結(jié)核與艾滋病

1、 l結(jié)核病與人類免疫缺陷病毒感染/艾滋?。?human immune deficiency virus / acquired immunodeficiency syndrome， hiv/aids）是相互促進(jìn)病變進(jìn)展、惡化、 迅速導(dǎo)致患者死亡的伴發(fā)病。 lhiv感染是已知的結(jié)核病的最大危險(xiǎn)因素，hiv/aids 已成為全球結(jié)核病第三次回升的主要原因 lhiv感染給結(jié)核病的控制帶來(lái)困難 前言 2001年2002年非洲國(guó)家hiv陽(yáng)性率與結(jié)核發(fā)病率的關(guān)系 l2000年全球結(jié)核新發(fā)病例830萬(wàn)，其中涂陽(yáng) 370萬(wàn) l從1997年2000年新發(fā)病例以1.8%的比例遞增 l2000年，成人新發(fā)結(jié)核病例中1

2、1%感染hiv， 9%直接歸因于hiv感染 l從西太平洋地區(qū)的1%到工業(yè)化國(guó)家的14%，到 非洲地區(qū)的38% l從阿富汗、孟加拉國(guó)、中國(guó)、印度尼西亞的1% 到南非或贊比亞的60% 不同國(guó)家和地區(qū)新發(fā)結(jié)核病例中hiv感染率不同 l2000年所有結(jié)核病的傳播中1.4%來(lái)源于hiv （+）且涂（+）的病例；工業(yè)化國(guó)家高于平均 水平（2.3%)；非洲地區(qū)更高（7.5%) 結(jié)核病的傳播與hiv感染有關(guān) 流行病學(xué) l2000年有184萬(wàn)人死于肺結(jié)核，其中22.6萬(wàn)歸因 于hiv感染（12%），24.6萬(wàn)的hiv（+）成年 結(jié)核死亡者占所有結(jié)核死亡者的13%和230萬(wàn)成 年aids死亡者的11%。其中絕大多

3、數(shù)在非洲 （20.3萬(wàn)） 結(jié)核病的死亡率及其與hiv感染的關(guān)系 流行病學(xué) 非洲 美洲 歐洲 東南亞 全球 人口，百萬(wàn) 640 832 874 1536 6053 新發(fā)結(jié)核病例，萬(wàn) 186 38 47 299 831 新發(fā)成年病例hiv感染率，% 38 5.9 2.8 3.2 11 歸因于hiv的新發(fā)病例，萬(wàn) 42 1.2 0.82 5.3 51 歸因于hiv的成人病例，% 31 5.1 2.6 2.7 9 新發(fā)涂陽(yáng)結(jié)核病例，萬(wàn) 79 17 21 139 368 涂陽(yáng)病例hiv感染率，% 7.5 1.0 0.2 0.3 1.4 mtb-hiv雙重感染率，% 2.7 0.1 0.0 0.3 0.4

4、 結(jié)核死亡病例，萬(wàn) 48 5.5 7.2 37 184 hiv（+）成年結(jié)核死亡病例，萬(wàn) 20 0.39 0.16 2.9 25 歸因于hiv的結(jié)核死亡率，% 39 6.5 2.1 3.7 12 歸因于結(jié)核的aids死亡率，% 12 4.1 10 8.1 11 中國(guó) 泰國(guó) 南非 巴西 烏干達(dá) 人口，百萬(wàn) 1275 63 43 170 23 新發(fā)結(jié)核病例，萬(wàn) 144 8.6 22 11.4 7.5 新發(fā)成年病例hiv感染率，% 0.4 12 60 3.3 35 歸因于hiv的新發(fā)病例，萬(wàn) 0.31 0.51 8 0.18 1.6 歸因于hiv的成人病例，% 0.4 10 50 2.8 29 新發(fā)

5、涂陽(yáng)結(jié)核病例，萬(wàn) 65 3.8 9 5.1 3.2 涂陽(yáng)病例hiv感染率，% 0.1 2.5 21 0.7 9.1 mtb-hiv雙重感染率，% 0.0 0.9 8.3 0.1 1.3 結(jié)核死亡病例，萬(wàn) 27 1.3 6 1.5 1.9 hiv（+）成年結(jié)核死亡病例，萬(wàn) 0.14 0.18 3.8 0.06 0.79 歸因于hiv的結(jié)核死亡率，% 0.5 12 59 3.4 38 歸因于結(jié)核的aids死亡率，% 8.6 3.0 18 3.2 8.1 25 49 50 99 100 299 10 10 24 300 或以上 未估計(jì) 每100 000 人口 結(jié)核的發(fā)病率 雙重感染人數(shù)（千）雙重感染

