兒科學課件：神經(jīng)內(nèi)科教學查房

1、神經(jīng)內(nèi)科教學查房 病史摘要 n患兒，孫秋楊，男，1Y5M n因“發(fā)熱伴四肢抖動5天”于2013.2.27入院 n患兒于5天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高40，伴 四肢抖動，雙眼凝視，1-2分鐘緩解， 并伴哭時口角歪斜，無嘔吐 n當?shù)蒯t(yī)院頭孢類治療，癥狀無改善， 來我院急診血常規(guī)WBC:30.11109/L N:79.3 %，血CRP：160mgL n病來神清，精神軟，納減，二便無殊 n 既往史：無殊 n 個人史：無殊 n 家族史：父母及姐姐均體健 體格檢查體格檢查 nT 39.5（R） P 134次分 R 38次分 Bp 112/56 mmHg ,Wt 10 kg，咽充血， 呼吸平，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音

2、，心 律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾 肋下未及，全身未見皮疹，四肢末梢溫 神經(jīng)系統(tǒng)專科體檢神經(jīng)系統(tǒng)?？企w檢 n嗜睡，精神軟，右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè) 瞳孔5mm，光反射靈敏，哭時口角左 歪，四肢肌力檢查不配合，肌張力略高， 雙側(cè)巴氏征陰性，頸抵抗，布氏征陽性， 克氏征陽性 輔助檢查輔助檢查 n 血常規(guī)（20130227）： WBC 30.11109/L，N 79.3%， L 15.7%，Hb 99g/L，PLT 528109/L n CRP （20130227）：160mg/L n 紅細胞沉降率（20130227）：103mm/h n 病原體DNA（20130301）：（G+）陽性 n 腦脊

3、液常規(guī)（20130228）： 顏色 淡黃，透明度 渾濁，潘氏球 蛋白定性試驗 +，白細胞數(shù) 45000.0106/L，單個核細胞 20.0%， 多核細胞 80.0% n 腦脊液生化（20130228）： 葡萄糖 0.20mmol/L，氯 107.2 mmol/L，微量總蛋白2399.0mg/L 腦電圖：中高度異常 （多量陣發(fā)性、彌漫性、持續(xù)性活動） 頭顱MRI:雙側(cè)側(cè)腦室偏寬大，三角區(qū)室壁 不光整 住院經(jīng)過住院經(jīng)過 入院后予青霉素聯(lián)合美平抗感染，地塞米 松抗炎，甘露醇降顱壓，丙球靜滴，營養(yǎng) 神經(jīng)等治療。 患兒入院后仍有反復發(fā)熱，偶有肢體抖動， 哭時呈口角向左側(cè)歪斜。 討論目的討論目的 F診斷及

4、鑒別診斷 F治療計劃 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 腦和脊髓表面三層被膜： 硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜 腦脊液的產(chǎn)生和循環(huán) 腦脊液的產(chǎn)生：側(cè)腦室的脈絡(luò)叢（側(cè)腦室的脈絡(luò)叢（95），第三、四腦），第三、四腦 室的脈絡(luò)叢、腦和脊髓的血管間隙、腦實質(zhì)和室管膜室的脈絡(luò)叢、腦和脊髓的血管間隙、腦實質(zhì)和室管膜 腦脊液的循環(huán)通路腦脊液的循環(huán)通路：始于側(cè)腦室脈絡(luò)叢：始于側(cè)腦室脈絡(luò)叢室間孔室間孔第三第三 腦室腦室 中腦導水管中腦導水管第四腦室第四腦室正中孔、外側(cè)孔正中孔、外側(cè)孔 小腦延髓池小腦延髓池 3/4 ( 顱內(nèi)顱內(nèi))蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 (椎管）脊髓蛛網(wǎng)椎管）脊髓蛛網(wǎng) 膜下腔膜下腔 蛛網(wǎng)膜粒蛛網(wǎng)膜粒 終池終池 靜脈竇靜

5、脈竇 （上矢狀竇）（上矢狀竇） 正常腦脊液 n外觀：清 n細胞：新生兒，嬰兒（20），兒童 （10） n蛋白：定性（潘氏）陰性 定量 新生兒（1.2g/L），兒童 （2.8mmol/L n氯化物： 117mmol/L n小兒尤其是嬰幼兒期常見的由各種化膿菌 所引起的腦膜炎癥為主的一組急性感染性 疾病 n死亡率從50-90降到10以下 n但仍是小兒嚴重感染性疾病之一 概況 病因 1 1 病原體病原體 各種細菌均可致病 不同的年齡、季節(jié)、區(qū)域各種細菌的發(fā) 病率有所不同 我國常見的病原菌為腦膜炎雙球菌、肺 炎鏈球菌及流感嗜血桿菌 2歲以內(nèi)發(fā)病占75，高發(fā)年齡為612個 月 n02個月 腸桿菌（大腸桿

