三級醫(yī)院評審急診科自查表1

1、1. 1. 2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處 置能 力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。1. 1.2. 1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療 部門可提供24小時急診診療服務(wù)?！綜】1. 有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危 重癥 和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能 力。2. 急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診 療。3. 重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%o4. 醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診 診療服務(wù)。1 是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）4是（）否（）1. 3. 4建立院前急救與院內(nèi)急診“

2、綠色通道”，有效銜接的工作流程。1. 3.4. 1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通 道”，有效銜接的工作流程。C1. 有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的 工作流程。2. 有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3. 醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有 嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。1 是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）【B】符合“ C ” ，并1. 有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù) 合傷、疑難病例的搶救治療。2. 有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治 的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處 理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可

3、疑急性呼吸道傳 染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及 腦血 管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。1 是（）否（）2是（）否（）【A】符合“ B ” ，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢 查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。是（）否（）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2. 3. 1急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設(shè) 備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實行7X 24小時服務(wù)。2. 3.1. 1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求， 實行7X24小時服務(wù)?！綜】1. 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與 管理 指南（試行）的

4、要求。2. 急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠 色通 道要求。3. 急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行 7X24小時服務(wù)。1 是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）【B】符合“ C ”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥 房）緊鄰。是（）否（）【A】符合“ B ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急 診危重病人搶救需要。是（）否（）2. 3.1. 2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門 訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基 礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工 作能力的醫(yī)護(hù)人員。【C】1.急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需 要。2.急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，

5、掌 握危 急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。1 是（）否（）2是（）否（）【B】符合“ C ”，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水 平。是（）否（）【A】符合“ B ”，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。是（）否（）2. 3. 2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2. 3.2. 1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥 患者（）C1. 有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急 命重癥患者。2. 落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、 后付費(fèi)”。3. 落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救 治。4. 建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障

6、患者 優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫 搶救治療，保持綠色通道暢通。1 是（）否（） 2是（）否（） 3是（）否（） 4是（）否（）【B】符合“ C ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。是（）否（）【A】符合“ B ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急 診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息 對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送 或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在 患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。是（）否（）2. 3.2. 2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性 心

7、力衰竭、急性腦卒中、急性顱 腦損 傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診 服務(wù)流程與規(guī)范。（）【C】1. 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰 竭、 急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn) 病種的急診服務(wù)流程。2. 有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān) 規(guī)定。3. 重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病 種急診搶救流程和職責(zé)。1 是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）【B】符合“ C ”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持 續(xù)改進(jìn)措施。是（）否（）【A】符合“ B ”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。是（）否（）2. 3. 3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大

8、規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道 暢通。2. 3.3. 1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù) 案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保 障 綠色通道暢通。C1. 醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2. 急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3. 相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本 部 門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。4. 大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職 能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)。1 是（）否O 2是（）否（） 3是（）否（） 4是（）否（）【B】符合“ C ”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措 施。是（）否（）【A】符合“ B”，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。是（）否

9、（）2. 4. 2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及 時辦理入院手續(xù)。2. 4.2. 1有為急診患者提供合理、便捷的入 院 相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救 并及時辦理入院手續(xù)。C1. 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與 流程。2. 危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。1 是（）否（）【B】符合“ C ” ,并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。是（）否（）【A】符合“ B ”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。是（）否（）3.1. 1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3. 1. 1.

10、 1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng) 村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等） 管理。C對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制 度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！綛】符合“ C ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管 理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 卡編號或身份證號碼等。A符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方 法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生 兒、I CU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條 碼管理。1 是（）否O3. 1. 2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”,至少同時使用姓名、年齡兩項核對 患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3. 1. 2. 1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至

11、少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對 患者身 份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）C1. 有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、 發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確 認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng) 讓患者或其近親屬陳述患者 姓名。2. 至少同時使用兩種患者身份識別方 式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、 病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號 作為識別的唯一依據(jù)）。3. 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行 相應(yīng)職責(zé)。1是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）【B】符合“ C ”，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。是（）否（）A符合“B”，并查

12、對方法正確，診療活動中查對制度是（）否（）落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。3.1. 3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之間流 程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3. 1. 3. 1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、I cU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措 施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和 流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、I C U、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn) 接。2. 對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手 術(shù)、I CU、急診、無名、兒童、意識 不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患 者的 身份識別和交接流程有明確的制 度規(guī) 定。3. 對無法進(jìn)行患者身份確

13、認(rèn)的無名患 者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4. 對新生兒、意識不清、語言交流障 礙 等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的 患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。1是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）4是（）否（）【B】符合“ C ” ，并1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1是（）否（）2是（）否（）【A】符合“B” ，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落 實，持續(xù)改進(jìn)有成效。是（）否（）3.1. 4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是I CU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者

14、等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3. 1. 4. 1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重 點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù) 室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流 障礙的患者等。C1. 對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo) 識 的患者和科室有明確制度規(guī)定。2. 至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（I CU、CC U、S I C U、R I C U等）、新生1是（）否（）2是（）否（）兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別 患者身份?！綛符合“ C ” ，并1. 對急診搶救室和留觀的患者、住院、 有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交 流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患 者身份。2. 職

15、能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1 是（）否O2是（）否（）【A符合“ B ” ，并1. 正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。1是（）否（）2. 使用帶有可掃描自動識別的條形碼2是（）否（）“腕帶”識別患者身份。3. 2. 3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤 后方可提供醫(yī)師使用。3. 2. 3. 1有危急值報告制度與處置流程。C1. 有臨床危急值報告制度及流程。包括 重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2. 接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完 整、

16、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述 確認(rèn) 無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報 告，并 做好記錄。3. 醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處11)1 是O2是（）3是（）4是（）否()否()4. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正 確執(zhí)行?！綛】符合“ C ” ，并1 是（）否O2是（）否（）1. 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2. 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值, 檢杳（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床 科室發(fā)岀危急值報告，并有醒目的提示。A符合“B” ，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改 進(jìn)有成效。4. 27. 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合

17、病歷書寫基本規(guī)范要求的病 歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 27. 2. 1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷 記錄?！綜】1. 醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住 院患者病歷。2. 保存每一位來院就診患者的基本信 息。3. 住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、岀生日期 （或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份 證采集身份證號、住址甚至照片信息。還 應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳 細(xì)信息。1是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）【B】符合“ C ” ，并1. 每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要 求。2. 質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床 各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對 存在問題與缺陷提出整改措 施。1是（）否（）2是（）否（）【A】符合“B” ，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行 追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。是（）否（）4. 27. 2. 2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。C1.對門、急診患者至少保存包括患者 姓 名、就診日期、科別等基本信息。1是（）否（）2是（）否（）2. 為急診留觀患者建立留觀病歷。3. 急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定 執(zhí) 行。4. 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗 報告等查詢功能。3是（）否（）4是（）否（）【B】符合“ C ” ，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床 各