醫(yī)療保險學知識點整合

1、一、槪論1、醫(yī)療保險：是通過國家立法，強制性由國家、單位、個人集資建立醫(yī)療保險基金，當個人因 病接受必需的醫(yī)療服務時,由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險。2、社會保險:是根據(jù)國家法律規(guī)左,由勞動者所在單位、社區(qū)或政府多方共同籌資，在勞動者 及其親屬或遺屬遭遇工傷、疾病、生育、年老、死亡和失業(yè)等風險時，給予物質幫助，以保 障其基本生活需要的一種社會保障制度,是社會保障體系的核心和最基本的內容。3、醫(yī)療保險的基本屬性、基本特征、基本原則、社會作用：基本屬性:公益性、福利性、經(jīng)濟型、強制性、保障性、共濟互助性、儲蓄性 基本特征：醫(yī)療保險對象的普遍性;醫(yī)療保險涉及面的廣泛性和復雜性；

2、醫(yī)療保險賠付的短 期性和經(jīng)常性：醫(yī)療保險補償形式的特姝性;醫(yī)療保險費測算和控制的復雜性。基本原則：社會化原則：強制性原則：全員參保原則：保障性原則；費用分擔原則：公平與 效率原則;屬地管理原則社會作用：有助于保障居民健康：有助于提髙勞動生產(chǎn)率;有助于維護社會穩(wěn)定：有助于促 進社會文明與進步；有助于體現(xiàn)社會公平性;有助于增強費用意識和規(guī)范供需雙方行為二、醫(yī)療保險系統(tǒng)4、現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)是如何構成的？政府、被保險人、醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務提供者5、醫(yī)療保險組織機構在醫(yī)療保險系統(tǒng)中的地位如何，發(fā)揮著怎樣的職能？（1）處于主導地位，主要體現(xiàn)在：醫(yī)療保險機構是醫(yī)療保險資金的控制者醫(yī)療保險機 構是醫(yī)療保險

3、活動的監(jiān)督和管理者（2）職能:參與制泄有關醫(yī)療保險的法規(guī)、政策和汁劃 籌集醫(yī)療保險資金保證醫(yī)療服務的提供支付被保險人的醫(yī)療費用對醫(yī)療服務提供 者和被保險人進行監(jiān)督和控制對醫(yī)療保險基金的管理6、醫(yī)療被保險方的概念及其消費特點。（1）概念：在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，被保險人就是參保人，也可以稱為投保人，他們同時是醫(yī)療 保險制度的受益人。（2）消費特點:服務地點受到限制服務范國、服務標準有明確規(guī)泄 第三方付費需要醫(yī)療保險政策的引導7、醫(yī)療服務提供方的性質與特點。（1）性質：既具有公益性，又具有商品性（2）特點：醫(yī)療保險機構與醫(yī)院之間的費用結算 方式對醫(yī)院有較大影響醫(yī)院受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險管理部門的雙重

4、監(jiān)管，經(jīng)營難度 加大醫(yī)院需要及時把握醫(yī)療服務的需求泄點醫(yī)療機構的服務對象較寬8、政府在醫(yī)療保險中的職責和作用是什么？（1）加快醫(yī)療保險立法（2）對醫(yī)療保險制度承擔經(jīng)濟責任:醫(yī)療保險改革之初需要財政投 入啟動資金即使醫(yī)療保險制度改革完成,政府仍對職工基本醫(yī)療保險負有經(jīng)濟責任 國家仍然要對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展承擔責任（3）加強對醫(yī)療保險的宏觀管理：設計、規(guī)范醫(yī)療 保險市場 促進和協(xié)調醫(yī)療保險市場的發(fā)展監(jiān)控醫(yī)療保險市場的運轉參與和彌補 醫(yī)療保險市場的不足（4 ）做好醫(yī)療保險制度改革的相關配套改革：實施醫(yī)藥分離經(jīng)營 對醫(yī)療服務機構進行合理補償改革醫(yī)院現(xiàn)行的經(jīng)營模式推進醫(yī)療機構的人事制度和分 配制度改革推動區(qū)

