心律失常的急診處理原則

1、心律失常的急診處理原則心律失常是一種臨床常見病，各種心血管疾病及 /或多種誘因可 導(dǎo)致心律失常，也可見于單純心電活動紊亂所致心律失常而無明顯器 質(zhì)性心臟病。心律失常的急性發(fā)作或加重具有起病急、復(fù)雜多變、進 展快的特點，如不能正確判斷及時處理，可引起血流動力學(xué)惡化，甚 至危及生命。心律失常的緊急處理具有其自身的規(guī)范， 并應(yīng)顧及基礎(chǔ) 疾病的治療和誘發(fā)因素的糾正。一、心律失常緊急處理的總體原則心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病 及誘發(fā)因素的糾正。在急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動力學(xué)狀態(tài)為核 心。強調(diào)效率，通過糾正或控制心律失常，達到穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、 改善癥狀的目的。血流動力學(xué)

2、狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克 的癥狀及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等。血 流動力學(xué)不穩(wěn)定時，如不及時處理，會繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此 時不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，以免貽誤搶 救時機。情況緊急時沒有充足時間來詳細(xì)詢問病史和體檢，應(yīng)邊詢問邊搶救。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點、結(jié)合病史及體檢進行診斷及 鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。二、各種心律失常的緊急處理1竇性心動過速（竇速）1.1概述 竇速指成人的竇性心率100次/分，可由多種因素

3、引起如 生理（如運動，興奮）或病理（如甲狀腺機能亢進）原因引起。但臨床 所見竇速更常見于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、 心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。1.2診治要點 竇速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一 心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房速。 尋找并去除引起竇速的原因。要積極糾正存在的心衰，心肌缺 血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況。 控制竇速建議使用對基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用B -阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的 減慢心率的藥物。 在竇速的原因沒有糾正之前，不應(yīng)追求將心率降至正常范圍。

4、 適度降低即可。過分強調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴(yán)重的不良后果。 無明顯誘因或病因的竇速，伴有明顯癥狀時，可適當(dāng)應(yīng)用控制 心率的藥物，如（3 -阻滯劑。2室上性心動過速（室上速）2.1概述 室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起 源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速 ，如房室結(jié)雙 徑路所致的房室結(jié)折返性心動過速、 預(yù)激或旁路所致的房室折返性心 動過速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。如果室上速患者竇性心律 或心動過速時心電圖QR波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱為“預(yù)激 綜合征”。 本節(jié)主要集中于狹義室上速。2.2 診

5、治要點 室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄 QR心動過速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì) 性心臟病患者出現(xiàn)窄QR心動過速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心 律失常鑒別。 臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意 在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。 當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬大畸形QR心動過速，易與室速混淆。 一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好。患者可以通過深 吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激 懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等方法終 止

6、心動過速。藥物治療：腺苷6mg加入25ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予 12mg快速靜注。腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強的抑制作用，可 出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，僅數(shù) 十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合 征不宜選用。維拉帕米0.15 0.2mg/kg (般可用5m稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者1530min后可再注射一次。室上速終止后即停 止注射。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓1520mg用 5ml以上的生理鹽 水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無效者15min后可重復(fù)一 次。普羅帕酮1.0 1.5mg/kg(

7、 般可用70m，稀釋到20ml后10min 內(nèi)緩慢靜注。無效者10 15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg 室上速終止后即停止注射。胺碘酮上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁 忌癥時可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮 150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜 脈注射，若無效以后1015min可重復(fù)靜注150mg完成第一次靜脈 推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min維持 18小時。第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg最高不超過2000 mg 終止后即停止用藥。其它：靜脈(3 -阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下 可以用。靜脈美托洛爾可以12mg

8、/min的速度靜脈給藥，用量可達 5mg間隔5min,可再給5mg直到取得滿意的效果，總劑量不超過 1015mg西地蘭首次劑量0.40.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩 慢注射；24小時后可再給予0.20.4 mg總量可達1.01.2 mg 食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法 用藥，有心動過緩病史者。具體方法見 急性心律失常處理常用技術(shù)。 3心房顫動和心房撲動3.1 心房顫動（房顫）3.1.1概述 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序 的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350600次/分f波，RR間期絕對不等。根據(jù)合并疾病和房 顫本

