以問題為目標(biāo)的健康照顧課件

1、以問題為目標(biāo)的健康照顧1 以問題為導(dǎo)向的健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧 孫錦峰孫錦峰 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 以問題為目標(biāo)的健康照顧2 全科醫(yī)學(xué)的基本原則和特點全科醫(yī)學(xué)的基本原則和特點 基層醫(yī)療保健基層醫(yī)療保?。╬rimary care） 疾病的首診與治療 心理診斷與治療 個性化支持 交流有關(guān)醫(yī)療信息 連續(xù)性照顧（出生至死亡） 健康教育 提供人性化、綜合性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、提供人性化、綜合性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、 可及的、一體化健康照顧可及的、一體化健康照顧 以問題為目標(biāo)的健康照顧3 . 以問題為目標(biāo)的健康照顧4 . 預(yù)防預(yù)防 ?？漆t(yī)生搭救落水者 全科醫(yī)生在上游避免落水 Team

2、 以問題為目標(biāo)的健康照顧5 全科醫(yī)生核心勝任力模型全科醫(yī)生核心勝任力模型 根據(jù)社區(qū)疾病的患病率 和發(fā)病率做出具體決策; (2) 同時管理患者個體的急、 慢性健康問題。 以問題為目標(biāo)的健康照顧6 . . 以問題為目標(biāo)的健康照顧7 . 以問題為目標(biāo)的健康照顧8 學(xué)習(xí)提要學(xué)習(xí)提要 全科醫(yī)學(xué)實施全科醫(yī)學(xué)實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧， 強調(diào)以問題為導(dǎo)向，重視對包括疾病問題在內(nèi)的強調(diào)以問題為導(dǎo)向，重視對包括疾病問題在內(nèi)的 所有健康問題的診斷和干預(yù)。它所有健康問題的診斷和干預(yù)。它強調(diào)強調(diào)在對疾病實在對疾病實 施診斷和治療的基礎(chǔ)上，將被動的疾病治療轉(zhuǎn)向施診斷和治療的基礎(chǔ)上，將被動的疾病治療

3、轉(zhuǎn)向 主動的服務(wù)和照顧，關(guān)注對個人、家庭、社區(qū)所主動的服務(wù)和照顧，關(guān)注對個人、家庭、社區(qū)所 有健康問題的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。與有健康問題的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。與 ?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生所面對的疾病與健康問專科醫(yī)生相比，全科醫(yī)生所面對的疾病與健康問 題的內(nèi)涵和外延有了很大的拓展，更加廣泛和多題的內(nèi)涵和外延有了很大的拓展，更加廣泛和多 樣化。因此強調(diào)以問題為導(dǎo)向的健康照顧，對全樣化。因此強調(diào)以問題為導(dǎo)向的健康照顧，對全 科醫(yī)生的知識和技能提出新的挑戰(zhàn)，要求其不僅科醫(yī)生的知識和技能提出新的挑戰(zhàn)，要求其不僅 應(yīng)懂得軀體問題的診療技術(shù)，還應(yīng)懂得心理問題應(yīng)懂得軀體問題的診療技術(shù)，還應(yīng)懂得心

4、理問題 和社會問題，以及個體、家庭、社區(qū)健康問題的和社會問題，以及個體、家庭、社區(qū)健康問題的 診療知識和技能。診療知識和技能。 以問題為目標(biāo)的健康照顧9 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 以問題為目標(biāo)的健康照顧10 以問題為導(dǎo)向的健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧-概念概念 是以發(fā)現(xiàn)和解決個人、家庭、社會的疾病 與健康問題為向?qū)?，綜合運用臨床醫(yī)學(xué)、 預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與社會學(xué)等科學(xué)方法， 對各種問題進(jìn)行診斷，了解其產(chǎn)生的原因 以及影響因素，確定健康需要，制定和實 施相應(yīng)醫(yī)療措施，以實現(xiàn)對各種疾病與健 康問題的有效治療和照顧。 以問題為目標(biāo)的健康照顧11 以問題為導(dǎo)向的健康照顧的出發(fā)點和落腳點以問題為導(dǎo)向的健康