6、菌、克雷白桿菌等）、B組 n 鏈球菌、葡萄球菌 n24個月 B組鏈菌、 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦 n 膜炎雙球菌 n4個月5歲 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌 n5歲 肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌 病因 2. 機體的免疫功能 1血腦屏障功能不完善 2）血、CSF中補體、IgG、巨噬細胞功能低下或 先天缺陷 （1）營養(yǎng)不良 （2）長期使用腎上腺皮質(zhì)激素 （3）病毒感染 （4）脾臟先天或外傷性缺陷、脾梗塞等 病因 3. 先天性畸形： 腦脊膜膨出，皮膚竇道與蛛網(wǎng)膜下腔連通 病因 感染途徑 1.血行傳播 2.經(jīng)鄰近器官直接感染 3.顱腦手術(shù)及外傷 發(fā)病機制 n多數(shù)由體內(nèi)感染灶（如上呼吸道、皮膚

7、 等感染）經(jīng)菌血癥或敗血癥侵犯至腦膜 n上呼吸道感染是最常見的前驅(qū)感染灶 n局灶感染的癥狀可輕微甚至缺如 診斷診斷 n臨床表現(xiàn) n輔助檢查（特別是腦脊液檢查） 臨床表現(xiàn) 全身中毒癥狀： 發(fā)熱、煩躁、食欲下降、皮疹 腦膜刺激征： 頸強直、克氏征、布氏征 顱內(nèi)高壓征： 頭痛、嘔吐、前囟膨隆、視乳頭水腫 腦實質(zhì)損害癥狀 意識障礙、驚厥、偏癱、顱N損害 小嬰兒及新生兒不典型表現(xiàn) 可不發(fā)熱 顱高壓不明顯：吐奶，尖叫，顱縫開裂 驚厥不典型：抽動，陣攣 腦膜刺激征不明顯 腦膜炎雙球菌性腦膜炎 皮膚多有出血點或淤斑，起病急驟，感染中毒癥狀重，常有休克和DIC 具有流行性，屬法定傳染病，多在冬、春季發(fā)生，呼吸道

8、飛沫傳播 n腦脊液常規(guī)及生化： 二高（細胞，蛋白） 二低（糖，氯化物） n培養(yǎng)：細菌陽性 n腦脊液不典型原因 時間過早 不規(guī)則抗生素應(yīng)用后 嚴重感染或接受免疫抑制劑治療的體弱兒 n腰穿重要性：疑診均做 n腰穿禁忌癥：顱高壓 局部皮膚感染 全身情況差 腦脊液檢查 輔助檢查 血常規(guī)：白細胞高，中性為主 CRP：上升明顯 血培養(yǎng)：可細菌陽性 CT意義：硬膜下積液 腦積水 腦室管膜炎 鑒別診斷 病腦：CSF，血常規(guī)，CRP 結(jié)腦：病史，CSF，PPD，胸片，病程 流腦：季節(jié)，皮膚瘀斑，重癥，涂片 隱球菌腦膜炎：頭痛，CSF找隱球菌 中毒性腦?。篊SF，原發(fā)病史 疾病壓力外觀 潘氏試 驗 白細胞數(shù)（10

9、6/L）蛋白（g/L）糖氯化物其他 化膿性腦膜 炎 高渾濁2+3+ 數(shù)百數(shù)千，多核 為主 明顯增高 明顯降 低 涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn) 細菌 結(jié)合性腦膜 炎 較高，阻 塞時低 不太清1+3+ 數(shù)十數(shù)百，淋巴 為主* 增高，阻塞 時更高 降低 涂片可找到抗酸桿 菌，培養(yǎng)結(jié)核菌可 陽性 病毒性腦膜 炎、腦炎 正?；蜉^ 高 清或不太 清 2+ 正常數(shù)百，淋巴 為主* 正?；蛏栽?高（2.0） 降低 涂片墨汁染色或培 養(yǎng)可見隱球菌 * 早期可以多核細胞為主 病毒性腦炎 n單純皰疹病毒性腦炎 n流行性乙型腦炎 n單純皰疹病毒性腦炎 n臨床表現(xiàn) n前驅(qū)癥狀 n發(fā)熱 、頭疼 、全身不適等炎癥反應(yīng) n顳葉、 邊緣葉