9、身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性 心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點和對治療的反應(yīng)，一般將房顫分為 四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性 房顫（持續(xù)時間7天，一般48小時，多為自限性）；不能自行終止 但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫（持續(xù)時間 7天）；經(jīng)治療也不 能終止或不擬進行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。3.1.2診斷注意點： 快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小， 聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長時間心電圖監(jiān) 測將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波，有助于診

10、斷。 房顫伴有差異性傳導(dǎo)時，應(yīng)與室性心動過速（室速）相鑒別。 若寬QRS態(tài)一致，符合室速的特點，有利于室速的診斷。若寬窄形 態(tài)不一，其前有相對較長的 RR有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的 鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗進行。3.1.3房顫急性發(fā)作期的治療原則:評價血栓栓塞的風(fēng)險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力 學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。處理宜個體化。基礎(chǔ)病因或誘因治療。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對少數(shù)有血流動力學(xué)障礙的房顫或 癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。3.1.4急性期的抗凝治療：評價血栓栓塞的風(fēng)險并給予抗凝治療是急 性房

11、顫患者治療的一項首要和重要措施。 對于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn) 律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間長短，無論采取電復(fù)律還是藥物復(fù) 律，均應(yīng)抗凝治療。應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普 通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延 長至用藥前的1.52.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量。或應(yīng)用固定劑 量的方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點。新近發(fā)生的房 顫V 48小時，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下， 立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險因素者， 需要長期使用華法林抗凝。無危險因素者，不需要長期抗凝。對于房 顫發(fā)作時間

12、48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù) 律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0 ）抗凝治療，至少三周。 轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。 房 顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開始行房顫的抗凝治 療。2周后視情況確定抗凝治療的策略。3.1.5控制房顫室率治療快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué) 紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。 急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標(biāo)為80100次/分。 不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈（3受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。維拉帕米2.

13、55mg 2min靜注，每1530min可重復(fù)510mg總 量 20mg地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，1015min可重復(fù)給0.35mg/kg，靜 注，以后可給515mg/h維持。美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15m（注意每次測心率， 血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意， 可再給0.5mg/kg ,靜注，繼以50100ug/kg/min的步距遞增維持量， 最大 300ug/kg/min。 對于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥 物。胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入。洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）

14、：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后 緩慢靜脈推注，無效可在 2030min后再給0.20.4mg，最大1.2mg。 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給 0.2mg,以后酌情是否再追加。在 處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜 合征者禁用。 合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘 酮，用藥方法同上。 在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制 心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。3.1.6房顫的復(fù)律治療：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁 忌證，可考慮進行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無論使 用哪種方法

15、，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進行抗凝治療， 并評價復(fù)律 后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇 性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。3.161 電復(fù)律以下血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識障礙 或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動 力學(xué)不穩(wěn)定。若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不 需等待結(jié)果。復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重 程度和患者的意識狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達唑 侖，直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復(fù)律。 為了提高電復(fù)律的

16、成功率和 防止房顫復(fù)發(fā)，若時間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮。但若血流動力 學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開始應(yīng)用。藥物 在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時間， 在穩(wěn)定的前提下停用。 電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J （雙相波），150J （單相波）。 一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進行再次復(fù)律（最多 3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加 電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán) 密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測。3.1.6.2藥物復(fù)律建議：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。藥物復(fù)律前必須評價患者有無器 質(zhì)性心臟病，據(jù)此來確定復(fù)

17、律的藥物選擇，選擇藥物時將用藥安全性 置于首位。對于新發(fā)房顫，無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg 稀釋后靜脈推注10min，無效可在15min后重復(fù)，最大量280mg 新發(fā)房顫患者，無器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥 狀，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可以考慮使用伊布利特1mg稀釋后靜 脈推注10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量 2mg無 論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，在開始給藥至給藥后4h必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護， 防止發(fā)生藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫 患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg,靜脈輸注1小時，繼之50mg/h 靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)

18、復(fù)，一般靜脈用藥 24-48小時。若短時 間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg次，每 日3次），直至累積劑量已達10g。沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā) 房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450600mg,這種策 略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護的條件下并能確保安全的情況下進行。不推薦使用 洋地黃類藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。需對轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進行一段時間的觀察并確定穩(wěn)定后 才可離院。4 4.2心房撲動（房撲）5 421概述 心房撲動（房撲）是一相對常見的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的癥狀主要