5、照顧的出發(fā)點和落腳點 強調(diào)以疾病與健康問題的發(fā)現(xiàn)和診斷為出發(fā) 點，以問題的妥善處理，以及個體和群體的 健康維護(hù)和健康促進(jìn)目標(biāo)的實現(xiàn)為落腳點， 并將以問題為導(dǎo)向的工作思維貫穿于整個服 務(wù)的過程中。 以問題為目標(biāo)的健康照顧12 如何理解如何理解“以問題為導(dǎo)向的健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧”？ 對病人的健康照顧應(yīng)以問題為目標(biāo) 對社區(qū)人群的健康照顧亦應(yīng)以問題為目標(biāo) 臨床問題不僅僅指疾病，更加強調(diào)的是病 人主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗檢 查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的 心理、行為、社會、經(jīng)濟、文化等方面的 問題。 以問題為目標(biāo)的健康照顧13 “以問題為導(dǎo)向健康照顧以問題為導(dǎo)向健康照顧”的意的

6、意 義義 . 以問題為目標(biāo)的健康照顧14 “以問題為導(dǎo)向健康照顧以問題為導(dǎo)向健康照顧”的意義的意義 續(xù)續(xù) 全科醫(yī)生最重要的作用是對病因做出診斷，因此 必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程 和臨床表現(xiàn)方面的知識，以確保及時發(fā)現(xiàn)疾病和 準(zhǔn)確診斷。 避免出現(xiàn)只見疾病不見人，只見樹木不見 森林的現(xiàn)象。 以問題為目標(biāo)的健康照顧15 必須強調(diào)和牢記的是必須強調(diào)和牢記的是 任何疾病問題都是人的問題，必須將人作 為整體和目標(biāo)，整合所有的治療方案，采 取綜合治療策略來幫助病人全面恢復(fù)。 以問題為目標(biāo)的健康照顧16 16 以問題為目標(biāo)的健康照顧17 Unemployment And Health . 以問題

7、為目標(biāo)的健康照顧18 舉例舉例 以頭痛為例：以頭痛為例： 先確定問題：先確定問題： 腦腫瘤、腦血管痙攣、緊張等健康 問題。 了解癥候群：了解癥候群： 分析背景資料：分析背景資料： 從心理社會醫(yī)學(xué)等方面分析，比如 感冒及背景問題。 以問題為目標(biāo)的健康照顧19 社區(qū)常見健康問題的臨床特點社區(qū)常見健康問題的臨床特點 （一）多數(shù)健康問題尚處于早期和未分化階段（一）多數(shù)健康問題尚處于早期和未分化階段 （undifferentiated stage） （比如肝炎是否轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?？）（比如肝炎是否轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?？?（二）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（二）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 （三）健康問題具有多

8、維性和多層次性（三）健康問題具有多維性和多層次性 （四）健康問題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性（四）健康問題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性 （五）健康問題的廣泛性（五）健康問題的廣泛性 以問題為目標(biāo)的健康照顧20 以問題為目標(biāo)的健康照顧21 多數(shù)健康問題尚處于早期和未分化階段多數(shù)健康問題尚處于早期和未分化階段 癥狀不典型或者不特異。 這一階段卻往往是全科醫(yī)生實施治療的和 干預(yù)的最佳時期。 以問題為目標(biāo)的健康照顧22 健康問題具有很大的變異性和隱蔽性健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 以問題為目標(biāo)的健康照顧23 現(xiàn)代疾病譜中的很多疾病既不是純生物性 的，也不是純心理社會性的，而是生物、 心理、社會諸因素不斷交叉積累、相互作

9、用的結(jié)果。 健康問題具有多維性和多層次性健康問題具有多維性和多層次性 以問題為目標(biāo)的健康照顧24 以問題為目標(biāo)的健康照顧25 多維性舉例多維性舉例 有一男子死于肺癌，醫(yī)生認(rèn)為其病因是：有一男子死于肺癌，醫(yī)生認(rèn)為其病因是： 吸煙過多； 而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)； 神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁； 夫妻不和的原因是因為三代人同住一室，夫妻常 因為對老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵； 三代人同住一室是因為住房擁擠。 其生物學(xué)診斷生物學(xué)診斷是“肺癌”，心理學(xué)診斷心理學(xué)診斷是 “神經(jīng)質(zhì)”，家庭診斷家庭診斷是“夫妻不和”，社會學(xué)社會學(xué) 診斷診斷是“住房擁擠”。 以問題為目標(biāo)的健康照顧26 . 健康問題的系

