社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體探討綜述

1、第7頁(yè)共8頁(yè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體探討在衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作 8年后，2002年初我調(diào)到勞動(dòng)和社 會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心工作，后又調(diào)到局機(jī)關(guān)工 作。在實(shí)際工作中，我對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革有了一些實(shí)踐 的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)學(xué)習(xí)也掌握了一定的理論知識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為衛(wèi)生醫(yī)療制度改革的一個(gè)重要組 成部份，結(jié)合此次黨校本科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，我對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作 又有了新的認(rèn)識(shí)和提高。把此篇“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任主體探 討”作為我的畢業(yè)論文，請(qǐng)尊敬的老師給予批評(píng)指正。一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析從西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中我們知識(shí)，無(wú)論“市場(chǎng)”還是“政府” 在現(xiàn)實(shí)世界中都存在著失靈現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)也不例外。（一）市場(chǎng)失靈。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)

2、為，在一系列理想化假 定條件下的完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，可以使資源配置達(dá)到帕累托最優(yōu) 狀態(tài)。然而，由于完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)和一系列理想化假定并不是 現(xiàn)實(shí)世界的真實(shí)寫照，因此，在許多情況下并不能導(dǎo)致資源 的有效配置，這就是“市場(chǎng)失靈”。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的“市場(chǎng)失靈”主要表現(xiàn)在：1 、外部效應(yīng)。外部效應(yīng)指的是一個(gè)行為者的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活 動(dòng)給社會(huì)上其他成員帶來(lái)的影響，卻可以不支付相應(yīng)的成本 或不能取得相應(yīng)的收益。當(dāng)這一個(gè)行為者的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會(huì) 上其他成員造成危害，他自己并不為此承擔(dān)相應(yīng)成本時(shí)，這 一活動(dòng)的私人成本就小子社會(huì)成本，即這種性質(zhì)的外部效應(yīng) 稱為負(fù)的外部效應(yīng)，或叫做外部不經(jīng)濟(jì)；反之，稱為正的外 部效應(yīng)，或叫做外部經(jīng)濟(jì)

3、?；诩膊”旧淼奶厥庑裕绻粋€(gè)社會(huì)中有相當(dāng)一部分 社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求無(wú)法被滿足，不僅會(huì)對(duì)患者及其家 庭構(gòu)成威脅，也會(huì)帶來(lái)諸如傳染病蔓延、全社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)加 重以及人力資源損失等一系列問(wèn)題、是非常不經(jīng)濟(jì)的。醫(yī)療 衛(wèi)生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛(wèi)生體 系和傳染病控制等更是具有極強(qiáng)的正外部性。而且，疾病發(fā) 生的不確定性對(duì)居民消費(fèi)預(yù)期以及宏觀經(jīng)濟(jì)的制約也非常 突出。2 、信息不對(duì)稱。醫(yī)療消費(fèi)的特征在于患者是治療方案 中醫(yī)療產(chǎn)品的資金支付者，而醫(yī)師是醫(yī)療產(chǎn)品的購(gòu)買決策 者。醫(yī)師與患者關(guān)于病情、藥品療效等醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的信息 不對(duì)稱，一方面決定了病人作為消費(fèi)者往往處于一種被動(dòng) 的，無(wú)可奈

4、何的人屬地位；另一方面強(qiáng)化了醫(yī)師在利潤(rùn)空間 千差萬(wàn)別的同質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品之間的選擇權(quán)。上述特征決定了在 交易過(guò)程中，供給方始終處于主導(dǎo)的壟斷地位，消費(fèi)者則處 于絕對(duì)弱勢(shì)地位，幾乎沒(méi)有與供給者談判的能力，只能“照 單付賬”，這樣醫(yī)師就可能為了創(chuàng)收而面臨“道德風(fēng)險(xiǎn)”，因此“過(guò)渡醫(yī)療”現(xiàn)象也就不足為怪?？傊?，醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)中“市場(chǎng)失靈”，導(dǎo)致整個(gè)市場(chǎng)交 易無(wú)法實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。（二）政府失靈，醫(yī)療保險(xiǎn)體系中“市場(chǎng)失靈”的政府 干預(yù)提供了基本依據(jù)，但是政府干預(yù)也非萬(wàn)能，在社會(huì)醫(yī)療 保險(xiǎn)中，同樣存在著“政府失靈”，具體表現(xiàn)：1 、道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)完全由政府提供，即政府直 接向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療時(shí)，由于患者本人