19、取決于心室率以及是否伴有器質(zhì) 性心臟病。心室率過快時可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至 暈厥等癥狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為 P波消失、代之以快速而規(guī)貝S的撲動波（F波），撲動波的頻率在250-350次/min，其間常 無等電位線。撲動波通常 2:1下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的RR間期， 撲動波不等比例下傳，RR間期呈不規(guī)則狀。6 4.2.2診治要點：7 房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可 見呈2:1傳導(dǎo)的快速a波，對房撲的診斷有較大幫助。8 房撲在4:1傳導(dǎo)時，心室率一般在70-

20、80次/分之間且整齊， 單純聽診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時，心室節(jié)律 不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。9 房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。121318 242510 最簡單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于 房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開始。11 房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。12 某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時，可造成傳導(dǎo)加速而 使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。13 5預(yù)激綜合征合并房顫與房撲14 5.1概述：由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房 撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非?？斓男氖衣?，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥 狀，少數(shù)患者還

21、可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見快速的 旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過200次/分。 此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。15 5.2診治要點：16 預(yù)激綜合征合并房顫患者的心電圖易與室速混淆。相對長程 心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄 QRS波，并在寬QRS 波中尋找S波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性 心律的心電圖，可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫。17 由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。其方法與前述房顫電復(fù)律相同。18 預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一種藥物后 效果不好，不

22、推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電 復(fù)律。19 復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。20 禁用洋地黃、（3阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。21 6室性期前收縮（室早）22 6.1概述 室早是常見的心律失常。典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無P波，其后有完全性代償間期，T波的方向與QRSfc波方向相反。236.2診治建議102624 主要目的是預(yù)防室性心動過速、心室顫動和猝死的發(fā)生，對于 室早的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對待，避免動輒應(yīng)用靜 脈抗心律失常藥物的做法。25 對室早的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進行體檢，了解有無器質(zhì) 性心臟病，有無誘發(fā)因素，并詢問既往心律失常的發(fā)生和治

23、療 情況。應(yīng)進行相應(yīng)檢查（如心電圖，超聲心動圖，心肌標(biāo)記物， 電解質(zhì)，血氣等），判斷室早是否合并器質(zhì)性心臟病，是否合 并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電 解質(zhì)紊亂等情況26 判斷室早是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。27 合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先 要按照相應(yīng)指南進行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低血鉀。28 合并器質(zhì)性心臟病的室早，若非多形室早，無血流動力學(xué)影 響，不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提 下可以監(jiān)護觀察，不做特殊處理。29 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī) 抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)

24、用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉?，打消其顧慮，減輕心理壓力。對有精神緊張和焦慮者可 使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量（3受體阻滯劑口服（美托洛爾25m50mg 口服，每日2次，或阿替洛爾12.5mg25mg 口服，每日2次， 或比索洛爾2.5mg5mg 口服，每日1次，或心得安10mg 口 服 每日3次）。如癥狀明顯，治療僅以消除癥狀為目的，可考 慮短時間使用美西律150m200mg/次口服 每日3次，或普羅 帕酮150m200mg次口服 每日3次，或莫雷西嗪150m 200mg/次口服，每日3次）。不應(yīng)使用胺碘酮。30 7寬QRS波心動過速31 7.1概述 寬QRS心動過速為頻率超過100次/min , QRS

25、寬度超過120ms的心動過速。以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、部分或全部 經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激綜合征伴有房顫/房撲，逆向折返性心動過速）327.2診治要點12132733 首先判斷血流動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復(fù)律（方法見后）。34 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料,了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施35 通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證 據(jù)。若有室房分離，則可明確為室速。若無室房分離或無法判 斷，則不要求作出十分精確的診斷，按照室速處理。36 血

26、流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速若明確為室上速，按室上 速處理。37 若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理（見下 一節(jié)）38 8單形性室性心動過速（單形室速）39 8.1概述 室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單 形室速（發(fā)作30秒或不到30秒因血流動力學(xué)不穩(wěn)定必須終止） 和非持續(xù)單形室速（不符和上述持續(xù)室速的定義）。40 8.2 診治建議262741 8.2.1有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)42 8.2.1.1非持續(xù)性單形室

27、速：急性情況下發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn) 真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。43 針對病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上， 若無禁忌癥，可以應(yīng)用 B-阻滯劑。44 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可 以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作（見下節(jié)）。45 8.2.1.2 持續(xù)性單形室速：46 在可能的情況下治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā) 因素，常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊 舌L、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時可考慮行主