10、統(tǒng)性和聯(lián)系性健康問題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性 以問題為目標(biāo)的健康照顧27 疾病問題 健康問題 導(dǎo)致疾病和健康問題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其 問題 健康問題的廣泛性健康問題的廣泛性 以問題為目標(biāo)的健康照顧28 全科醫(yī)生需關(guān)注的健康問題范圍 . 以問題為目標(biāo)的健康照顧29 案例案例1 1 56歲，中年女性 高血壓史3年？（誰判斷的？用藥規(guī)范嗎？） 胸痛3天-？ 病人為何來？為何現(xiàn)在來？ 疾病鑒別：心絞痛？心梗？ 部位、特點等？ ECG？ 心肌酶譜？ Story？ 隨訪 以問題為目標(biāo)的健康照顧30 以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 . 以問題為目標(biāo)的健康照顧31 31 以問題為目標(biāo)的健康照顧32

11、 從三個案例說起從三個案例說起 案例一（一）案例一（一） 男性男性5656歲，出版社主任編輯，因覺頭痛歲，出版社主任編輯，因覺頭痛 就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止 痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。 檢查時見患者略顯焦慮，血壓檢查時見患者略顯焦慮，血壓 140/80140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未心肺檢查正常，腹部未 見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。 以問題為目標(biāo)的健康照顧33 案例一（二）案例一（二） 眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常

12、， 老花眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見老花眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見 異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱 腦腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他檢查除輕度腦供血不足外未有其他 異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化 且腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血且腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血 不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不足作為診斷，給服丹參片之類，然而 不能解決問題。不能解決問題。 以問題為目標(biāo)的健康照顧34 案例二（一）案例二（一） 男性男性5252歲，教師，因覺中上腹隱痛歲，教師，因覺中上腹隱痛 就診。下面是就診時與醫(yī)師的

13、對話就診。下面是就診時與醫(yī)師的對話 及診療的過程。及診療的過程。 病人：醫(yī)生，我覺上腹部的中央隱病人：醫(yī)生，我覺上腹部的中央隱 隱作痛。隱作痛。 醫(yī)生：那您有過胃病嗎？醫(yī)生：那您有過胃病嗎？ 病人：有過。病人：有過。 醫(yī)生：常犯么？醫(yī)生：常犯么？ 以問題為目標(biāo)的健康照顧35 案例二（二）案例二（二） 病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹 部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位）部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位） 醫(yī)生：大便正常嗎？醫(yī)生：大便正常嗎？ 病人：還正常。病人：還正常。 醫(yī)生：糞便的顏色發(fā)黑嗎？醫(yī)生：糞便的顏色發(fā)黑嗎？ 病人：好象有點發(fā)黑。病人：好象有點發(fā)黑。 醫(yī)生：最近做過胃鏡

14、檢查嗎？醫(yī)生：最近做過胃鏡檢查嗎？ 病人：沒有。病人：沒有。 以問題為目標(biāo)的健康照顧36 案例二（三）案例二（三） 醫(yī)生：那么您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，醫(yī)生：那么您應(yīng)該做一次胃鏡檢查， 不過您得先驗一次血，檢查是否有不過您得先驗一次血，檢查是否有 乙肝攜帶的情況，然后在為您安排乙肝攜帶的情況，然后在為您安排 做胃鏡檢查。做胃鏡檢查。 病人：醫(yī)生，我上腹痛。病人：醫(yī)生，我上腹痛。 醫(yī)生：等檢查清楚，才能對癥下藥醫(yī)生：等檢查清楚，才能對癥下藥 啊，回去吧。啊，回去吧。 次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn) 移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院 手術(shù)治療。手術(shù)

15、治療。 以問題為目標(biāo)的健康照顧37 案例三案例三（一）（一） 男性男性6262歲，退休工人，因便血就診。歲，退休工人，因便血就診。 據(jù)患者稱，近一個月來糞便外染有據(jù)患者稱，近一個月來糞便外染有 鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史， 亦曾有過此種情況，但亦曾有過此種情況，但3-53-5天便自愈。天便自愈。 醫(yī)師給予醫(yī)師給予“痔瘡錠痔瘡錠”納肛，并囑用納肛，并囑用 高錳酸鉀化水坐浴。高錳酸鉀化水坐浴。 以問題為目標(biāo)的健康照顧38 案例三（二）案例三（二） 半個月后，并未見效，復(fù)診時醫(yī)師做直半個月后，并未見效，復(fù)診時醫(yī)師做直 腸指診檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位腸指診檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位8 8

