志及預(yù)警系統(tǒng)4、消防通道不暢通扣1分、時應(yīng)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)齊備、有效；通訊聯(lián)絡(luò)不暢通扣1分。的可靠方式和安全暢通4、消防疏散道暢通，應(yīng)急通訊5、每年無培訓(xùn)和演練記錄扣的疏散路線。聯(lián)絡(luò)可靠；1分，抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對消5、醫(yī)務(wù)人員進行消防知識培訓(xùn)防知識及疏散路線的知曉率，1和演練。人不知曉扣2分。4、具有雙路供電系1、醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)。1、無雙路供電系統(tǒng)扣1分。統(tǒng)和自備發(fā)電配送能22、醫(yī)院配備自備電源，其配送2、無配備自備電源或?qū)嵉貦z力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管能力能保證重要科室的用電需要。查自備電源無法啟動扣2分。室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病

11、 房、急診科、血液透析 室、輸血科（血庫）供氧、 供氣、負壓等重點部門 的用電需要。3、自備電源不能滿足重要科 室需要扣1分。5、醫(yī)療廢物及污水1、醫(yī)院建立污水污物處理程1、無污水污物處理制度扣2處理符合有關(guān)規(guī)疋序、檢驗登記制度并有專人管理，分，污水污物處理無專人負責(zé)，4職責(zé)明確；檢驗登記資料不齊全各扣1分。2、污水處理系統(tǒng)通過驗收，污2、污水處理系統(tǒng)未經(jīng)過驗收水處理能力滿足排污量的需要。扣4分，排污能力不能滿足需求扣2分。（三）危險物品及要害部門安全101、建立醫(yī)用放射性41、建立危險品安全管理制度，1、無管理制度扣2分，無專物質(zhì)、劇毒試劑等危險有專人管理，職責(zé)明確。人管理扣1分；職責(zé)不明確

12、，扣1物品的安全管理制度并 認真落實。2、危險品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符。分。2、倉庫無防盜設(shè)施扣1分， 庫內(nèi)物資資料不全、帳物不符扣1 分。2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案2制定放射事故等意外事件的預(yù)案無預(yù)案扣2分3、加強對放射科、 檢驗科、醫(yī)用氧艙、同 位素室、氧氣供應(yīng)室、 危險品倉庫、配電室、 壓力容器及電梯等重要 部門的安全管理。4重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。1、發(fā)現(xiàn)1處無安全管理制度扣1分；2、發(fā)現(xiàn)1處無安全檢查記錄 或記錄不全扣1分。3、發(fā)現(xiàn)1處無安全警示標志 扣1分。四、醫(yī)院服務(wù)50（一）維護患者合法權(quán)益

13、151、能夠提供多層次 的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足 患者不同層次的需求3提供多層次的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)保 證基本醫(yī)療的需求，并明確服務(wù)質(zhì) 量和收費標準。1、沒有提供多層次的特需服 務(wù)項目，扣2分。2、特需醫(yī)療服務(wù)無明確質(zhì)量標準和收費標準，各扣1分。2、尊重和維護患者61、建立尊重和維護患者權(quán)益的1、無相關(guān)制度與措施，各扣的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、相關(guān)制度和具體措施。2分；選擇權(quán)等權(quán)利。按照法2、落實知情同意制度，明確并2、抽查10名醫(yī)務(wù)人員對尊律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)執(zhí)行書面知情同意的項目。重和維護患者合法權(quán)益的知曉程規(guī)定，進行臨床試驗、3、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療度，1人未掌握扣1分；藥品試驗、醫(yī)療器械試器械試

14、驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及3、抽查20份手術(shù)或特殊診驗、手術(shù)、麻醉、輸血特殊檢查、特殊治療履行患者告知療病歷，發(fā)現(xiàn)1例未發(fā)笑行知情以及特殊檢查、特殊治率 100%。同意手術(shù)扣1分。臨床試驗、藥療等，應(yīng)當獲得患者的4、醫(yī)患溝通時根據(jù)不同的對象品試驗、醫(yī)療器械試驗未發(fā)笑行書面知情同意。進行醫(yī)采取適宜的形式和語言；醫(yī)療服務(wù)知情同意手續(xù)，1例扣1分；患溝通時，應(yīng)當使用患中保護患者隱私。4、實時抽查10名準備手術(shù)者及其家屬易于接受的5、對于非醫(yī)保用藥和檢查，咼或特殊診療的病人，了解其對手方式和理解的語言。在額費用或耗材，應(yīng)實行事先告知同術(shù)或診療風(fēng)險等情況的了解途徑醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當意制度。和理解程度，溝