28、動 脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。47 有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜取決于患者的意識狀態(tài)。復(fù)律能量可從雙相波100J,單相波150J開始，無效應(yīng)立即進行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加 至雙相波200J,單相波360J。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者也可首 先使用電復(fù)律。48 血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效 間隔1015min可重復(fù)靜注150mg完成第一次靜注后即刻使 用1 mg/min，維持6h;隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個 24h內(nèi)用藥一般為1200mg最高不超

29、過2000 mg。49 靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時間因人因病情而異。靜脈胺 碘酮應(yīng)用時間一般為34天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。但在減 量過程中，若室速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可給 予再負(fù)荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀釋后10min靜注， 適當(dāng)增加維持劑量。50 靜脈胺碘酮起效的時間因人而異。即使室速的發(fā)作沒有控制， 需要反復(fù)電復(fù)律，若無副作用，也應(yīng)堅持使用，胺碘酮充分發(fā) 揮的電生理效應(yīng)需要數(shù)小時甚至數(shù)天的時間。51 若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開始，胺碘酮起始劑量 200mg/次，每日三次。為準(zhǔn) 備胺碘酮口服，在靜脈使用的早期，就應(yīng)事先取血

30、查甲狀腺功 能、肝功能、攝胸片，以除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌癥，并為長期 口服的觀察留下對比資料。52 應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜 脈加口服）和累積量（至統(tǒng)計時每日相加總量）。53 胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，以減少對外 周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。54 注意監(jiān)測靜脈胺碘酮的副作用。靜脈推注避免過快，減少低 血壓的發(fā)生。在使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)該每日復(fù)查肝功 能，以防出現(xiàn)肝臟損害。一旦出現(xiàn)明顯的肝功能改變，應(yīng)減量 或停藥，并給予保肝治療。55 8.2.2無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見。發(fā)作時有特征性心電圖圖

31、形，據(jù)此可分為：起源于右室 流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速（發(fā)作時QRS波呈左束支阻滯和電軸正常或右偏圖形）和左室特發(fā)性室速（發(fā)作時QRS呈右束支阻滯和電軸左偏圖形，也稱分支型室 速）。56 特發(fā)室速一般血流動力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長且有血 流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。57 發(fā)作時對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、（3 -阻滯劑或利多卡因；對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-15min后重復(fù)， 累積劑量可用至20mg也可使用普羅帕酮，用法同室上速。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。58 9.加速室性自主心律59 9.1概述：心室

32、率一般在 55-110次/min，比較規(guī)則，大多為60-80次/min,很少超過100次/min,。最常見于急性心肌梗死 患者，再灌注治療時最常見的心律失常。也可見于洋地黃過量、 心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏、 應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因。也 偶見于正常人。60 9.2治療建議：通常認(rèn)為加速性室性自主心律發(fā)作短暫，預(yù)后 較好，極少發(fā)展成室顫，是一種良性心律失常。一般不需要治 療。如心室率超過100次/min，且伴有血流動力學(xué)障礙時可按 照室性心動過速處理。61 10多形性室性心動過速（多形室速）62 10.1概述 多形性室速是指QRS態(tài)在任一心

33、電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速，頻率100250次/min。常見于器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性多形性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌潱?造成嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙。根據(jù)有否 QT間期延長，分為QT間 期延長的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。63 10.2治療總原則2627:64 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。65 血流動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長， 以便對多形室速進行分類并給予相應(yīng)搶救治療。66 在未明確是否伴有 QT延長的情況下避免盲

34、目使用抗心律失 常藥。67 10.3 QT間期延長的多形性室速伴QT間期延長的多形性室速稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是多形室速的一種特殊類型，其臨床表 現(xiàn)、心電圖特征、發(fā)病機制、病因?qū)W及治療均有別于一般的室 速或室顫。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重者發(fā)生 心臟性猝死。QT間期延長可分為先天性 QT間期延長綜合征、 獲得性QT間期延長綜合征。臨床上以獲得性 QT延長綜合征為 多見。68 10.3.1 獲得性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速69 10.3.1.1 概述 常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、 心臟本身疾病如心動過緩、心肌缺血、心