16、點種方位有內(nèi)痔，點種方位有內(nèi)痔， 并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。 其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時多其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時多 時少，終未痊愈。病后半年，便血不止時少，終未痊愈。病后半年，便血不止 并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā) 現(xiàn)在距肛門現(xiàn)在距肛門1010cm處有腫塊，活組織檢查處有腫塊，活組織檢查 證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。 以問題為目標(biāo)的健康照顧39 分析分析 以問題為目標(biāo)的健康照顧40 明確臨床處理目標(biāo)明確臨床處理目標(biāo) 全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾患的性質(zhì)，明確處理全科醫(yī)生

17、應(yīng)根據(jù)疾患的性質(zhì)，明確處理 目標(biāo)?；镜闹委熌繕?biāo)有目標(biāo)?；镜闹委熌繕?biāo)有： （1）等待觀察，利用時間作為診療手段；）等待觀察，利用時間作為診療手段； （2）根治（治愈）性治療；）根治（治愈）性治療； （3）診斷性診療；）診斷性診療； （4）姑息性治療；）姑息性治療； （5）預(yù)防性治療；）預(yù)防性治療； 以問題為目標(biāo)的健康照顧41 基本的治療目標(biāo)有基本的治療目標(biāo)有：（續(xù)）（續(xù)） （6）對癥治療；）對癥治療； （7）支持性療法；）支持性療法； （8）康復(fù)性治療；）康復(fù)性治療； （9）轉(zhuǎn)診；）轉(zhuǎn)診； （10）臨終關(guān)懷照顧）臨終關(guān)懷照顧 以問題為目標(biāo)的健康照顧42 健康問題是可控的健康問題是可控的 人類

18、死因：人類死因： 生活方式與行為因素45-50% 環(huán)境因素20-25% 生物學(xué)因素 20-25% 保健服務(wù)因素10% 健康公式（健康公式（WHOWHO，20022002） 遺傳+社會因素+醫(yī)療+氣候+生活方式 15% + 10% + 8% + 7% + 60% 以問題為目標(biāo)的健康照顧43 . . 以問題為目標(biāo)的健康照顧44 . . 以問題為目標(biāo)的健康照顧45 . 以問題為目標(biāo)的健康照顧46 以問題為目標(biāo)的健康照顧47 對病人的健康照顧應(yīng)以問題為目標(biāo)對病人的健康照顧應(yīng)以問題為目標(biāo) 全科與?？疲喝婆c專科： 全科是照顧、專科是治愈 ?？七\用各種先進(jìn)檢查手段 全科是靠知識的廣度，?？剖强恐R的深度

19、全科和?？剖腔ハ嘌a充、協(xié)作 有效利用就診過程：有效利用就診過程：聚焦式臨床接觸 就診時間應(yīng)15分鐘，問題的提出，關(guān)鍵問題的 闡述，有針對性的體檢，診斷的解釋，處理計劃的 協(xié)商，隨訪 以問題為目標(biāo)的健康照顧48 以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧 如何利用社區(qū)資源滿足如何利用社區(qū)資源滿足“患者患者”和社區(qū)的需要和社區(qū)的需要 家庭是一個通過生物學(xué)關(guān)系、感情關(guān)系或法律 關(guān)系連接在一起的一個群體 社區(qū)是一定數(shù)量人群的聚居區(qū)。社區(qū)是一定數(shù)量人群的聚居區(qū)。 居民有相似的地理環(huán)境、文化背景、生活 方式和認(rèn)同意識，有一定的服務(wù)設(shè)施和管理機構(gòu)。 利用社區(qū)的職責(zé)和能力，比如對殘疾人的社區(qū)照顧。