5、域衛(wèi)生規(guī)劃，介理配宜衛(wèi)生資源，提髙衛(wèi)生資源的利用率（5）提高醫(yī)療保 險的公平性三、醫(yī)療保險管理與管理體制9、醫(yī)療保險范圍及基本醫(yī)療的含義。廣義醫(yī)療保險范國包括醫(yī)療保險的承保對象、醫(yī)療費用的負擔比例及承保的衛(wèi)生服務項目。 狹義醫(yī)療保險范用主要指醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式 與限制等?；踞t(yī)療左義為:由社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，以及經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心審核 轉診到髙級別醫(yī)療機構的醫(yī)療服務。10、如何確定醫(yī)療保險的范圍？（1）明確醫(yī)療保險目的（2）了解當?shù)鼐用竦幕厩闆r:社會經(jīng)濟人口的特征醫(yī)療保險需 要狀況:疾病風險發(fā)生概率、衛(wèi)生服務利用情況、疾病風險造成的經(jīng)濟

6、損失（3）了解衛(wèi)生服 務供給狀況（4）了解英他醫(yī)療保險制度的提供情況（5）確左醫(yī)療保險范圍11、基本醫(yī)療界定的原則有哪些：（1）保障社會再生產(chǎn)，促進國民經(jīng)濟發(fā)展（2）穩(wěn)定社會 秩序，維護社會安泄團結（3）保證社會醫(yī)療保險基金的正常運營（4）醫(yī)療措施與健康問題 相結合12、醫(yī)療保險管理的內容：包括醫(yī)療保險的行政管理、服務管理（包括對定點醫(yī)療機構的管 理、對立點零售藥店的管理、對基本醫(yī)療保險用藥目錄的管理、推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務的展 開）、基金管理和財政管理1 3、健康管理的概念及特點是什么？（1）健康管理是指采用一、二、三級預防并舉的措施，對個人及人群的健康危險因素進行 全而管理的過程。（2）健康

7、管理是基于個人健康檔案基礎上的個體化健康事務管理服務，它 建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學和信息化管理技術模式上，從社會、心理、生物的角度來對每個人進行 全而的健康保障服務。它幫助、指導人們成功有效地把握與維護自身的健康。14、健康管理的費用控制手段有哪些？對醫(yī)療服務提供者管理，醫(yī)療管理機制，對初級保健醫(yī)生管理，信息系統(tǒng)服務，除外服務15、健康管理在醫(yī)療保險中有何作用？（1）健康管理由三部分組成:收集健康信息，進行健康監(jiān)測、健康危險因素評價、健康危險 因素干預管理與健康促進（2）健康信息收集、監(jiān)測與危險因素評價有助于對客戶的健康狀況 及其發(fā)生疾病的危險性進行較為充分的了解與掌握，有利于我們實現(xiàn)保前和保中的風

8、險控 制。健康危險因素干預管理與健康促進，有助于從源頭上控制疾病發(fā)生率不斷增長的風險，這 勢必將大幅度減少醫(yī)療費用的支出。因此,這是實現(xiàn)保中與岀險后的風險控制的有效措施。16、國外主要有哪幾種醫(yī)療保險管理的模式?我國應作何種選擇？（1）模式：政府調控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式社會保障部門主管模 式衛(wèi)生部門主管模式（2）我國的選擇:勞動保障部負責對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工 作的指導和檢查,及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題：財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關部門 積極參與，密切配合，共同努力，以確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行。五、醫(yī)療保險基金籌集17、保險基金、醫(yī)療保險基

9、金的概念和特性。（1）保險基金：是以法定或合同的方式，按損失分攤原則，由作為被保險人的經(jīng)濟單位、機關 團體或個人繳納的保險費匯集而成的，保險人組織和管理的，用于補償被保險人受到經(jīng)濟損 失的貨幣形態(tài)的后備基金。（2）醫(yī)療保險基金:醫(yī)療保險基金可以分為商業(yè)醫(yī)療保險基金和社會醫(yī)療保險基金。商業(yè) 醫(yī)療保險基金是保險人用來補償被保險人疾病風險的醫(yī)療保險基金。社會醫(yī)療保險基金是 指國家為保障參保人在患病期間的基本醫(yī)療,由社會保險經(jīng)辦機構或稅務部門按照國家的有 關規(guī)左，在特定的統(tǒng)籌地區(qū)內,按一泄的比例向勞動者所在單位及勞動者本人征繳的保險費以 及政府財政撥款的形式集中起來的，有專門機構管理的?？顚Ｓ玫呢攧召Y

10、源。（3）醫(yī)療保險基金特性:保險基金的籌集具有強制性和廣泛性、共濟互助性，醫(yī)療保險基金 的給付具有社會化的特點、公益福利性、醫(yī)療保險基金運行的自我平衡1 8、醫(yī)療保險基金的籌集原則和標準是什么？原則:法制化、多方負擔、基本保障、統(tǒng)一費率、相對穩(wěn)定、現(xiàn)收現(xiàn)付制標準：1用人單位的籌資標準：2.參保個人的籌資標準:目前國內統(tǒng)一把它立為職工本人工資 總額的2%19、試述醫(yī)療保險的各種籌資模式及其優(yōu)缺點模式：現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累、部分積累20、醫(yī)療保險基金籌集過程中存在哪些問題?如何完善我國醫(yī)療保險基金籌集模式？（1）問題：企業(yè)深化改革給基本醫(yī)療保險籌資帶來了嚴重挑戰(zhàn)選擇性參保參保單位 不如實申報工資總