35、功能不全等引起，也 可為神經(jīng)源性（如顱內(nèi)高壓）、甲狀腺功能低下、液體蛋白飲 食、酗酒等所致。心電圖的特點是明顯QT間期延長，在心動過速發(fā)作前，?？梢姷介L間歇依賴的巨大T波或U波。扭轉(zhuǎn)室 速發(fā)作前心動周期呈短-長-短順序規(guī)律變化（間歇依賴現(xiàn)象）。RR間期越長，T波或U波越明顯，直至T波或U波振幅達到一 定高度（閾值）時即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速。室速頻率在 160-250次/ 分，反復(fù)發(fā)作或自行終止，亦可蛻變?yōu)槭翌潯?0 10.3.1.2 診治要點：71 根據(jù)相應(yīng)指南或?qū)＜医ㄗh，分析患者致QT間期延長的危險因素，并進行危險分層。72 對獲得性QT間期延長的高?；颊?，除積極糾正危險因素外， 應(yīng)進行QTc間期監(jiān)

36、測，以防TdP的發(fā)生。73 已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長的藥物。應(yīng)反復(fù)詢問病史，并審視正在應(yīng)用的所有 藥物。74 硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.51g/h維持靜脈點滴，直至TdP 減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù) 者，可先予12g稀釋后緩慢靜脈注射。75 補鉀：積極靜脈補鉀（靜脈及口服），將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L。76 臨時起搏治療：適用于并發(fā)于心動過緩及有長間歇者。以90110次/分（有些患者可能需要更快）的頻率起搏，消除長 間歇，縮短QT間期，從而抑制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。臨時起搏可能 需要數(shù)日，待糾正了其他致 QT間期延長

37、的因素后可逐漸減慢 起搏頻率直至停用。77 提高心率的藥物，心動過緩相關(guān)的TdP,在未行臨時起搏治療之前，可使用異丙腎上腺素提高心室率，劑量：210卩g/分靜脈滴注，根據(jù)心率升高程度調(diào)整用量，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素， 冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。阿托品也可用于提高心室率， 劑量：1mg靜注。78 對獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常 藥。79 10.3.2 先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速80 10.3.2.1 概述 亦稱特發(fā)性長QT綜合征。本型是由于遺傳基因突變所致，為一種少見的遺傳性心臟疾病，伴或不伴先天性神經(jīng)性耳聾

38、。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運動、 恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發(fā)心律失常。少部分患者亦可 在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖特點是發(fā)作前QTU間期常進行性延長，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作時間歇依賴現(xiàn)象少見。81 10.3.2.2 診治要點：82 通過詢問家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長QT綜合征的診斷。83 祛除誘因：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動和精神刺激和情緒激動等。避免應(yīng)用延長QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。84 先天性長QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持 續(xù)時間過長出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。85 B受體阻滯劑可作為

39、首選治療。一般應(yīng)口服治療，在急性期 即可開始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘洛爾，也可選用其他 制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量。86 急性期處理后，應(yīng)評價是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器 （ICD） 指征。87 10.4正常QT間期多形室速88 QT間期正常的多形性室速遠(yuǎn)較QT間期延長的多形性室速多見， 常見于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心衰，低氧血癥的患者出現(xiàn) 短陣多形室速，是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆。89 正常QT間期的多形室速十分強調(diào)病因和誘因的糾正，常見原 因為急性心肌缺血早期、急性心肌炎、兒茶酚胺依賴的多形性 室速等。去除病因后室速往往自行消失。伴發(fā)于急性心肌缺血 的多形室速需

40、要按照急性冠脈綜合征進行規(guī)范化治療，必要時 進行主動脈內(nèi)球囊反搏或急診血運重建。90 偶爾出現(xiàn)的短陣多形室速，沒有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，不需立即處理，可嚴(yán)密觀察，查明原因。91 在糾正病因和誘因的同時，若室速發(fā)作頻繁，可針對心律失 常本身治療，治療措施與單形性室速的治療無明顯差別，可應(yīng)用B受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。利多卡因可以 1mg/kg稀 釋后靜注，以后可根據(jù)情況重復(fù)，累計不超過 3mg/kg。從第一 劑推注開始，可以1-4mg/min的速度靜脈維持。注意利多卡因 使用超過24小時后，由于藥代動力學(xué)的變化，可以出現(xiàn)明顯的 毒副作用。92 10.5.某些特殊類型的多形室速93 10.5.1