20、適應(yīng)環(huán)境適應(yīng)環(huán)境 站在社區(qū)的角度考慮站在社區(qū)的角度考慮“患者患者”的問題的問題 以問題為目標(biāo)的健康照顧49 社區(qū)診斷社區(qū)診斷（community diagnosis） 是借用臨床診斷這個名詞，通過一定的方式和 手段，收集必要的資料，通過科學(xué)、客觀地方 法確定，并得到社區(qū)人群認(rèn)可的該社區(qū)主要的 公共衛(wèi)生問題及其影響因素的一種調(diào)查研究方 法。 包括了解社區(qū)居民的總體的健康狀況、社區(qū)環(huán) 境狀況、社區(qū)經(jīng)濟資源及人力資源等，綜合分 析，照出影響健康的主要因素。 以問題為目標(biāo)的健康照顧50 . . 以問題為目標(biāo)的健康照顧51 第二節(jié)第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考 以問題為目標(biāo)的健康照

21、顧52 . . 以問題為目標(biāo)的健康照顧53 疾病癥狀與疾病本質(zhì)的涵義及相互關(guān)系疾病癥狀與疾病本質(zhì)的涵義及相互關(guān)系 癥狀就是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來的異 常狀態(tài)。疾病的本質(zhì)是導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根 本性的原因。 病因是本，而癥狀是標(biāo)。 癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對的而是相對的。 以問題為目標(biāo)的健康照顧54 癥狀在問題診斷中的意義癥狀在問題診斷中的意義 癥狀包括自覺癥狀與他覺癥狀，是機體有 了疾病時的外在表現(xiàn)，是診斷的依據(jù)。 以問題為目標(biāo)的健康照顧55 實施癥狀治療的意義與方法實施癥狀治療的意義與方法 針對主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療的一 個重要組成部分。 有些疾病的癥狀是機體與病原體做斗爭時 的必要武器。

22、（比如發(fā)熱） 任何疾病的治療都應(yīng)該以幫助病人康復(fù)為任何疾病的治療都應(yīng)該以幫助病人康復(fù)為 目的，而不僅僅是壓制疾病的癥狀。目的，而不僅僅是壓制疾病的癥狀。 以問題為目標(biāo)的健康照顧56 病因在問題診斷和治療中的意義病因在問題診斷和治療中的意義 若想最終消除疾病的癥狀，必須以治 本為目標(biāo)和手段。如慢性病的治療， 不僅僅是改變某個指標(biāo)。 以問題為目標(biāo)的健康照顧57 第三節(jié)第三節(jié) 常見的健康問題常見的健康問題 與處理的原則與處理的原則 以問題為目標(biāo)的健康照顧58 常見的健康問題相對集中常見的健康問題相對集中 國外有人統(tǒng)計在一個全科醫(yī) 生的診所中，下列15種就診目的及 15種診斷要占其工作量的60%左右。

23、 以問題為目標(biāo)的健康照顧59 腿部不適 咽喉痛 腰痛 咳嗽 要求作體格檢查 關(guān)于藥物的咨詢 感冒 手臂問題 腹痛 妊娠檢查 頭痛 疲勞 血壓高 體重增加 創(chuàng)傷 常見的常見的1515種就診目的種就診目的 以問題為目標(biāo)的健康照顧60 一般醫(yī)療檢查 急性上呼吸道感染 高血壓 軟組織損傷 急性扭傷 出生 抑郁或焦慮 常見的常見的1515種診斷種診斷 缺血性心臟病 糖尿病 皮炎或濕疹 退行性骨關(guān)節(jié)病 泌尿系統(tǒng)感染 肥胖 急性下呼吸道感染 非真菌性皮膚感染 以問題為目標(biāo)的健康照顧61 我國人民群眾就診時的主訴表達(dá)形式或 常見的診斷與國外或稍有不同，如以頭暈、 心悸、失眠、腹脹、食欲不振等為主訴的 不少。

24、l慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、 慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于 基層診所的診斷。 l盡管各種主訴和診斷的出現(xiàn)的頻率不同， 但常見的健康“問題”相對集中是肯定的。 以問題為目標(biāo)的健康照顧62 1.充分利用個人、家庭、社區(qū)的健康 檔案資料，為診斷提供背景資料和診 斷依據(jù) 。 2.充分利用全科醫(yī)生服務(wù)過程中的動 態(tài)性、連續(xù)性優(yōu)勢，實現(xiàn)對健康問題 的跟蹤監(jiān)測和考察，進(jìn)一步完善對問 題的診斷 常見健康問題的診斷策略常見健康問題的診斷策略 以問題為目標(biāo)的健康照顧63 常見健康問題的診斷策略常見健康問題的診斷策略 . 3.耐心詢問、充分交流和溝通是對健 康問題診斷的關(guān)鍵。 4.掌握對健康問題