5、不必付費(fèi)，患者在 選擇時(shí)就會(huì)出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，往往表現(xiàn)在“無(wú)病小頭破血 流上病大養(yǎng)”，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，導(dǎo)致社會(huì)福利損 失，因而不能達(dá)到資源的最優(yōu)配置，表現(xiàn)為“政府失靈”。2 、尋租問(wèn)題，活動(dòng)就是非生產(chǎn)性利益的行為，是利用行 政和法律手段阻礙生產(chǎn)要素不同的產(chǎn)業(yè)之間自由流動(dòng)和自 由競(jìng)爭(zhēng)的辦法來(lái)攫取利益的行為。目前就世界范圍看，無(wú)論 是英國(guó)、英國(guó)，還是德國(guó)，醫(yī)療產(chǎn)品都是一個(gè)需求大于供給的產(chǎn)品。在這種情況下，政府干預(yù)就為“尋租行為”的產(chǎn)生 提供了可能，表現(xiàn)為政府的“兩難選擇”。首先，當(dāng)醫(yī)療產(chǎn)品完全由政府成立的公立醫(yī)院提供時(shí)， 醫(yī)生和醫(yī)院由于提供的醫(yī)療服務(wù)和獲取的經(jīng)濟(jì)利益無(wú)關(guān)，因 此會(huì)出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量差，相

6、互推諉等低效率情況。患者如果想 得到較快，較好的服務(wù)，就不得不找“關(guān)系”，送“紅包”，尋租行為產(chǎn)生，社會(huì)效率低下。其次，當(dāng)政府不直接提供醫(yī)療服務(wù)，而是對(duì)快速增長(zhǎng)的 醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行價(jià)格管制時(shí)，醫(yī)生作為經(jīng)濟(jì)人，由于不能通過(guò) 正常渠道獲得收入，便會(huì)轉(zhuǎn)而通過(guò)非正常手段，例如紅包或 藥品銷售提成后“尋租”，也就是我們通常所說(shuō)的通過(guò)腐敗 來(lái)增收?？梢?jiàn)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，單純的政府干預(yù)或單純的市 場(chǎng)作用，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的完善都是不夠的，兩者的完善結(jié)合 才是我們要努力實(shí)現(xiàn)的。作為現(xiàn)實(shí)存在的制度，我國(guó)醫(yī)療保 險(xiǎn)制度也運(yùn)行了相當(dāng)一段時(shí)間了。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中政府 和市場(chǎng)責(zé)任的界定是否準(zhǔn)確，是否實(shí)行了良性運(yùn)行，這需要

7、從我國(guó)的制度出發(fā)來(lái)研究。二、我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度責(zé)任主體按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源的不同，可以將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn) 制度分為兩個(gè)時(shí)期；一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療 保險(xiǎn)時(shí)期。（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期開(kāi)始 于1951年。我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對(duì)象 又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度在 國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員和大學(xué)生中實(shí)行，公費(fèi)醫(yī)療 經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支付，而勞保醫(yī)療則在企業(yè)職工中實(shí)行，經(jīng)費(fèi)以 企業(yè)為基礎(chǔ)籌措。公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少，凡 患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對(duì)疾病的憂慮，有 效地保障了人民的健康。對(duì)于勞保醫(yī)療，費(fèi)

8、用也絕大部分由 單位承擔(dān)，對(duì)于降低職工的看病負(fù)擔(dān)起了重要作用，有利于 保障人民的健康?？梢哉f(shuō)，從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、費(fèi)用的籌集、費(fèi)用的 管理、醫(yī)療服務(wù)的享受及醫(yī)療費(fèi)用的使用，制度運(yùn)行的各個(gè) 過(guò)程，都離不開(kāi)政府這個(gè)主體。這個(gè)時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 政府起了非常關(guān)鍵的作用，它直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)，形成了政 府辦保險(xiǎn)，故稱為國(guó)家保險(xiǎn)。盡管公眾對(duì)于這種制度一直持有相當(dāng)肯定的態(tài)度，但隨 著改革開(kāi)放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的 弊端也日漸暴露出來(lái)，即出現(xiàn)“政府失靈”。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1、國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多；職 工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識(shí)，對(duì)政 和企業(yè)不堪重

9、負(fù)；醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，浪費(fèi)現(xiàn)象非常嚴(yán)重。 2、不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出越來(lái)越嚴(yán)重。如一些醫(yī)療單位在 利益的驅(qū)動(dòng)下，大量經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥甚至滋補(bǔ)品，非醫(yī) 療用品；隨意使用高檔醫(yī)療設(shè)備， 亂收費(fèi)、高收費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重， 在一些職工中存在“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”的 情況。3、醫(yī)療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫(yī) 療費(fèi)用社會(huì)互濟(jì)程度較低，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度偏低。 4、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過(guò)低，勞動(dòng)力流動(dòng)不暢。5、公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)七十年代末，我國(guó)開(kāi)始改革開(kāi)放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在 的問(wèn)題日益突出。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下

10、，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布了國(guó) 務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，由此，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)期一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形成了由企業(yè)和個(gè)人共同繳費(fèi)，個(gè)人賬戶 和統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的制度。既實(shí)現(xiàn)了對(duì)于個(gè)人的激勵(lì)和自我 保障，又實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌互濟(jì)。可以說(shuō)，政府不再直接參與社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上主要通過(guò)宏觀調(diào)控體現(xiàn)其功能和作用。這 制度在隨后的時(shí)間里所取得的成績(jī)有目共睹。但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)， 國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入，戶籍制度管制的松動(dòng)等，現(xiàn) 行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的一些矛盾和問(wèn)題也逐漸暴露了 出來(lái)，即“市場(chǎng)失靈