15、通方式不恰當，1保護患者的隱私。例扣1分。5、發(fā)現(xiàn)1例未履行知情同意手續(xù)扣1分。3、適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)31、定期向社會公布有關(guān)醫(yī)療服1、未向社會公布醫(yī)療服務(wù)信療服務(wù)信息，如單病種務(wù)信息，信息真實可靠。息或信息不真實，扣2分。平均住院日、單病種費2、醫(yī)院定期向各科室公布醫(yī)療2、未向各科室提供相關(guān)醫(yī)療用等服務(wù)信息分析報告。服務(wù)信息分析報告，扣1分。4、建立并落實醫(yī)患31、醫(yī)院采取多種形式（如座談1、未貫徹實施醫(yī)院投訴管溝通制度，實行“首訴會、冋卷調(diào)查、來訪或投訴接待等）理辦法扣3分，制度不落實扣1責(zé)任制”，認真執(zhí)行醫(yī)落實醫(yī)患溝通制度。分；院投訴管理辦法2、有處理投訴的制度、程序，2、無專人處理、職責(zé)不

16、明確專人負責(zé)投訴處理，職責(zé)明確，處扣2分，處理不及時、首次反饋理及時，資料完整。3、以醒目的標識告知投訴地點、電話：超過1周，資料不完整各扣1分；3、未公布投訴地點、電話，1項扣1分。（二）服務(wù)行為和醫(yī)20德醫(yī)風(fēng)1、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建51、制定開展文明服務(wù)的相關(guān)制無相關(guān)制度措施和獎懲規(guī)定設(shè)，貫徹落實法律、法度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲規(guī)定。各扣2分;制度和措施不落實扣1規(guī)、規(guī)早等有關(guān)規(guī)疋。2、米取具體有效措施，確保制分。尊重、關(guān)愛患者，為患度的落實。者提供主動、熱情、周至V、文明的服務(wù)2、嚴禁索要、收受51、建立防控收愛紅包、回扣和1、無相關(guān)制度和登記資料，紅包和各種回扣和謀取謀取其他不正當利益的長效機制，各

17、扣2分；其他不正當利益并組織實施。2、檢查中發(fā)現(xiàn)1人有違規(guī)行2、及時處理違紀違規(guī)行為并進為的不得分。行通報教育。3、發(fā)現(xiàn)違規(guī)者沒有及時按規(guī) 定處理并進行通報教育的，扣2分。3、會診醫(yī)師按規(guī)定10病人綜合滿意度85%1、查看醫(yī)院會診制度，抽查及時到位，嚴禁推諉、1、院內(nèi)普通會診W 2個工作日，3-5個科室了解會診制度執(zhí)行情拒診患者，病人對醫(yī)院院內(nèi)急會診到位時間w 10分鐘。況，實地模擬急會診，檢查會診服務(wù)滿意2、醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴格遵守首醫(yī)師到位時間，1例超時扣2分，診負責(zé)制，門急診與住院部、科室沒有帶必需診療設(shè)備的扣1分。與科室、醫(yī)院與醫(yī)院之間無推諉、2、實時抽查10名急診病人拒診患者現(xiàn)象。并向

18、急救中心了解醫(yī)院實施首診負責(zé)制情況，發(fā)現(xiàn)推諉、拒診病人不得分。（三）服務(wù)環(huán)境和服15務(wù)流程1、門診應(yīng)當提供就21、門診大廳應(yīng)設(shè)立導(dǎo)診、咨詢1、無導(dǎo)診、咨詢臺扣1分；診咨詢、導(dǎo)診以及其他服務(wù)臺；2、輪椅、推車未達標每減少便民服務(wù)2、門（急）診提供輪椅（1部1部扣0.5分。/500人次）推車（1部/1000人次）;3、無提供飲水、電話等便民3、門（急）診提供飲水、電話等措施扣0.5分。便民措施。2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施21、環(huán)境、設(shè)施清潔、舒適、溫1、實地檢查環(huán)境和設(shè)施，有清潔、舒適、溫馨，服馨，地面無痰跡、無污物，座椅干缺陷各扣0.5分；務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒凈，廁所保持整潔，無臭，有患者2、實地檢查各種服務(wù)標識，目洗手設(shè)施；有缺陷扣0.5分；2、服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、3、實地檢查門（急）診一醫(yī)技、協(xié)調(diào)；門（急）診一住院處的路標，有缺陷3、各項路標準確、連貫、醒目?？?分。3、入院與出院、診31、有入院與出院、診斷與治療、實時實地檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷扣1斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院程序的告知服務(wù)；分。等連續(xù)性服務(wù)流程合2、各項服務(wù)流程合理、便捷，理、便捷環(huán)節(jié)之間無縫鏈接。3、重危和行動困難病人實施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時