醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄

1、年 月份 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄年月日科室質(zhì)量與安全管理小組成員組 長： 副組長： 組 員：組長由科室主任 / 副主任、護士長擔任，副組長由高年資主治醫(yī) 師以上人員、骨干護士擔任，組員根據(jù)科室情況自行設定。 （組長、 副組長可根據(jù)科室情況調(diào)整）科室質(zhì)量與安全管理小組職責：1、負責組織本科室的質(zhì)量與安全管理工作。2、負責擬訂本科室相關的制度并對照執(zhí)行。3、每月中旬召開科室醫(yī)療質(zhì)量及安全會議，對上個月科室的基 本指標、科室住院重點疾病監(jiān)測指標、住院重點手術(shù)監(jiān)測指標、患者 安全類指標、臨床路徑指標、合理用藥監(jiān)測指標、上月核心制度的落 實情況進行分析評價，對上月醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作總結(jié)。4、

2、根據(jù)職能部門要求落實整改工作。5、提出下月的工作計劃。月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄時 間：地 點：主持人：參加人員（要求參加人員親自簽名） ：記錄人員：一、前 2 月醫(yī)療質(zhì)量及安全情況回顧及總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況：科室整改措施及整改效果評價：二、科室上月基本指標指標上月情況前兩月情況上月與前兩月情況比較門診人次數(shù)出院人數(shù)死亡人數(shù)出院者平均住院日病床使用率手術(shù)例數(shù)非計劃再次手術(shù)臺數(shù)住院天數(shù)大于 30 天15 天內(nèi)再入院情況分析：三、科室上月住院重點疾病監(jiān)測指標指標病種總例數(shù)死亡 例數(shù)2 周再住 院例數(shù)1 月內(nèi)再 住院例 數(shù)住院超30 天例 數(shù)平均住 院日平均住 院費用情況分析：四、科室上

3、月住院重點手術(shù)監(jiān)測指標指標手術(shù)名稱總例 數(shù)死亡 例數(shù)術(shù)后非預 期再次手 術(shù)例數(shù)住院超30 天例 數(shù)平均術(shù) 前住院 天數(shù)平均總 住院天 數(shù)平均住院 費用情況分析：科室上月住院手術(shù)患者術(shù)后感染監(jiān)測指標指標手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后感染 例數(shù)平均術(shù)前 住院天數(shù)平均總住 院天數(shù)平均住院 費用這一類手術(shù)有術(shù)后感染的必須填寫（如髖關節(jié)置換術(shù)有感染則必須填寫）情況分析：科室上月住院手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測指標指標手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后并發(fā) 癥例數(shù)平均術(shù)前 住院天數(shù)平均總住 院天數(shù)平均住院 費用這一類手術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥的必須填寫情況分析：五、科室上月患者安全類指標指標項目上月例數(shù)發(fā)生率護理類患者安全指標壓瘡（入院

4、前有）指標院外壓瘡 數(shù)據(jù)來源（護理質(zhì)量與安全持續(xù)改進表）壓瘡（住院期間發(fā)生）指標壓瘡高風險例數(shù)數(shù)據(jù)來源同上申報難免壓瘡例數(shù)數(shù)據(jù)來源同上院內(nèi)難免壓瘡數(shù)據(jù)來源同上院內(nèi)非難免壓瘡數(shù)據(jù)來源同上跌倒/ 墜床指標跌倒高風險例數(shù)數(shù)據(jù)來源同上跌倒 / 墜床數(shù)據(jù)來源同上護理缺陷指標給藥類護理缺陷數(shù)據(jù)來源（護理質(zhì)量與安全持續(xù)改進表及護理不良事件上報頁）非給藥類護理缺陷數(shù)據(jù)來源（護理質(zhì)量與安全持續(xù)改進表及護理不良事件上報頁）因用藥錯誤導致患者死亡數(shù)據(jù)來源（護理不良事件上報頁）自傷事件數(shù)據(jù)來源（護理質(zhì)量與安全持續(xù)改進表）意外拔管同上其他護理并發(fā)癥同上手術(shù)過程中異物遺留數(shù)據(jù)來源（手術(shù)室月報表）輸液反應科室上報醫(yī)療安全不

5、良事件醫(yī)源性氣胸科室上報醫(yī)療安全不良事件醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷科室上報醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療護理投訴及糾紛各類投訴登記、 電話、 信訪、上訪等來源途 徑（質(zhì)量與安全持續(xù)改進表）其他醫(yī)療安全不良事件情況分析：六、科室上月臨床路徑指標 （數(shù)據(jù)可以從內(nèi)網(wǎng)上提出，主任的號）七、科室上月合理用藥監(jiān)測指標 （藥劑科提供數(shù)據(jù)）指標 項目上月情況標準超標百分點住院藥品比例住院抗菌藥物使用率藥物使用強度治療標本送檢率圍手術(shù)期預防感染使用率情況分析：科室抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原因醫(yī)院抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原因八、科室上月醫(yī)院感

6、染管理監(jiān)測指標 （數(shù)據(jù)來源：院感科月報表和質(zhì)量檢查通報）指標 項目上月情況多重耐藥菌感染或定植例數(shù)未處置多重耐藥菌感染或定植例數(shù)處置多重耐藥菌感染或定植不規(guī)范例數(shù)院內(nèi)感染例數(shù)院內(nèi)感染漏報例數(shù)手消液規(guī)定日床耗量（季報）每床每日 6 毫升手消液實際使用量護士長統(tǒng)計情況分析：醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況不合理的原因不合理病歷住院號 主管醫(yī)師姓名多重耐 藥監(jiān)測漏報病歷住院號 主管醫(yī)師姓名 漏報的原因（科室自己分析）院內(nèi)感 染監(jiān)測九、科室上月合理用血管理監(jiān)測指標指標 項目上月情況輸血同意書不規(guī)范例數(shù)輸血前檢測不規(guī)范例數(shù)輸血病程記錄不規(guī)范例數(shù)輸血相關表單不規(guī)范例數(shù)（包括臨 床輸血申請單、輸血前評估表、臨 床輸血療效評價記錄表、輸血安全 護理記錄單等）不合理輸血例數(shù)輸血不良反應不按規(guī)定上報例數(shù)輸血嚴重危害例數(shù) （輸血不良反應、 輸血傳染疾病、血液輸注無效）近乎失誤事件例數(shù)（包括手術(shù)不提 前備血、手術(shù)備血不足、手術(shù)備血 嚴重超量、輸血申請單上填錯血型、 取血箱不合格、未按照標本采集流 程抽取標本、標本不合格、血液報 廢等）輸血差錯事故例數(shù)情況分析：醫(yī)院合理用血管理監(jiān)測情況不合理病歷住 院號主管醫(yī)師姓名不合理的原因十、上月核心制度的落實情況值班及交班制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度疑難、死亡病例討論 記錄情況手術(shù)分級管理與審 批制度手術(shù)安全核查