11、額，減少醫(yī)療保險費的繳納金額人口老齡化對醫(yī)療保險籌資的沖擊保 費不能及時到位，有的甚至收不回來，造成死帳、呆賬經(jīng)濟發(fā)展的波動性也是醫(yī)療保險籌資 面臨的一大問題（2）如何完善：加大醫(yī)療保險改革的宣傳、加強醫(yī)療保險籌資的法制建設、嚴格把好參保 單位的參保審核關、強化醫(yī)療保險基金征集的催款工作、加強內部管理六、醫(yī)療保險基金管理21、基本醫(yī)疔保險基金管理的原則和模式是什么？原則：1醫(yī)療保險基金要與其它社會保險基金統(tǒng)一管理、分賬核算。2.醫(yī)療保險基金管理要 與行政管理分開。3.基本醫(yī)療保險基金應按時、足額籌集。4嚴格界左社會統(tǒng)籌和個人賬戶 基金的支付范用和責任。5.基本醫(yī)療保險基金要納入財政專戶，實行收

12、支兩條線管理。6. 建立健全基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。模式：（1）政府直接管理政府主管醫(yī)療保險的職能部門直接管理醫(yī)療保險基金。（2）政府 與社會公共組織共同管理政府委托專門的機構對醫(yī)療保險基金進行管理。22、基本醫(yī)療保險基金核算的一般要求有哪些？會計科目分為哪幾類？（1）一般要求:基本醫(yī)療保險的會計核算采用收付實現(xiàn)制、會計記賬采用借貸記賬法（2）會計科目分為：資產(chǎn)類、負債類、基金類、收入類、支出類23、醫(yī)療保險基金分配使用的原則和方法是什么？（1）原則:職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部計入個人賬戶：用人單位繳納的基本醫(yī)療保 險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。（2）使

13、用方法：按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分支付范囤（個人賬戶用于支付小額醫(yī)療費用， 統(tǒng)籌基金用于支付大額醫(yī)療費用）;按病種劃分支付范用;按門診和住院劃分支付范羽（個人賬 戶用于支付門診費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院費用）24、怎樣才能保持醫(yī)療保險基金的平衡？（1）基金結余為負數(shù)時的平衡：動用歷年滾存結余中的存款;當動用歷年存款不足以彌補 時，可以轉讓或提前變現(xiàn)用基金購買的國債：轉讓或兌現(xiàn)國家債券仍不能彌補時，由財政部 門根據(jù)各地的實際情況,采取銀行貼息貸款、上級財政補助、同級財政補貼等方法給予支持; 在財政給予支持的同時，經(jīng)辦機構應根據(jù)需要按規(guī)定的程序報批后，適當調整基金繳費比例（2）基金結余為正數(shù)時的平衡

14、：結余基金除留足根據(jù)財政和勞動保障部門商龍的、最高不 超過國家預留的支付費用外，全部用來購買國家發(fā)行特種宦向債券或苴他種類國家債券，不 能挪作他用和搞英他投資；基金連續(xù)結余過多，應首先考慮擴大覆蓋而，發(fā)揮共濟功能。2 5、應從哪些方面對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督。（1）內部監(jiān)督:社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)決左和財務制度建立健全內部管理制度，泄 期或不泄期對基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用等情況進行監(jiān)督檢查。（2）外部監(jiān)督:行政監(jiān)督（包括勞動保障部門和財務部門對職工基本醫(yī)療保險基金預算、決 算等進行審核，對基金的收支情況進行監(jiān)督等）、審計監(jiān)督（是由專門從事審計業(yè)務的部門對醫(yī) 療保險基金的財務收支、運用效益和違反

