用藥錯(cuò)誤報(bào)告處理制度

1、用藥錯(cuò)誤報(bào)告處理制度一用藥錯(cuò)誤的范疇 用藥錯(cuò)誤是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件， 導(dǎo)致用藥 不當(dāng)或患者受損。主要變現(xiàn)為：（一）處方錯(cuò)誤 在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時(shí)間、用藥頻次、 溶媒選擇等方面發(fā)生錯(cuò)誤。（二）轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤 護(hù)士在抄寫醫(yī)囑時(shí)發(fā)生的各種錯(cuò)誤 .（三）配方錯(cuò)誤 配發(fā)錯(cuò)誤的藥物、劑量、劑型 ,配發(fā)儲(chǔ)存不當(dāng)或變質(zhì)，過期失效 的藥品。（四）給藥錯(cuò)誤1. 投藥錯(cuò)誤：將藥物誤給于其他患者。2. 未經(jīng)處方的用藥錯(cuò)誤： 指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥， 包括繼 續(xù)使用已停用的藥物。3. 劑量錯(cuò)誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復(fù)用藥。4. 途徑錯(cuò)誤：用藥途徑不適處方規(guī)定的途徑， 或是途徑

2、正確而部位錯(cuò)誤，如滴左眼誤滴右眼5. 速率錯(cuò)誤：常見于靜脈滴注。6. 配置錯(cuò)誤：藥物在溶解或稀釋時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，或發(fā)生配伍變化。7. 技術(shù)錯(cuò)誤： 操作技術(shù)不當(dāng)， 如輸液泵發(fā)生操作錯(cuò)誤， 注射部位 未消毒等。8. 應(yīng)用變質(zhì)藥品的錯(cuò)誤：使用保存不當(dāng)?shù)乃幤?，或變質(zhì)、過期失 效的藥品 .10.時(shí)間錯(cuò)誤：不按規(guī)定時(shí)間間隔給藥或給藥時(shí)間發(fā)生明顯偏差。 二用藥錯(cuò)誤按其嚴(yán)重程度可分為：（一）一般用藥錯(cuò)誤：指發(fā)生了錯(cuò)誤，但未造成傷害，或造成輕 度或暫時(shí)性傷害。（二）嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤：指造成患者永久性損害或危及生命，如過 敏性休克、心律不齊，或造成患者死亡。三報(bào)告及處理程序（一）醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生用藥錯(cuò)誤時(shí)，需立即采取救治措

3、施，同時(shí) 報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，必要時(shí)越級(jí)上報(bào)。（二）按規(guī)定上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科；嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤需立 即上報(bào)，并形成書面報(bào)告 （見附表 ），內(nèi)容包括：1. 用藥錯(cuò)誤情況：包括錯(cuò)誤內(nèi)容、錯(cuò)誤分級(jí)，損害嚴(yán)重程度等 .2. 情況調(diào)查：（包括引發(fā)錯(cuò)誤原因和人員、發(fā)生錯(cuò)誤場(chǎng)所、與錯(cuò) 誤相關(guān)人員、錯(cuò)誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的等等3. 藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、包裝形式或大小、用法用量和服藥頻次等。4. 患者情況：年齡、性別、診斷等。（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部接到嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告后， 立即組織救治， 上報(bào)分管院長(zhǎng)，并按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。1. 制定急救措施程序： 醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室專

4、家對(duì)用藥嚴(yán) 重錯(cuò)誤進(jìn)行會(huì)診搶救。（ 1.）了解所用藥物劑量、給藥途徑。（ 2.）判斷患者發(fā)生的損 害為功能性還是病理性的，以及損害嚴(yán)重程度。（ 3.）根據(jù)臨床表現(xiàn) 積極進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥以及使藥物盡快清除（排泄 / 濾過）的治療。2.現(xiàn)場(chǎng)勘查程序：對(duì)疑似用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的藥品，由 醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封， 封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī) 構(gòu)保管； 需要檢驗(yàn)的， 應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的依法具有檢驗(yàn)資格的檢 驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙發(fā)無法共同指定時(shí)，由醫(yī)療行政部門指定。四用藥錯(cuò)誤的責(zé)任認(rèn)定 發(fā)生用藥錯(cuò)誤以后，應(yīng)當(dāng)檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、 給藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，以確定責(zé)任人。1醫(yī)師是疾病診治的主