6、人數(shù)（千） 0.1 0.1 0.9 1 9 10 99 100 299 300 及以上及以上 未估計(jì)未估計(jì) mtb-hiv雙重感染，1999 hiv感染 cd4+細(xì)胞 mtb感染 -ifn il-2 tnf- il-3 gm-csf 結(jié)核病 l內(nèi)源性復(fù)燃 l外源性再染 l初染 l男性，43歲，已婚，因“咳嗽、咯痰半年，加重1月，伴發(fā)熱1 天”入院。院外曾以hrse抗癆治療近半年。 l有獻(xiàn)血及輸血史，常穿外購(gòu)舊衣，否認(rèn)冶游、吸毒史。 lpe：t37.5c，消瘦，右下肺聞及濕鳴，余（-）。 l血象：hb 99g/l，wbc 6.1*109/l, n 0.9, l 0.07 l胸片：雙肺紋理增多，模

7、糊，以雙下肺明顯。 lppd皮試（-），esr 135mm/h，痰查抗酸桿菌2次（-）1次（+） l入院后予抗癆抗炎治療，患者一直高熱，進(jìn)行性衰竭，時(shí)有腹 瀉，考慮aids，查hiv抗體（+），經(jīng)復(fù)查hiv抗體證實(shí)診斷。 結(jié)核病多先發(fā)病 l50%67%的病例結(jié)核病先診斷 l其次一部分同時(shí)診斷 l少數(shù)aids先診斷 l播散型結(jié)核占hiv感染者并發(fā)結(jié)核病患者 28%96% l 肺外結(jié)核在hiv感染者中占21%，aids患者中 占2/3以上 l以全身淋巴結(jié)結(jié)核最常見和最先出現(xiàn)，其次肝、 脾、腎、心包、腹腔、胸腔、胸壁、顱內(nèi)、骨 關(guān)節(jié)、睪丸等結(jié)核病變也較常見 l部位 以中下部病變?yōu)槎?l形態(tài) 局限或彌

8、漫性浸潤(rùn)影 粟粒狀病變 肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大 多漿膜腔積液 空洞少見 mtb-hiv雙重感染者 mtb-hiv雙重感染者胸片， 提示雙肺彌漫性浸潤(rùn)片影 l原因：被吞噬于巨噬細(xì)胞內(nèi)的mtb抗酸性減弱 甚或消失 l涂片法陽(yáng)性率：30% l培養(yǎng)法陽(yáng)性率：50% l必要時(shí)可作聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢查 lhiv（+）者合并結(jié)核病，ot或ppd試驗(yàn)陽(yáng)性率 只有76% laids合并結(jié)核病患者ot或ppd試驗(yàn)陽(yáng)性率只有 10%33% lhiv（+）和aids患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，提示 已發(fā)生或可能發(fā)生結(jié)核病，應(yīng)定期攝胸片和痰 菌檢查。 l住院病人cd4細(xì)胞中位數(shù) 27191/mm3 l門診病人cd4細(xì)胞中位數(shù) 研

9、究1 317/mm3 研究2 198/mm3（肺外結(jié)核） 257/mm3（肺結(jié)核） cd4細(xì)胞的計(jì)數(shù)值低下 lhiv感染早期 可見典型結(jié)核結(jié)節(jié)：干酪壞死灶小，mtb 少，病灶周圍有較多的cd4淋巴細(xì)胞、上皮樣巨細(xì)胞及 郎罕巨細(xì)胞包繞 lhiv感染中期 干酪壞死范圍擴(kuò)大，cd4淋巴細(xì)胞和上皮 樣巨細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞明顯減少，mtb較多。 lhiv感染晚期 大面積的干酪壞死病灶中mtb極多，見不 到結(jié)核性肉芽腫形成，見不到上皮樣巨細(xì)胞和郎罕巨 細(xì)胞，cd4淋巴細(xì)胞極少。 l結(jié)核病病人出現(xiàn)下列情況，須懷疑hiv感染 非典型部位的肺外結(jié)核 癥狀明顯增多，且與結(jié)核病表現(xiàn)不相符合，如頭痛、 嗜睡、腹瀉、皰疹