41、.伴短聯(lián)律間期的多形室速94 伴短聯(lián)律間期的多形室速是一種少見的特殊類型室速，通常無 器質(zhì)性心臟病證據(jù)；既往有與心動過速有關(guān)的反復(fù)發(fā)作意識不清、暈厥和猝死家族史，暈厥發(fā)作可自行緩解。竇性心律時T波和QT間期均正常，特征是無論單一或誘發(fā)多形性室速的室 性期前收縮均有極短聯(lián)律間期（280300mS。發(fā)作室速時心率 可達250次/min，有時蛻變?yōu)槭翌?，治療?5 血流動力學(xué)穩(wěn)定，首選維拉帕米5mg加入20ml葡萄糖靜注， 總量可用至25mg控制后改為口服維拉帕米或普羅帕酮、B受 體阻滯劑。96 維拉帕米無效者，特別是伴有心功能減退者可選用靜脈胺碘酮。97 血流動力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澱邞?yīng)即刻電復(fù)律

42、。98 建議安裝ICD99 10.5.2 Brugada綜合征的多形室速100 Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室速或 室顫發(fā)作，心臟超聲等其他檢查無異常。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)多源性室早、多形性 室速或室顫，室速呈短聯(lián)律間期。101 治療：102 發(fā)生多形性室速伴血流動力學(xué)障礙時，首選同步直流電復(fù)律； 其次可以藥物處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選用。103 置入ICD是Brugada綜合征患者預(yù)防心源性猝死的唯一有效 方法。104 10.5.3兒茶酚胺敏感性多形室速105兒茶酚胺

43、敏感性多形室速是指無器質(zhì)性心臟病患者在受到身 心壓力時所產(chǎn)生的雙向性或多形性室速，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥及進 展為心室顫動，多見于青少年，靜息心電圖正常。106 發(fā)生多形性室速伴血流動力學(xué)障礙時，首選同步直流電復(fù)律； 107血流動力學(xué)穩(wěn)定的多形室速，首選B受體阻滯劑處理；108植入ICD,是預(yù)防心源性猝死的有效方法。109 11心室顫動（室顫）/無脈性室性心動過速（無脈性室速）110 11.1概述 室顫心電圖特點為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫波幅V 0.5 mV，頻率250500 次/分；無脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動過速不能啟動 心臟機械收縮，也有心室率減慢，心電

44、-機械分離，心排血量 為零或接近為零。患者表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐。聽診心音 及脈搏消失，血壓測不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是 心臟驟停一種常見形式。11111.2治療建議282930112院外無目擊者的室顫，無脈性室速患者處理：急救人員到達現(xiàn)場應(yīng)立即進行初級心肺復(fù)蘇（CPR,包括胸外按壓、開通氣 道、救生通氣、電復(fù)律。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。 院內(nèi)有目擊者的室顫和無脈室速患者的處理：若有除顫器，可 立即進行電復(fù)律。113盡早電除顫。一旦取得除顫器，應(yīng)立即以 予最大能量（雙相 波200J,單相波除顫器360J）非同步直流電復(fù)律，除顫后立即 重新恢復(fù)CPR直至5個周期的按壓與通

45、氣后核實心律，確定是 否需要再次除顫。114 CPI和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥，在心臟驟停的治療中，沒有很強的證據(jù)支持藥物的使用；在CP和除顫后，可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。115 腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無脈室速 仍持續(xù)時，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg欣，每3-5 min重 復(fù)一次。116 胺碘酮：當(dāng)室顫/無脈室速對CPR除顫和腎上腺素治療無效時，在持續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖 溶液稀釋后快速靜注。使藥物盡快到達中心循環(huán)。如果循環(huán)未 恢復(fù)，不需要靜脈維持胺碘酮滴注。靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最 大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加

46、一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速靜注。117利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始齊量為11.5mg/kg靜注。如果室顫/無脈室速持續(xù)，每隔5-10min后可再用0.50.75 mg/kg靜注，直到最大量為3 mg/kg118 硫酸鎂：當(dāng)心臟驟停為 TdP時，可以給予硫酸鎂，12克， 加5%葡萄糖10ml稀釋靜注。其他心律失常不推薦使用硫酸鎂。119室顫或室速終止后，應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措 施維持患者的穩(wěn)定，并對心臟驟停的可逆原因及因素進行處理， 包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機械因素及血容量不足。120室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需