10、或額葉損害的表現(xiàn) n人格、 情緒、 智能改變 n出血壞死期 n意識障礙 、偏癱 、癲癇樣發(fā)作 nCT/MRI n病灶常見于顳葉、 島葉、 額葉底部和扣帶 回, 呈單側(cè)或雙側(cè)不對稱性分布 nCT 上呈低密度,MRI呈長T1 長T 2 信號 n伴病灶內(nèi)出血者, CT 呈高密度, MRI T1W1 及T2W1 呈高信號 nEEG n以顳、 額區(qū)為主的異常慢波或周期性放電 者強烈提示HSE nCSF n病原學 n流行性乙型腦炎 n流行病學 n季節(jié)性 易感人群 n臨床特點 n起病急、高熱、意識障礙、抽搐 三大特征 n重者常發(fā)生呼吸衰竭, 可留有不同程度后遺癥 n實驗室 n血清學及病原學（確診） n外周血

11、象高 nCSF nMRI n常見于丘腦、腦干、基底節(jié)、海馬、大腦皮 質(zhì)、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)及脊髓 n丘腦、中腦和基底節(jié)的病變最為多見 n丘腦對稱性受累具有特征性 腦膜腦炎（結(jié)核性） n流行病學 n傳染源、易感人群 n臨床特點 n亞急性起病 n頭痛、嘔吐和性情改變?nèi)蠡景Y狀 n多發(fā)性顱神經(jīng)損害, 、顱神經(jīng) n瞳孔異常有特異性 n頸抵抗 n實驗室檢查 nPPD TB-Ab CSF n結(jié)腦影像學 n病灶多位于腦底部基底池,形成局部腦膜增 厚 n可伴有腦膜、腦實質(zhì)內(nèi)粟粒型結(jié)核病灶 隱球菌性腦膜炎 n臨床： n亞急性或反復發(fā)作過程，癥狀更隱匿，病程 更長 n多以顱內(nèi)高壓和視力損害為主要表現(xiàn) n實驗室檢查

12、 并發(fā)癥 一、硬膜下積液：最常見 1、經(jīng)有效治療后CSF好轉(zhuǎn)，但體溫不退，或退后 復升 2、一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前 囟隆起或顱內(nèi)壓增高等癥狀 輔助檢查： 確診標準：液體 2毫升，蛋白 0.4g/L，RBC 50106/L n腦室液糖 0.4g/L n三、腦積水 n概念：循環(huán)發(fā)生障礙（通路受阻、吸收障礙 或分泌過多）產(chǎn)生顱腔內(nèi)腦脊液容量的增加， 積于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔。 n非交通性腦積水：由于炎癥滲出物使腦室液 循環(huán)通路受阻。 n交通性腦積水：腦脊液吸收障礙。 四、腦性低鈉血癥 n由于炎癥刺激神經(jīng)垂體，使抗利尿激素分泌增 加，出現(xiàn)低鈉血癥和血漿滲透壓下降，加重腦 水腫和顱內(nèi)壓力

13、。 n臨床出現(xiàn)低鈉驚厥和意識障礙甚至昏迷。 其他：神經(jīng)性耳聾，智力低下，癲癇， 視力障礙等 治療 n 抗生素治療 1、選擇對病原菌敏感且能較高濃度透過 血腦屏障的藥物 2、早期用藥、聯(lián)合用藥、靜脈用藥、 足劑量、足療程 抗生素療程： 體溫退后3-5天，腦脊液常規(guī)恢復正常， 培 養(yǎng)陰性，至少2-3周 G陰性桿菌用藥3-4周 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌腦膜炎： 10-14天 腦膜炎雙球菌腦膜炎：7-10天 金黃色葡萄球菌及其他革蘭陰性桿菌 腦膜炎：21 天以上 有并發(fā)癥適當延長療程 n腎上腺皮質(zhì)激素 可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，降低血管 通透性，減輕腦水腫與顱高壓。 常用地塞米松，療程3天左右 n對癥、支持治療 n維持水電解質(zhì)酸堿平衡穩(wěn)定，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 n及時處理高熱、驚厥等癥狀，有顱高壓者及時 給予脫水劑 n加強支持治療，小嬰兒可少量輸注血漿、免疫 球蛋白等 n并發(fā)癥治療 n硬膜下積液：硬膜下穿刺放液，每次每側(cè)不超 過15ml，大部分能治愈。 n腦室管膜炎：行側(cè)腦室穿刺引流，選擇適當抗 生素腦室內(nèi)注入。 n腦積水：手術(shù)治療，包括四腦室正中孔粘連松 解、導水管擴張和腦脊液分流術(shù)。 n腦性低鈉血癥：限制液體，適當補鹽。 n3.5日起體溫正常。 n3.5：腦脊液常規(guī) WBC154106/L，單 核65%，多核35%。 n3.12：腦脊液常規(guī) WBC36106/L。 n3.19：腦脊