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護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月 日姓名性別 出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史裸眼視力醫(yī)師意見 :眼矯正視力左右眼疾簽名:色覺聽力醫(yī)師意見 :耳 鼻 喉耳疾左右鼻及鼻竇嗅覺咽簽名:喉口 腔粘膜醫(yī)師意見 :牙及牙齦舌簽名:呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg發(fā)育及營養(yǎng)醫(yī)師意見 :神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道科心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊簽名:其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見 :外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門生殖器其他簽名:輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：檢肝功能檢驗師簽名：查乙肝兩對半檢驗師簽名：結(jié)血常規(guī)血型檢驗師簽名：果尿常規(guī)檢驗師簽名：結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病體說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病 3 、慢性呼吸系統(tǒng)病檢4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎 6 、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9 、其它：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：果體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日醫(yī)師簽名：填表日期：年月日執(zhí)業(yè)機執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章構(gòu)意負責人簽名：填表日期：年 月 日見注： 1、表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2、體檢后此表隨護士首次或再次注

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