47、要靜脈胺碘酮維持。用法參見持續(xù)單形室速。對反復(fù)發(fā)生的室顫/室速，胺碘酮需要的劑量可能較大。121 12室速/室顫風(fēng)暴122 12.1概述 室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫2次，并需要緊急治療的臨床癥候群26?；颊弑憩F(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥，可伴 交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、心率加 速、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復(fù)發(fā)作的室速/室顫。室速風(fēng)暴可見于各種類型的室速和室顫。123 12.2診治建議26:124 糾正誘因、加強病因治療。病因治療是及時終止和預(yù)防室速 風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴，及時再灌 注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)，必要時應(yīng)考慮行主動脈內(nèi)球囊 反搏。125

48、電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復(fù)律，其中對于室顫、無脈搏 型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進 行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療。126抗心律失常藥物：首選胺碘酮，用法見持續(xù)室速一節(jié)。室速 風(fēng)暴時，胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，更重要的是預(yù)防復(fù)發(fā)。 但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時甚至數(shù)天時間。127B受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用B受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用。若無禁忌癥，可用美托洛爾，負(fù)荷量 首劑5mg 稀釋10ml, 1mg/min靜注。間隔5 15min再次靜 注，最多可使用3次，總量不超過0.2mg/kg。15min后

49、改為口 服維持；艾司洛爾負(fù)荷量：0.5mg/kg ,維持量50卩g/kg/min的 速度靜滴，必要時可逐漸增加，最大劑量為 300卩g/kg/min。128抗心律失常藥物聯(lián)合治療：可以聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。每種藥物的劑量可按單獨使用時應(yīng)用。在心律失?？刂坪螅?先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。129 對持續(xù)單形室速，頻率180次/min且血流動力學(xué)相對穩(wěn)定 者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止。130應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，應(yīng)用抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。131若患者已安裝ICD,調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。13213

50、緩慢性心律失常133 13.1概述 緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、房室交界性 逸搏心律、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）等以心率減 慢為特征的疾病。輕度的心動過緩可以沒有癥狀，或僅有輕微 癥狀。嚴(yán)重的心動過緩可造成低血壓，心絞痛，心衰加重，暈 厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。主要常見的可造成血流動力 學(xué)障礙的情況包括嚴(yán)重的竇性心動過緩， 竇性停搏，竇房阻滯, 快慢綜合征，II、山 度房室阻滯，心臟停搏、電機械分離。 注意有些心動過緩（如III度方式阻滯）可繼發(fā) QT間期延長 而發(fā)生快速性室性心律失常（TdP），產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。13

51、4 13.2診治建議曲旳：135 若心動過緩造成血流動力學(xué)障礙，如低血壓，心絞痛，心衰 加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。136 無灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無脈性電活動）往 往是疾病終末期的表現(xiàn)，可造成的心臟驟停，應(yīng)實施心肺復(fù)蘇。137藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復(fù)，總量不超過3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎 上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無效時可以使用， 起始劑量為2-10卩g/kg/min ,根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量；異丙腎上腺 素，2-10卩g /min靜脈輸注，根據(jù)心率和心律反應(yīng)調(diào)速；多巴 胺2-10卩g/kg/min，可以單獨使用

52、，也可以和腎上腺素合用。 注意當(dāng)合并急性心肌缺血或心肌梗死時應(yīng)用上述藥物可導(dǎo)致 心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常。138起搏治療：對有血流動力學(xué)障礙但仍有脈搏的心動過緩，應(yīng) 盡早實行起搏治療。起搏方法有經(jīng)食管電極起搏、經(jīng)皮起搏、 經(jīng)靜脈起搏等方法。詳見急性心律失常處理常用技術(shù)。139積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗 死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中 毒、藥物過量、體溫過低、和高鉀血癥等。140三急性心律失常處理常用技術(shù)141 1 食道調(diào)搏術(shù)142 1.1 概述 經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無創(chuàng)性的臨床電生理診斷 和治療技術(shù)。食道的前壁與左心房