15、財經(jīng)法紀的行為所進行的經(jīng)濟監(jiān)督）、社會監(jiān)督（直 接利害關系者或其群眾組織借助輿論的作用及英影響，對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督）七、醫(yī)療保險費用及控制26、醫(yī)療保險費用的概念、特點是什么？影響因素有哪些？（1）醫(yī)療保險費用是指投保人群按規(guī)立在患病時獲得的醫(yī)療補償費用的總和。（2）特點：客觀自然性、不可預知性、消費的被動性、需求的無限性、支付的風險性（3）疾病因素：政府干預因素;文化教育因素;人口、系統(tǒng)因素：經(jīng)濟和時間因素27、醫(yī)療保險費用控制的必要性和基本原則是什么？（1）必要性：第一，建立醫(yī)療保險費用控制機制是醫(yī)療保險制度本身確立的需要，也是確 保長效發(fā)展的需要;第二，是確保醫(yī)療保險基金收支平衡的重

16、要措施;第三，是處理好醫(yī)、患、 保三方關系，維護參保人員權益的重要保證;第四，是積極推動“三改同步”、真正建立獨立于 企事業(yè)單位之外的社會醫(yī)療保險制度所必需的。（2）基本原則：宏觀調控與微觀控制相結合;長期控制與重點控制兼容；供方控制與需方控 制并舉;自覺控制為主，強制控制為輔：控制中求發(fā)展2 8、醫(yī)療保險費用的控制方式。（1）對醫(yī)療服務需方的費用控制途徑：費用分擔:扣除法（起付線）、共付法（參保人和保 險公司共同付費）、限額法（封頂線）、扣除法與共付法相結合縮小醫(yī)療保險范國與報銷比 例經(jīng)濟激勵措施:不報銷返回或未就醫(yī)節(jié)約獎勵、對超費用者要適當征收附加稅、加強費 用意識教冇、加強健康管理（2）

17、對醫(yī)療服務供方的費用控制途徑：對供給量的限制：資金預算限制、實行醫(yī)療經(jīng)費 預算包干、限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量，轉換醫(yī)院功能、限制醫(yī)院貴重儀器設備的配宜與使用 衛(wèi)生人力資源的限制：醫(yī)生人數(shù)的限制、醫(yī)生與其他醫(yī)務人員結構的調整、對社會辦醫(yī)的 控制、鼓勵醫(yī)務人員流向基層增加非住院保健項目加強對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督與管理 采用合理的費用償付方式（3）醫(yī)療保險機構費用控制途徑:制左并完善相應規(guī)章制度,統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險費用 控制事務完善費用登記與繳費工作深入研究各種支付方式，完善醫(yī)療保險費用結算辦法 健全醫(yī)療保險費用支岀監(jiān)測體系，為支付標準的確泄與調整奠左基礎完善“三個目錄”, 加強醫(yī)療服務項目標準化管理進

18、一步整合完善醫(yī)療服務政策體系（4）政府在醫(yī)療保險費用控制中的作用:完善社區(qū)衛(wèi)生服務、加強藥品管理、在醫(yī)院之間 引入競爭機制八、醫(yī)療保險費用償付29、如何理解醫(yī)療保險費用償付方式在醫(yī)療保險制度中的重要地位？（1）醫(yī)療保險費用償付能維持醫(yī)療保險基金收支平衡（2）調節(jié)醫(yī)療服務供需雙方行為:對參 保人醫(yī)療需求行為的引導及調節(jié)作用；對醫(yī)療服務提供者醫(yī)療行為的規(guī)范和調巧作用（3）調 控衛(wèi)生資源的配置與利用（4）體現(xiàn)醫(yī)療保險的制度取向30、醫(yī)療保險有哪些償付方式?各有什么特點？（1）集中統(tǒng)一償付方式:是指一個國家或地區(qū)，醫(yī)療保險資金通過統(tǒng)一的醫(yī)療保險計劃流向 醫(yī)療服務提供者，即醫(yī)療保險基金集中于單個付款人，

19、由該付款人以分配預算資金的辦法，將 醫(yī)療費用統(tǒng)一償付給醫(yī)療服務提供者。該方式特點:汁劃性較強，政府掌握配宜醫(yī)療保險基金的主動權，可以較好控制整個國家的衛(wèi) 生費用支岀，管理成本較低。（2比較集中的準統(tǒng)一償付方式:是指醫(yī)療保險基金通過多渠道籌集，最終集中到一立的醫(yī) 療保險機構，由它們根據(jù)統(tǒng)一的償付標準，按照與醫(yī)療服務提供者組織協(xié)商確定的償付辦法 集中償付。該方式特點：通過統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險機構控制醫(yī)療保險資金的主渠道，決左醫(yī)療服務系統(tǒng) 的規(guī)模，并可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調整衛(wèi)生資源的投入方向，能夠保持衛(wèi)生費用占國民生產(chǎn)總 值的適當比例：同時，由于醫(yī)療服務的價格由醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務提供者組織協(xié)商確左,