25、進(jìn)行初步診斷分類 的基本技能。 5.運用流行病學(xué)的方法建立診斷假設(shè)， 進(jìn)行初步診斷。 6.掌握對診斷假設(shè)進(jìn)行驗證的方法。 以問題為目標(biāo)的健康照顧64 全科醫(yī)療基本的診斷大綱全科醫(yī)療基本的診斷大綱 . 以問題為目標(biāo)的健康照顧65 全科醫(yī)療基本的診斷大綱全科醫(yī)療基本的診斷大綱 1. 細(xì)心傾聽傾聽病人陳述癥狀。 2.了解癥狀的性質(zhì)（特點、加重和緩解的因素）和病程 特點（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。 3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度 呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必必 須及時識別出少見而

26、危險的，但又可治療的疾病須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們 必須對此保持警惕； 在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新新 的問題的問題- -合并癥合并癥的發(fā)生。 以問題為目標(biāo)的健康照顧66 4. 根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、 過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致該 種類型癥狀的鑒別診斷鑒別診斷（通常25個）。鑒別 診斷的清單應(yīng)包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率患病率而訂出最有可能 的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性， 以及該癥狀由某種疾病所引起的機率機率有多大； （2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心 肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現(xiàn)而易漏診的

27、疾病易漏診的疾病，如貧血、 抑郁癥、甲狀腺疾病等。 以問題為目標(biāo)的健康照顧67 澳大利亞五步診斷法澳大利亞五步診斷法 1. 什么是最可能的診斷？ What is the probability diagnosis? 2. 哪些是不能漏診的重要疾??？ What serious disorders must not be missed? 3. 哪些是經(jīng)常被漏診的疾??？ What conditions are often missed (the pitfalls，盲點)? 4. 這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾?。?Could this patient have one of the masque

28、rades in medical practice? （masquerades，偽裝，故意的或 非故意的） 5. 該病人就診是否還有另外一層原因？ 見澳大利亞Monash大學(xué) John Murtaghs General Practice，2007 以問題為目標(biāo)的健康照顧68 舉例：打嗝癥狀鑒別診斷 （1 1）按概率診斷：）按概率診斷： 食物與酒精飲品過量 心理作用/功能的 術(shù)后反應(yīng)：胃擴張、膈神經(jīng)受刺激 （2 2）不可漏掉的嚴(yán)重疾病：）不可漏掉的嚴(yán)重疾?。?腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的 膈下膿腫 心肌梗死/心包炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥 慢性腎功能衰竭 以問題為目標(biāo)的健康照顧69 （3 3

29、） 易漏診的疾病：易漏診的疾?。?酗酒 吸煙 吞氣癥 胃腸道疾?。菏彻苎?、消化性潰瘍、食管裂孔疝、 膽囊炎、肝腫大 突然的溫度變化 頸部囊腫和血管異常 （4 4） 還需考慮其他問題：還需考慮其他問題： 藥物問題 病人的情感因素 以問題為目標(biāo)的健康照顧70 5. 根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的 了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找 出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。 6.當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時，才需 進(jìn)一步的化驗。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗都會有假陽所有的檢查和化驗都會有假陽 性結(jié)果性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴(yán)重 疾病的患病率一般較醫(yī)院低。

30、以問題為目標(biāo)的健康照顧71 7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用 于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時不一 定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷， 但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題， 如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。 8. 隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多 的信息，可以對診斷進(jìn)行修訂以及考慮 新的鑒別診斷。 以問題為目標(biāo)的健康照顧72 全科醫(yī)生全科醫(yī)生案例案例 有個夏天晚上，一位老護(hù)士給我打電話，說她的 兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫(yī)院做了心電圖，有T 波改變，給用了消心痛不見好轉(zhuǎn)，怎么辦？我對 她說：您給他喝點鹽湯吧。后來她對我說：“真 神，喝完鹽湯不到半小時就好啦。復(fù)查心電圖也 全正常了?！?是巧