53、后壁緊貼在一起。利用這種 解剖關(guān)系，經(jīng)放置在食道的電極導(dǎo)管，間接刺激心房，可終止 某些類型的快速心律失常。食道心房調(diào)搏術(shù)在急診情況下亦可 作為非藥源性治療室上性心動過速的有效手段。食管心電圖還 可鑒別某些體表心電圖不宜鑒別的心律失常。1.2 適應(yīng)證在窄QRS波心動過速中，可使用食管心電圖鑒別室上速 和房撲2： 1傳導(dǎo)；在寬QRS波心動過速中，可以發(fā)現(xiàn)體表心 電圖不易識別的室房分離。143終止陣發(fā)性室上性心動過速。144終止某些房性心律失常，如房撲?？墒狗繐滢D(zhuǎn)成房顫，心率 也可減慢。145作為臨時起搏器，用于超速起搏后長間歇、停博。也可作為 心臟電復(fù)律術(shù)和外科危重病人手術(shù)時的保護措施，在基層醫(yī)院

54、 可用于轉(zhuǎn)送患者過渡性治療。1.3操作方法146病人準(zhǔn)備：向病人解釋檢查過程與感覺，消除病人顧慮；147檢查設(shè)備是否良好：包括電極導(dǎo)管有無斷路或短路，刺激儀 電池是否充足，是否脫離交流電源，工作是否正常等。148插入電極：液態(tài)石蠟浸潤電極導(dǎo)管，然后從鼻孔或口腔緩慢 隨吞咽動作插入食道：電極導(dǎo)管安置時，應(yīng)將頂端約1.5c m段部分預(yù)扭成約120度的彎曲段，以便經(jīng)鼻送入時易于通過鼻咽 部。當(dāng)導(dǎo)管尖端抵達會厭（約在進入到預(yù)定深度之一半）時， 令患者作吞咽動作，同時順勢推送導(dǎo)管通過會厭。149電極導(dǎo)管的定位：在心動過速發(fā)作時，僅可根據(jù)插入深度定 位。成人一般插入30-40cm,可根據(jù)身高有所調(diào)整。難以

55、根據(jù) 食管心電圖定位，但若可看到明確的心房A波,應(yīng)是位置正確。150食管心電圖記錄法：將食管電極的末端與心電圖的一個胸前 導(dǎo)聯(lián)相聯(lián)，不要使用肢導(dǎo)。如果是3導(dǎo)以上同步記錄的心電圖， 常將食管電極與V2相聯(lián)，同步記錄V1、食管和V3心電圖，便于 與體表心電圖分析比較。也可與除顫器或其他心電圖示波儀器 相聯(lián)。然后記錄心電圖。如果是多導(dǎo)電極，可選擇一個食管a波最清楚的導(dǎo)聯(lián)進行記錄。151刺激電壓：從15-20V的電壓開始。若不能奪獲心房，可逐漸增加電壓，一般不要超過30V。152 刺激方法：終止室上速可從高于室上速頻率30次/分的頻率開始刺激，每刺激8-10次后突然停止，觀察效果。無效可適 當(dāng)增加刺激

56、時間，也可以10 次/分的步距增加刺激頻率。最高 不要超過250次/分。終止房撲，需要用超過房撲頻率 20次/ 分的頻率開始，一般需要300次/分左右，可以逐漸增加至350 次/分。刺激的時間要相對長一些（如 5-10秒）。153療效觀察：用食管調(diào)搏法終止心律失常全程需要進行心電圖 監(jiān)測?？墒褂皿w表任一導(dǎo)聯(lián)（如II導(dǎo)聯(lián)）。室上速一般隨著有 效的刺激停止而立即終止，體表心電圖可出現(xiàn)竇性心律。房撲 很少立即終止，多數(shù)情況是轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，?jīng)過一段時間后終止。 但房顫也可能持續(xù)，需要藥物治療。154起搏：從20-25V電壓開始，將起搏頻率置于所需要的頻率， 邊刺激邊觀察心電圖。效果不好可在刺激的同時增加電壓，直 至心電圖看到穩(wěn)定的起搏奪獲心房。食管起搏患者常有明顯的 不適感，因此時間不宜過長。較長期的起搏應(yīng)采取其他方法。155 2 臨時起搏術(shù)156 2.1適應(yīng)證157由心動過緩和/或短暫停搏引起的急性血流動力學(xué)的改變， 藥物治療無效。包括有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房 阻滯、房室阻滯等。158長間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。159終止某些持續(xù)單形性室速。160疾病終末期的心臟停搏，心室靜止