護(hù)理電子交班報(bào)告

1、v1.0 可編輯可修改云南省腫瘤醫(yī)院護(hù)士交班報(bào)告腹部外科二病區(qū)2015年 6 月 1 日病區(qū)動(dòng)態(tài)項(xiàng)目早 08:00 時(shí)至 18:00 時(shí)晚 18： 00 時(shí)至 23:00 時(shí)晚 23:00 時(shí)至早 8:00 時(shí)總數(shù) ： 65入院：2轉(zhuǎn)入：1總數(shù) ： 65入院 ：0轉(zhuǎn)入：0總數(shù) ： 65入院：0轉(zhuǎn)入 ： 0出院：3轉(zhuǎn)出：0死亡 ： 0介入： 1出院：0轉(zhuǎn)出 ：0死亡 ： 0出院：0轉(zhuǎn)出：0死亡 ： 0手術(shù)：1病重：0一級(jí)： 2陪客： 3手術(shù) ： 0病重 ： 0一級(jí) ： 2手術(shù) ： 0病重 ： 0一級(jí) ： 2出院張三（胃癌） 、李四（肝癌） 、王麻子（胰腺癌）轉(zhuǎn)出入院李一（腸梗阻） 、張二（腹痛原

2、因待查）轉(zhuǎn)入王五（腹腔包塊） ，患者由內(nèi)一科轉(zhuǎn)入4 床、劉六 胃癌“手術(shù)”患者今日在全麻下行 “遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)” ，術(shù)后 于 14:30 安全返回病房，遵醫(yī)囑給持續(xù)心電監(jiān)測(cè)， 鼻導(dǎo)管氧氣吸入，測(cè) T: 、 BP: 120/71mmHg、 P: 78 次/分、R:20次/分、SpO2 : 98%、Glu: L、Cvp: 10cmH2 O。術(shù)區(qū)敷料干燥，無(wú)滲出。留置胃管、營(yíng)養(yǎng)管、尿 管、腹腔引流管均在位通暢。 深靜脈置管輸液通暢。 遵醫(yī)囑給抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。病情20:00 T: 、 BP: 114 /68mmHg、P: 79 次/分、 R: 20次/分、SpO2 : 97%、Glu:

3、 L、Cvp: 10cmH2 O。 遵醫(yī)囑給持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管氧氣吸入。術(shù) 區(qū)敷料干燥，無(wú)滲出。留置各引流管均在位通 暢。深靜脈置管輸液通暢。 21:00 患者訴術(shù)口疼 痛，遵醫(yī)囑給止痛處理后能安靜休息。請(qǐng)下班 繼續(xù)觀察病情變化，明晨記術(shù)后各引流量。07:00 T: 、 BP:122 /71mmHg、P:81次/分、 R:18次/分、 SpO2 : 97%、 Glu: L、Cvp: 9cmH2 O。 遵醫(yī)囑給持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管氧氣吸入。術(shù) 區(qū)敷料干燥，無(wú)滲出。留置各引流管均在位通 暢。夜間間斷入睡安靜休息，未訴特殊不適。 術(shù)后胃液 100ml ，草綠色；腹腔引流 200ml ，淡 血性；尿

4、量 2500ml ，色清。請(qǐng)下班繼續(xù)觀察病11v1.0 可編輯可修改及生命體征暫平穩(wěn)。請(qǐng)下班繼續(xù)觀察病情變化，明晨記術(shù)后各引流量。情變化。16:00 T: 、 BP:114 /68mmHg、P: 79 次/分、 R:2020:00 T: 、 BP: 114 /68mmHg、P: 79次/ 分、07:00 T: 、 BP:122 /71mmHg、P:81次/分、次/分、SpO2 : 97%、Glu: L、Cvp: 10cmH2 O。患者為“左R:20次/ 分、SpO2 : 97%、 Glu: L、Cvp: 10cmH2 O。R:18次/分、 SpO2 : 97%、 Glu: L、Cvp: 9cm

5、H2 O。半肝切除術(shù)” 術(shù)后第二天。 遵醫(yī)囑給持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑給持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管氧氣吸入。術(shù)遵醫(yī)囑給持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管氧氣吸入。術(shù)鼻導(dǎo)管氧氣吸入。術(shù)區(qū)敷料干燥，無(wú)滲出。留置胃區(qū)敷料干燥，無(wú)滲出。留置各引流管均在位通區(qū)敷料干燥，無(wú)滲出。留置各引流管均在位通15 床、王七管、肝下引流管、尿管均在位通暢。深靜脈置管輸暢。 深靜脈置管輸液通暢。 19:00 測(cè)體溫，遵暢。夜間間斷入睡安靜休息，未訴特殊不適。肝癌液通暢。白班遵醫(yī)囑給抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支醫(yī)囑給物理降溫，后體溫能降至正常。請(qǐng)下班24 小時(shí)胃液 100ml ，草綠色；肝下引流 50ml，持治療。病情及生命體征暫平穩(wěn)。請(qǐng)下班繼續(xù)觀

6、察繼續(xù)觀察病情變化，明晨記 24 小時(shí)各引流量。淡血性；尿量 2500ml ，色清。請(qǐng)下班繼續(xù)觀察病情變化，明晨記 24 小時(shí)各引流量。病情變化?；颊邤M定明日行“左半結(jié)腸癌根治術(shù)” ，術(shù)前準(zhǔn)20:00 T: 、 BP: 114 /68mmHg、P: 79 次/ 分、07:00 T: 、 BP:114 /68mmHg、 P: 79 次/分、8 床、馬一備已好，已備皮、更衣，頭孢呋辛鈉皮試（） ，請(qǐng)R:20次/ 分，已遵醫(yī)囑給灌腸 3次，腸道基本清R:20 次/ 分，患者夜間安靜休息， 未訴不適。 今結(jié)腸癌術(shù)前晚灌腸 3 次，請(qǐng)術(shù)前留置胃管。潔。患者安靜休息，未訴不適。請(qǐng)術(shù)前留置胃晨已給留置胃管。

7、管。30 床、王一患者擬定明日行 “胃癌根治術(shù)” ，術(shù)前準(zhǔn)備已好，20:00 T: 、 BP: 114 /68mmHg、P: 79 次/ 分、07:00 T: 、 BP:114 /68mmHg、 P: 79 次/分、胃癌已備皮、更衣，頭孢美唑鈉皮試（） ，請(qǐng)術(shù)前留置R:20次/ 分，患者訴入睡困難， 遵醫(yī)囑給安定兩R:20 次/ 分，患者夜間安靜休息， 未訴不適。 今22v1.0 可編輯可修改胃管及復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管。片口服后能夠安靜休息。請(qǐng)術(shù)前留置胃管及復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管。晨已給留置胃管及營(yíng)養(yǎng)管?；煵∪? 床馬偉、 111 床劉麗， 以上患者化療已執(zhí)行， 無(wú)特 殊?；熁颊甙察o休息，無(wú)特殊?；熁颊甙察o休息，無(wú)特殊。醫(yī)療安全隱患無(wú)無(wú)無(wú)危急值