31、合嗎？不是，因為我知道她的兒子30多歲， 偏胖，平時吃得很淡，這幾天因他父親生病住院， 平時沒病的小伙子跑得很勞累，很可能出汗多， 引起體內(nèi)失鹽所致。 以問題為目標(biāo)的健康照顧73 病人臨床表現(xiàn)病人臨床表現(xiàn) 評價評價 / 診斷性檢查診斷性檢查 是急重病人嗎？是急重病人嗎？ 是是 否否 開始治療開始治療 是是 需要進(jìn)一步檢查嗎？需要進(jìn)一步檢查嗎？ 否否 進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理 再評價再評價 否否 恢復(fù)了嗎？恢復(fù)了嗎？ 轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生 是是 已康復(fù)已康復(fù) 以問題為目標(biāo)的健康照顧74 概率推斷舉例 一位65歲女病人前來就診： 病人說病人說：咳嗽很厲害! 醫(yī)生想醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢

32、性支氣管炎=15%，肺癌 =5%。 病人說病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2 包/天。 醫(yī)生想醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。 病人說病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。 醫(yī)生想醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌 =80%。 以問題為目標(biāo)的健康照顧75 以問題為目標(biāo)的處理原則以問題為目標(biāo)的處理原則 應(yīng)盡可能準(zhǔn)確掌握問題之所在 疾病處理過程中應(yīng)遵循全面性、聯(lián)系性 和系統(tǒng)性的原則 尋求問題的根本性解決，急則治標(biāo)、緩 則治本、標(biāo)本兼治的原則 動態(tài)、漸進(jìn)性的問題處理原則 1. 以病人或以接受健康照顧的人為中心 以問題為目標(biāo)的健

33、康照顧76 （1）充分了解他們就醫(yī)的目的和期望 （2）詳細(xì)向他們說明醫(yī)師對這些問題的看法， 對擬采取之處理的方法、目標(biāo)與效果向他 們做詳細(xì)的結(jié)實，并取得同意。 （3）除治療外還需指導(dǎo)他們自我照顧、糾正 不良生活方式等。 以病人或以接受健康照顧的人為中心 以問題為目標(biāo)的健康照顧77 第四節(jié)第四節(jié) 全科醫(yī)生應(yīng)主動探究問題之所在全科醫(yī)生應(yīng)主動探究問題之所在 以問題為目標(biāo)的健康照顧78 老人和兒童老人和兒童 思維遲鈍或欠條理者思維遲鈍或欠條理者 不便啟齒者不便啟齒者 病情復(fù)雜者病情復(fù)雜者 以問題為導(dǎo)向強調(diào)對疾病根本問題以問題為導(dǎo)向強調(diào)對疾病根本問題 的診斷的診斷 以問題為目標(biāo)的健康照顧79 與特殊人群

34、的交流與特殊人群的交流 1.1.與兒童的交流與兒童的交流 玩具、連環(huán)畫玩具、連環(huán)畫減少恐懼減少恐懼 關(guān)心與鼓勵，小禮物關(guān)心與鼓勵，小禮物 2.2.與青少年交流與青少年交流 注意逆反心理、性知識的渴望，理解和認(rèn)同他們注意逆反心理、性知識的渴望，理解和認(rèn)同他們 3.3.與老年人的交流與老年人的交流 多系統(tǒng)多種疾病是主要多系統(tǒng)多種疾病是主要 的健康問題的健康問題 耐心、同情、重復(fù)重點、寫成摘要耐心、同情、重復(fù)重點、寫成摘要 生物生物- -心理心理- -社會醫(yī)學(xué)全方位支持社會醫(yī)學(xué)全方位支持 4.4.與預(yù)后不良病人的交流與預(yù)后不良病人的交流 讓病人宣泄悲哀的心情，認(rèn)真傾聽，語言支持、行動讓病人宣泄悲哀的心情，認(rèn)真傾聽，語言支持、行動 支持，但不能給虛偽的保證，建立最佳健康目標(biāo)，帶支持，但不能給虛偽的保證，建立最佳健康目標(biāo)，帶 病的健康生活方式病的健康生活方式 以問題為目標(biāo)的健康照顧80 5.與疑病癥心理的病人交流與疑病癥心理的病人交流 認(rèn)真檢查、適當(dāng)疏解，心理調(diào)適認(rèn)真檢查、適當(dāng)疏解，心理調(diào)適 6.與多重抱怨的病人交流與多重抱怨的病人交流 主訴多，癥狀多，慢性抑郁主訴多，癥狀多，慢性抑郁 建立良好固定建立良好固定 的醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)患關(guān)系 朋友交流