20、 同醫(yī)療服務提供者組織自行立價相比，更利于醫(yī)療費用的控制，醫(yī)療保險管理成本也比較低。（3）分散獨立的償付方式：是指在公、私醫(yī)療保險并存，或以私人健康保險為主的多元醫(yī) 療保險體制下，多個償付人以不同的方式和標準償付醫(yī)療保險費用。該方式的特點：參保人有較多的選擇性，可滿足不同層次的醫(yī)療保險需求。但由于醫(yī)療費用 償付渠逍多,控制點分散，難以有效控制醫(yī)療費用的過快增長。同時，由于各類醫(yī)療保險機 構各自為政，競爭激烈，需要耗費大疑行政管理費用。31、被保險人分擔醫(yī)療保險費用的方式有哪些？作用是什么？（1）起付線:由保險機構規(guī)左醫(yī)療保險費用償付的最低標準，低于起付線以下的醫(yī)療費用全 部由病人自負或由病人與

21、其單位分擔，超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構償付該方式的作用:一是起付線以下的醫(yī)療費用由病人自負或由病人與其用人單位分擔，增強了 被保險人的費用意識，有利于減少浪費;二是將大量的小額醫(yī)療費用剔除在醫(yī)療保險償付范I羽 之外，減少了保險結算工作量，有利于降低管理成本;三是小額費用由被保險人自負，有利于 保障高額費用的疾病風險，即保大病。（2）按比例分擔：保險機構和被保險人按一泄比例共同償付醫(yī)療費用,這一比例又稱共同負 擔率。該方式的作用:一是簡單直觀，易于操作，被保險人可根據(jù)自己的償付能力適當選擇醫(yī)療服務, 有利于調節(jié)醫(yī)療消費，控制醫(yī)療費用；二是由于價格需求彈性的作用，被保險人往往選擇價格 相對

22、較低的服務，有利于降低衛(wèi)生服務的價格。（3）封頂線:該方法先規(guī)泄一個費用封頂線，醫(yī)療保險機構只償付低于封頂線以下的費用，超 出封頂線以上的費用由被保險人或由被保險人與其單位共同分擔。該方式的作用:一是社會經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力比較低的情況下,醫(yī)療保險只能首先保 障享受人群廣、費用比較低，各方都可以承受的基本醫(yī)療。因而本著保障基本醫(yī)療,提髙享 受而的原則，將高額醫(yī)療費用剔除在保險償付范用之外：二是有利于限制被保險人對高額醫(yī) 療服務的過度需求，以及醫(yī)療服務提供者對高額醫(yī)療服務的過度提供；三是有利于鼓勵被保 險人重視衛(wèi)生保健，防止小病不治釀成大病，提髙被保險人的身體素質。（4）混合支付：通常將兩

23、種以上的償付方式結合起來應用，形成優(yōu)勢互補，更有效地促使合 理需求，控制醫(yī)療費用的過度增長。服務質量3 2、試比較保險方不同償付方式的優(yōu)勢與缺陷。 支付方式費用控制按服務項目付費 按人頭支付 很容易按平均費用支付按病種分類支付 難總額預付制。好 工資制。較好 相對價值標準差。好難好較好較好。差容易好較好較較好容易差容易按好好容易3 3、如何通過醫(yī)療保險費用償付方式的選擇來改革和完善我國的醫(yī)療保險制度?（1）選擇償付方式的基本依據(jù):符合國家發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)與健康保障事業(yè)的政策方向：適應國 家衛(wèi)生服務和社會醫(yī)療保險管理體制;充分考慮醫(yī)院管理和醫(yī)療保險管理現(xiàn)實水平;兼顧控 制費用和提高醫(yī)療服務質量兩方面

24、要求;有利于促進醫(yī)療保險和衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調發(fā)展（2）醫(yī)療保險被保險方償付方式的選擇:確龍與參保對象承受能力相適應的費用分擔比例： 綜合應用多種償付方式（3）醫(yī)療保險方償付方式的選擇：以總額預付制為基礎，實行預付制與后付制的有機組合: 綜合應用多種償付方式;依據(jù)質疑監(jiān)測評估結果合理調整給付費用十、補充醫(yī)療保險3 4、補充醫(yī)療保險的內涵、特征以及建立的必要性。（1）補充醫(yī)療保險的內涵：單位或特定人群根據(jù)自身的經(jīng)營狀況、經(jīng)濟水平或疾病的嚴重 程度,自愿購買的輔助醫(yī)療保險，是對社會基本醫(yī)療保險的一個有益的補充。（2）特征:福利性、自辦性、非營利性、選擇性和自愿性、統(tǒng)籌級次性、多形式性和動態(tài)性（3）建立的