5、要責(zé)任者。因診斷、處方錯(cuò)誤造成的藥 物性損害，醫(yī)師應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。2藥師是藥品的提供者和藥物安全監(jiān)測(cè)者。藥師因?qū)彿?、配發(fā)錯(cuò)誤等造成的患者受損，藥師應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。3 護(hù)士用藥過程的最后環(huán)節(jié)。護(hù)士因不正確執(zhí)行醫(yī)囑，給藥操作錯(cuò)誤，臨床觀察，報(bào)告不力等使患者受損，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。附表 :用藥錯(cuò)誤報(bào)告表用藥錯(cuò)誤報(bào)告表錯(cuò)誤發(fā)生日期年 月 日 時(shí) 分發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤日期年 月 日 時(shí) 分錯(cuò)誤內(nèi)容適應(yīng)證 禁忌癥 相互作用 品種 重復(fù)給藥 劑型 規(guī)格 數(shù)量 溶媒 配伍 用量 給藥頻次 給藥途徑 給藥時(shí)間 療程 給藥技術(shù) 給藥順序 患者身份 漏給藥其他：錯(cuò)誤藥品是否發(fā)給患者是 否 不詳患者是否使用了錯(cuò)誤藥品是 否 不詳錯(cuò)誤分

6、級(jí) A 級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患） B 級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者 , 或已發(fā)給患者但患者未使用 C 級(jí)：患者已使用，但未造成傷害 D 級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害 E 級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施 F 級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間 G 級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害 H 級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危 I 級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡患者傷害情況死亡（直接死因）： 死亡時(shí)間： 年 月 日 搶救（措施）：殘疾（部位、程度）：暫時(shí)傷害（部位、程度）：（恢復(fù)過程）：住院治療 門診隨訪治療 自行恢復(fù) 其它 無明顯傷

7、害引發(fā)錯(cuò)誤的因素藥名相似 外觀相似 處方辨認(rèn)不清 縮寫 貨位相鄰 口口 頭醫(yī)囑 分裝 稀釋 標(biāo)簽 抄方 多科室就診 環(huán)境 疲勞 知識(shí)欠缺 培訓(xùn)不足 技術(shù)不熟練 設(shè)備故障 其他：發(fā)生錯(cuò)誤的場(chǎng)所門診診室 病房醫(yī)生辦公室 門診藥房 病區(qū)藥房 護(hù)士站 患者床邊 門診輸液室 / 注射 室 患者家中 其他引起錯(cuò)誤的人員初級(jí)醫(yī)生 中級(jí)醫(yī)生 高級(jí)醫(yī)生 實(shí)習(xí)醫(yī)生 進(jìn)修醫(yī)生 初級(jí)藥師 中級(jí)藥師 高級(jí)藥師實(shí)習(xí)藥師 初級(jí)護(hù)士 中級(jí)護(hù)士 高級(jí)護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士 患者或家屬 其他其他與錯(cuò)誤相關(guān)的人員初級(jí)醫(yī)生 中級(jí)醫(yī)生 高級(jí)醫(yī)生 實(shí)習(xí)醫(yī)生 進(jìn)修醫(yī)生 初級(jí)藥師 中級(jí)藥師 高級(jí)藥師 實(shí)習(xí)藥師 初級(jí)護(hù)士 中級(jí)護(hù)士 高級(jí)護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士 患者或家屬無 其他發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的人員初級(jí)醫(yī)生 中級(jí)醫(yī)生 高級(jí)醫(yī)生 實(shí)習(xí)醫(yī)生 進(jìn)修醫(yī)生 初級(jí)藥師 中級(jí)藥師 高級(jí)藥師實(shí)習(xí)藥師 初級(jí)護(hù)士 中級(jí)護(hù)士 高級(jí)護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士 患者或家屬 其他錯(cuò)誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的：患者姓名患者年齡歲體重：kg診斷患者聯(lián)系方式手機(jī)號(hào)：性別：男 女通用名生產(chǎn)廠家錯(cuò)誤相關(guān)藥品劑型規(guī)格包裝