10、、鵝口瘡、全身淋巴結(jié)腫大、發(fā) 熱、皮膚瘙癢、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、反復(fù)的機(jī)會(huì)性 感染 胸片提示嚴(yán)重肺部病變但無(wú)空洞形成或纖維化明顯 減少 lhiv感染的實(shí)驗(yàn)室診斷 凡符合下列任一情況，可確認(rèn)hiv病毒感染 年齡為15月以上的兒童、成人，用酶標(biāo)法其血清標(biāo) 本出現(xiàn)hiv抗體陽(yáng)性，經(jīng)確證試驗(yàn)蛋白印記法、免 疫熒光法所證實(shí)者。 血清hiv 抗體陽(yáng)性，或反轉(zhuǎn)錄酶檢測(cè)陽(yáng)性，或hiv 抗原陽(yáng)性 產(chǎn)前母親與感染hiv的15個(gè)月以下的嬰幼兒或成人， 單純酶標(biāo)法血清hiv陽(yáng)性而無(wú)其他確證證實(shí)，不能 確定hiv感染。 laids病確診 hiv抗體陽(yáng)性，又具有下列任一項(xiàng)者可確認(rèn) l近期內(nèi)（36個(gè)月）體重明顯下降達(dá)10%以

11、上， 且持續(xù)發(fā)熱38一個(gè)月以上 l近期內(nèi)（36個(gè)月）體重明顯下降達(dá)10%以上， 且持續(xù)腹瀉（每日次）個(gè)月以上 l卡氏肺囊蟲性肺炎 l卡波濟(jì)肉瘤 l明顯的真菌或其他機(jī)會(huì)致病菌感染 laids病確診 若hiv抗體陽(yáng)性，體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近 上述（）、（）者，同時(shí)合并下列一項(xiàng)可確診 l淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)胞計(jì) 數(shù)下降 l全身淋巴結(jié)腫大 l明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位病變的癥狀和體征，出 現(xiàn)癡呆，辨別能力喪失，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙等 lhiv/aids病人出現(xiàn)下列情況，須懷疑結(jié)核 l不明原因的發(fā)熱、盜汗、納差、體重下降、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀 l肺部局限性或彌漫性病變，短期內(nèi)復(fù)查無(wú)明顯變化或正規(guī) 抗炎治療無(wú)效

12、l肺門、縱隔或全身淋巴結(jié)腫大 l結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性 l肺結(jié)核的診斷 病史、臨床表現(xiàn) x線影像檢查 細(xì)菌學(xué) 痰、balf涂片、培養(yǎng)；血液、肺組織 培養(yǎng) 病理學(xué) 肺組織 菌型鑒定和藥物敏感性試驗(yàn) 診斷性治療 l肺外結(jié)核的診斷 臨床特點(diǎn) 細(xì)菌學(xué) 體液、活組織涂片或培養(yǎng) 病理學(xué) 活組織檢查 菌型鑒定和藥物敏感性試驗(yàn) 診斷性治療 抗結(jié)核化療 ： 患者已接受抗結(jié)核治療，化療方案如有利福平 （rfp）時(shí)則暫時(shí)不考慮抗病毒治療，強(qiáng)化期過(guò)后 再考慮抗病毒治療； 如果抗結(jié)核化療方案中沒有rfp或是使用含利福布 丁（rfb）的化療方案，一開始就可以進(jìn)行抗病毒 治療。 l抗結(jié)核化療 患者往往處于抗病毒治療之中，發(fā)生結(jié)核病后宜使用 含rfb或鏈霉素（sm）的化療方案，同時(shí)繼續(xù)其抗病毒 治療，原則上不要使用rfp。 l抗結(jié)核化療 療程 宜適當(dāng)延長(zhǎng) 間歇療法 l強(qiáng)化期 每日給藥 l鞏固期 間歇給藥 藥物劑量 酌情增大 l免疫治療 l抗病毒治療 l病例發(fā)現(xiàn)，及早治愈排菌的結(jié)核病人（dots） l避免hiv（+）者接觸結(jié)核病病人特別是菌陽(yáng)病人 l卡介苗接種 對(duì)象 除已有顯著免疫缺陷征象者外，對(duì)先天感染hiv的新生兒 已知hiv（+）而無(wú)任何與hiv感染相關(guān)癥狀的兒童 禁忌癥 aids