25、必要性:基本醫(yī)療保險的實施提出了發(fā)展補充醫(yī)療保險的需要;經(jīng)濟發(fā)展、 收入分化、醫(yī)療技術進步條件下的多層次醫(yī)療需求;醫(yī)療消費與醫(yī)療保險的特殊性：特 殊人群（包括具有特殊職業(yè)的人群和具有特殊收入機制和職業(yè)特點的人群）的醫(yī)療需求35、補充醫(yī)療保險建立的原則是什么:自愿性原則、針對性原則、客觀性原則和銜接性原則、 補充性原則、動態(tài)變動原則、多樣性原則36、補充醫(yī)療保險包括哪幾種主要形式？各自的特點是什么？（1）大額醫(yī)療費用保險。其特點:大額醫(yī)療費用保險針對超過基本醫(yī)療保險封頂線的醫(yī)療費 用給予補助，不是保險合同中指左的疾病治療給付;是一左比例的補助，而非左額;重大疾病左 額保險往往由商業(yè)保險公司來提供

26、。（2）國家公務員醫(yī)療補助。其特點： 籌資渠道：由原資金渠逍撥付，由財政按當?shù)毓珓諉T工資總額的一定比例提供； 保障水平:提髙在起付線與封頂線之間的按比例給付的醫(yī)療費用的支付比例； 管理辦法和支付方式:由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內設公務員附加醫(yī)療保險基金，明確附加 醫(yī)療保險給付范圍和標準，直接計入基本醫(yī)療保險個人賬戶；（3）企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險。其特點:英費用按國家有關規(guī)左和有關補充保險的規(guī)泄，由 企業(yè)和職工繳納，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金用于解決企業(yè)職業(yè)基本醫(yī)療保險待遇以外的醫(yī)療費 用負擔。（4）職工醫(yī)療互助保險。其特點：資金渠道:職工互動會會員的個人繳納級行政部門給予的補助,工會的資助，資金的利息

27、等 保障對象:職工及家屬，一般要求以單位團體的形式參加保險醫(yī)療保障方式:對參加互助醫(yī)療的職工及家屬發(fā)生疾病、非因工負傷等特殊困難時給予經(jīng)濟 幫助（5）醫(yī)療救助制度。其特點：醫(yī)療救助的適用對象:視各國經(jīng)濟情況而建。醫(yī)療救助制度的經(jīng)費來源：國家財政和稅收、募捐、慈善機構醫(yī)療待遇水平:最低限度的醫(yī)療需求37、職工家屬互助醫(yī)療與企業(yè)補充醫(yī)療保險有什么不同？（1）組織主辦機構不一樣:職工家屬互助醫(yī)療是由工會組織主辦，而企業(yè)補充醫(yī)療保險是由 社保機構主辦或商業(yè)保險公司經(jīng)辦或企業(yè)聯(lián)合辦理（2）資金渠道不一樣:職工家屬互助醫(yī)療是職工互助會會員的個人繳納，各級行政部門給予 的補助，工會的資助，資金的利息等;企業(yè)

28、補充醫(yī)療保險由單位為職工繳納部分或全部醫(yī)療 保險費用（3）保障對象不同：職工家屬互助醫(yī)療保障職工及家屬;企業(yè)補充醫(yī)療保險保障企業(yè)職工（4）醫(yī)療保障方式：職工家屬互助醫(yī)療對參加互助醫(yī)療的職工及家屬發(fā)生疾病、非因工負 傷等特殊困難時給予經(jīng)濟幫助：企業(yè)補充醫(yī)療保險用于解決企業(yè)職工基本醫(yī)療保險待遇以外 的醫(yī)療費用負擔。十一、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)3 8、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念和特征是什么？（1）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡通信設備以及 其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、貯存、更新和維護，以提髙醫(yī)療保險管理效 率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層決策、基

29、層運作的集成化的人機系統(tǒng)。 特征:系統(tǒng)由人（高層管理人員、中層管理人員和基層業(yè)務人員）、計算機技術（計算機 硬件、軟件及網(wǎng)絡）、數(shù)據(jù)信息等要素構成 系統(tǒng)的目的是提高醫(yī)療保險組織機構決策、執(zhí)行、管理和控制的能力與水平 數(shù)據(jù)和信息是系統(tǒng)加工處理的對象 系統(tǒng)的任務是收集、傳遞、貯存、加工和維護信息 系統(tǒng)的結構由各要素間的關系所決定3 9、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的功能結構是什么？（1）醫(yī)療保險管理信息中心系統(tǒng)可分成五個子系統(tǒng):基金管理信息子系統(tǒng)、被保險方管理信 息子系統(tǒng)、服務機構管理信息子系統(tǒng)、財務管理信息子系統(tǒng)、醫(yī)療保險機構內部管理子系統(tǒng)（2）圧點醫(yī)療機構收費系統(tǒng):門診收費子系統(tǒng)、住院收費子系統(tǒng)、信息