11、”。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1 、保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于 制度不統(tǒng)一，使用我國(guó)公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到 保障，造成社會(huì)不公平現(xiàn)象； 全國(guó)醫(yī)保不平衡，啟動(dòng)城市多， 覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國(guó)憲法關(guān)于“公民在年 老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì) 幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī) 療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下，既影響企業(yè)市場(chǎng) 經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭(zhēng)，阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng)，也不利于多種經(jīng) 濟(jì)形式長(zhǎng)期并存和發(fā)展。2 、缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái) 源。由于享

12、受人數(shù)的增加、老年職工的增多、疾病的變化、 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整、各種高技術(shù)醫(yī) 療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對(duì)醫(yī)療 需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不斷增加。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)提取 比例低于實(shí)際開(kāi)支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高， 負(fù)擔(dān)過(guò)重。3 、以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù) 機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制， 出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的 支付方式，由于管理不善，部分人員亂開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療 保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保 險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少?？梢?jiàn)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不管是

13、在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)階 段的“政府失靈”，還是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)階段的 “市場(chǎng)失靈”， 都是因?yàn)椤罢焙汀笆袌?chǎng)”在某些方面存在著定位錯(cuò)位或 模糊造成的，故而使得我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不盡完善。三、醫(yī)療制度改革構(gòu)架通過(guò)前文的分析，我們可以得出，不管是過(guò)度追求公平， 還是過(guò)分強(qiáng)調(diào)效率，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展都是不利的。 而對(duì)于公平或效率的追求，則又體現(xiàn)了在責(zé)任訴求方面，政 府或市場(chǎng)的偏重。究竟應(yīng)如何來(lái)界定政府或市場(chǎng)的責(zé)任呢？ 這需要考究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出發(fā)點(diǎn)是什么？公平還是 效率？基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，應(yīng)該是追求公平的。但是公 平是什么呢？只是注重公平，既使效率再低下也可以嗎？這 是給我們擺在面前的一

14、道難題。通過(guò)大量的論證，諸多學(xué)者專家普遍持有這樣的看法； “沒(méi)有效率的公平是不公平，沒(méi)有公平的效率是低效率?！边@就要求我們?cè)诮ㄔO(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)是“公平”和“效 率”相結(jié)合。但是應(yīng)怎樣結(jié)合，這是我們要討論的重點(diǎn)及難 點(diǎn)。難是因?yàn)楹茈y量化和劃分明確的界限。但是，我們?nèi)钥?以將其扮演的主要角色進(jìn)行探討。（一）政府責(zé)任。政府的職責(zé)應(yīng)該是把握方向、保證投入、制定規(guī)劃和法規(guī)，實(shí)施政策引導(dǎo)及監(jiān)管。 具體措施包括：一是通過(guò)制定和實(shí)施基本衛(wèi)生服務(wù)保健制度的總體規(guī)劃 等手段進(jìn)行宏觀調(diào)控，并保證公共衛(wèi)生的投入以及增加基本 醫(yī)療保健的投入；二是通過(guò)建立良好的醫(yī)療市場(chǎng)秩序，監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量和控 制資源總量等手段創(chuàng)造市場(chǎng)

15、機(jī)制有效發(fā)揮作用的條件，提高 效率，并通過(guò)收入總量控制等措施使提供者自黨控制成本， 約束自己的行為：三是加強(qiáng)監(jiān)管，尤其應(yīng)加大提供者的違規(guī)成本，以保證 各項(xiàng)政策的有效實(shí)施。（二）市場(chǎng)責(zé)任。加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，打破行政壟斷， 充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)以多種資金形式辦醫(yī)院。醫(yī)療服務(wù)是作為消費(fèi)者的病人不可或缺的產(chǎn)品，健康和 生命對(duì)于病人的重要性在一定范圍內(nèi)使人們無(wú)法考慮價(jià)格。 而當(dāng)多種形式的醫(yī)院產(chǎn)生時(shí)，為了獲得市場(chǎng)可以使用同樣的 醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不同的價(jià)格，從而打破行政壟斷，有利于公平 和效率的實(shí)現(xiàn)。鼓勵(lì)更多的商業(yè)保險(xiǎn)公司加入醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司 加入醫(yī)療保險(xiǎn)，可以打破由政府獨(dú)家運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)的壟斷局 面，讓社會(huì)各群體可以自由選擇不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，從制度設(shè)計(jì)本身來(lái)看，可以考慮在醫(yī)療衛(wèi)生的籌 資方式上強(qiáng)調(diào)公共和公平，而在生產(chǎn)方式（即醫(yī)療服務(wù)的提 供方）上則突出競(jìng)爭(zhēng)和效率。在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上，應(yīng)使政府直接支付的醫(yī)療費(fèi) 用提高到30%左右，個(gè)人直接支付部分降低到20 %左