30、查詢子系統(tǒng)、收費報 表子系統(tǒng)、數(shù)據(jù)交換子系統(tǒng)40、簡述醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的開發(fā)過程。系統(tǒng)規(guī)劃、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設計、系統(tǒng)實施、系統(tǒng)評價4 1、導致醫(yī)療保險饑理信息系統(tǒng)不安全的原因是什么？如何保證系統(tǒng)地安全運行？（1）不安全的原因：系統(tǒng)信息網(wǎng)絡自身的脆弱性、系統(tǒng)信息網(wǎng)絡安全面臨的外部威脅（2）要保證醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的運行安全，需要采取一系列的安全管理和保護措施，建 立一個完備的安全管理保護體系。該體系只要包括安全組織機構、安全管理制度和安全技術 體系十二、醫(yī)療保險法律制度42、醫(yī)療保險法的概念、特征和作用。醫(yī)療保險法是調整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關系的法律規(guī)范的總稱。特征：1）以實現(xiàn)公民的

31、物質幫助權為宗旨2）權利與義務的不對等性3）法律關系從形式到內容 的強制性4）法律規(guī)范的科學技術性5）法律規(guī)范的變動性作用：1）保證醫(yī)療保障制度改革的順利實施2）保證國家意志能夠得到有效體現(xiàn)和貫徹3）規(guī)范 和調整醫(yī)療保險中的各種利益關系43、試述醫(yī)療保險法律關系主體的廣泛性。醫(yī)療保險法律關系的主體是指醫(yī)療保險法律關系的各方參與者，也就是醫(yī)療保險法律關系中 的權利享有者和義務承擔者。醫(yī)療保險法律關系的主體較為廣泛，它發(fā)生在醫(yī)療津貼、醫(yī)療 待遇和生育津貼三個不同的法律關系。在醫(yī)療津貼法律關系中，當事人一方是提供醫(yī)療津貼 的國家、基金會獲雇主;另一方是享有醫(yī)療津貼的患病雇員：在醫(yī)療待遇法律關系中,則

32、一方 是進行醫(yī)療保險管理的經(jīng)辦機構，另一方是提供醫(yī)療服務的左點醫(yī)院和左點藥店，第三方是 享有醫(yī)療待遇的患病雇員;在生育津貼法律關系中，主體一方是提供生棄工資和津貼的國家、 基金會或者雇主，另一方是享有生育工資和津貼的孕、產(chǎn)、哺乳期女工。44、醫(yī)療保險合同的特點有哪些？1）醫(yī)療保險制度的性質決立醫(yī)療保險合同當事人的身份和醫(yī)療保險合同的屬性2 ）醫(yī)療保險 合同的第三人是醫(yī)療保險的受益人3）醫(yī)療保險合同的履行是一個三者循環(huán)的過程4）醫(yī)療 保險合同是短期限的合同5）醫(yī)療保險合同必須具備由于第三人的要求而變更合同或解除合 同的特例條款。4 5、如何處理醫(yī)療保險糾紛？三個主要途徑：行政裁決、行政復議、司法

33、裁判46、醫(yī)療保險法的基本原則有哪些?如何構建具有中國特色的醫(yī)療保險法？原則：1）與國家憲法、法律及醫(yī)療制度改革方向相一致的原則2）權利與義務相結合原則3）基本醫(yī)療保險水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則4）統(tǒng)一性與多樣性相結合原則我國醫(yī)療保險立法應采取如下步驟：1）由地方人大就本地區(qū)醫(yī)療保障制度的改革做出原則性決議,再由同級地方人民政府在此 基礎上制定出具體方案和實施細則：2）各地試行的醫(yī)療保險制度實施一段時期后，再由最髙國家權力機關總結各地的經(jīng)驗教訓， 將醫(yī)療保險制度用國家一般法律的形式固定下來十三、醫(yī)療保險監(jiān)督47、醫(yī)療保險曲督的目標是什么？目標:為了保障人們的基本醫(yī)療要求，

34、同時控制醫(yī)療費用的不合理增長以及減少衛(wèi)生資源的 浪費。從保險監(jiān)督的總目標來看，應該是促進保險事業(yè)健康持續(xù)快速發(fā)展，根本目標是追求 社會福利的最大化。48、醫(yī)療保險監(jiān)替的原則和手段有哪些？原則：目的性原則；客觀性原則;異體監(jiān)督原則;超前監(jiān)督原則;經(jīng)濟向原則手段:自我監(jiān)督;醫(yī)療保險機構監(jiān)督；社會監(jiān)督；法律監(jiān)督49、對醫(yī)療服務供方行為監(jiān)督的內容有哪些？對門診的監(jiān)督（處方情況）：對住院的監(jiān)管;對左點醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督5 0、對醫(yī)療服務需方行為監(jiān)督的內容有哪些？（-）對參保單位監(jiān)督:選擇性參保：少報工資總額;突擊參保：幫助多病親屬或他人參保（二）對參保人的監(jiān)督:過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費行為的監(jiān)督：為

35、他人開藥和借證給他 人就診行為的監(jiān)督51、對醫(yī)療保險機構行為監(jiān)督的內容有哪些？（-）對醫(yī)療保險行政管理機構的監(jiān)督：人事任免權方而：組織協(xié)調權方而;財務管理方而; 基金管理方面（-）對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督:對醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況的監(jiān)督：對保險基金籌措的監(jiān) 督：對保險基金管理的監(jiān)督;對醫(yī)療費用償付公正性的監(jiān)督（三）對醫(yī)療保險工作人員的監(jiān)督：廉政方面的監(jiān)督;行使職權的監(jiān)督；工作作風的監(jiān)督 十四、醫(yī)療保險評價5 2、醫(yī)療保險評價的目的和原則是什么？目的：1）為完善政策提供依據(jù)2）為保障人們健康需求達到最大的滿足和提高原則：1）全局性原則2）客觀性原則3）可操作性原則4）動態(tài)性原則5）公平性原則6）

36、效率性原則53、醫(yī)療保險評價的內容有哪些？基本內容包括三方面：1 ）醫(yī)療保險目標實現(xiàn)程度的評價（包括醫(yī)療保險范圍評價、醫(yī)療保 險基金營運狀況評價、醫(yī)患雙方制約機制形成的評價）2）醫(yī)療保險效率的評價3）醫(yī)療保 險效益的評價54、醫(yī)療保險評價的程序和方法有哪些？基本程序：1）評價的計劃2）示范性預評價3）實施評價4）資料整理與分析5）評價的 結果評價方法:比較分析法;專家評價法：因素分析法;經(jīng)濟分析法：綜合評價法5 5、如何構建我國醫(yī)療保險評價指標體系？（一）反映參保情況的指標：（參?？側藬?shù);參保人員結構；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保率; 居民參保率）（二）反映醫(yī)療保險基金征繳情況的指標：（應籌醫(yī)療保

37、險基金;實籌醫(yī)療保險基金;欠繳醫(yī)療 保險基金;籌資率）（三）反映醫(yī)療保險基金運行情況的指標：（個人賬戶收入、占醫(yī)療保險基金的比例：個人 賬戶支出、占醫(yī)療保險基金支出的比例；個人賬戸結余占個人個人賬戶收入的比例等）（四）反映參保人員醫(yī)療費用的指標：（參保人員醫(yī)療總費用增長幅度：門診醫(yī)療費用占總 費用的比例;住院醫(yī)療費用占總費用的比例；參保人員人均醫(yī)療費用增長幅度等）（五）反映醫(yī)療保險效益的指標：（醫(yī)療保險基金當年結余額;醫(yī)療保險基金累計結余總額;衛(wèi) 生總費用及增長幅度;參保人員兩周患病率;參保人員兩周患病就診率等）十五、醫(yī)療保險政策分析5 6、醫(yī)療保險政策：是相對于商業(yè)醫(yī)療保險類型而言的制度安排，國家通過國民收入的分配 和再分配，對社會成員因疾病接受醫(yī)療服務時，有社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療保險費用補償 而做岀的正式?jīng)Q宦或制度安排的社會政策及實現(xiàn)這些政策的手段。5 7、醫(yī)療保險政策分析：是指為實現(xiàn)既定的醫(yī)療保險政策目標,用系統(tǒng)分析方法從各種備選 方案中選擇最優(yōu)政策方案的過程。5 8、醫(yī)療保險政策分析的基本范疇和基本目標是什么?基本范疇：1）行為研究:主要回答是什么，在什么時候、到什么程度、有多少問題。2）價值研究:在于