神經(jīng)病學(xué)：Epilepsy

1、 Epilepsy w這是癲癇發(fā)作嗎？ 發(fā)作 Questionare wEpilepsy , seizure, epileptic seizure, fit, spell, episode, ictus, paroxysm，convulsion, spasm, clonus, tonus, myoclonus w癲癇、癲癇發(fā)作、抽搐、抽筋、驚厥、陣攣、 痙攣、強(qiáng)直、陣攣發(fā)作、肌陣攣 The Disease with 1000 Names 1000 BC 400 BC DARK AGES MODERN ERA 癲癇概念的歷史發(fā)展 MESOPOTAMIA antasabbu(falling sic

2、kness) 中國中國 1000 BC 400 BC 100 AD DARK AGES MODERN ERA 癲癇概念的歷史發(fā)展 l 最早見于馬王堆漢墓帛書 l 黃帝內(nèi)經(jīng)詳述：素問奇病論篇 l 恥感（stigma）文化起源：癲狂、 瘋癲、羊癲瘋、豬婆風(fēng) 1000 BC 400 BC: DARK AGES MODERN ERA 癲癇概念的歷史發(fā)展 l epilepsy: seize, take hold of l a natural disease，not a sacred one l brain disorder HIPPOCRATES 古希臘古希臘 1000 BC: 400 BC: DARK

3、 AGES MODERN ERA 癲癇概念的歷史發(fā)展 Transfiguration of Christ by Raphael 1000 BC 400 BC DARK AGES MODERN ERA 癲癇概念的歷史發(fā)展 William Gowers John Hughlings Jackson l 癲癇是腦部疾病 l 拓寬了癲癇的臨床表現(xiàn) l 血管源性學(xué)說占上風(fēng) wHans Berg在人的頭皮上記錄到腦電信號(hào) （1929） wILAE提出癎性發(fā)作的分類（1981） wILAE提出癲癎綜合征分類（1989） wILAE修訂癲癎定義（2005） 現(xiàn)代癲癇病學(xué)的發(fā)展 此癲癇非彼癲癇，此epileps

4、y亦非彼epilepsy。 Where we are？ 癲癇相關(guān)定義（癲癇相關(guān)定義（ILAE-2005） 癇性發(fā)作癇性發(fā)作（epileptic seizure）：癲癇發(fā)作是指大腦神經(jīng)元異常和高度 同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。 An epileptic seizure is a transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain. 癲癇癲癇（epilepsy）：是一種以反復(fù)自發(fā)性反復(fù)自發(fā)性的癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作為主要特

5、征，由 各種病因所致的腦部疾病腦部疾病。 Epilepsy is a disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures, and by the neurobiological, cognitive, psychological, and social consequences of this condition. The definition of epilepsy requires the occurrence of at least one epi

6、leptic seizure. 發(fā)作（發(fā)作（seizure）：）：等同于發(fā)作性事件（paroxysmal event） 癲癇的定義 w新的癲癇定義具有三個(gè)要素：新的癲癇定義具有三個(gè)要素： 至少一次的癲癇發(fā)作至少一次的癲癇發(fā)作 反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向及易感性反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向及易感性 有相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué)有相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué)認(rèn)知認(rèn)知心理及社會(huì)等方面心理及社會(huì)等方面 的障礙的障礙 問題一：在現(xiàn)代和古代，癲癇的含義有哪些不同？ w我國患病率：0.5 w我國發(fā)病率：5070/10萬/年 w估計(jì)我國有900萬以上癲癇患者 w每年新發(fā)患者6570萬 w25%為難治性癲癇 w神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中第二大疾病 流行病

7、學(xué)流行病學(xué) n癥狀性 （ Sympotomatic ） n特發(fā)性（ Idiopathic ） n隱源性（ Cryptogenic ） 癲癇的病因 n腦外傷 n腦血管病 n腫瘤 n中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 n遺傳代謝性疾病 n皮質(zhì)發(fā)育障礙 n變性疾病 n藥物和毒物 癲癇的病因 Proportion of etiology within age groups Rochester, Minnesota, 1935-1984 發(fā)病機(jī)制 n癇性放電的起始：陣發(fā)性去極化漂移（PDS） n癇性放電的傳播 n癇性放電的終止 癲癇的病理 w病因眾多決定了其病理的多樣化 w顳葉內(nèi)側(cè)癲癇：海馬硬化，苔蘚纖維出芽， 齒狀回結(jié)

8、構(gòu)異常。 癲癇的分類 w國際抗癲癇聯(lián)盟國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）1981年癲癇發(fā)年癲癇發(fā) 作分類作分類 wILAE 1989年癲癇綜合征的分類年癲癇綜合征的分類 w2001年年ILAE“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的 建議建議” 癲癇發(fā)作的分類 w全面性發(fā)作全面性發(fā)作（generalized seizures） w部分性發(fā)作部分性發(fā)作（partial seizures） w難以分類的發(fā)作難以分類的發(fā)作 癲癇發(fā)作的分類 癲癇發(fā)作的分類 w部分性發(fā)作部分性發(fā)作（partial seizures） w全面性發(fā)作全面性發(fā)作（generalized seizures） w難以分類的發(fā)作

9、難以分類的發(fā)作 部分性發(fā)作 w簡單部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作（simple partial seizure, SPS） w復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作（complex partial seizure, CPS） w繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC) 簡單部分性發(fā)作 w運(yùn)動(dòng)性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 w感覺性發(fā)作感覺性發(fā)作 w自主神經(jīng)性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作 w精神性發(fā)作精神性發(fā)作 運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 w局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作 w杰克遜發(fā)作（杰克遜發(fā)作（Jackson seizure） w w偏轉(zhuǎn)性發(fā)作偏

10、轉(zhuǎn)性發(fā)作 w姿勢性發(fā)作姿勢性發(fā)作 (1) w發(fā)音性發(fā)作發(fā)音性發(fā)作 w失語性發(fā)作失語性發(fā)作 簡單部分性發(fā)作 w運(yùn)動(dòng)性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 w感覺性發(fā)作感覺性發(fā)作 w自主神經(jīng)性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作 w精神性發(fā)作精神性發(fā)作 感覺性發(fā)作 w軀體感覺性發(fā)作軀體感覺性發(fā)作 w視覺性發(fā)作視覺性發(fā)作 w聽覺性發(fā)作聽覺性發(fā)作 w嗅覺性發(fā)作嗅覺性發(fā)作 w味覺性發(fā)作味覺性發(fā)作 w眩暈性發(fā)作眩暈性發(fā)作 簡單部分性發(fā)作 w運(yùn)動(dòng)性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 w感覺性發(fā)作感覺性發(fā)作 w自主神經(jīng)性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作 w精神性發(fā)作精神性發(fā)作 自主神經(jīng)性發(fā)作 w癥狀復(fù)雜多樣：癥狀復(fù)雜多樣： 口角流涎、上腹部不適感或壓迫感，口角流涎、上腹部不適感或壓

11、迫感， “氣往上沖氣往上沖”的感覺、腸鳴、嘔吐、尿失的感覺、腸鳴、嘔吐、尿失 禁、面色或口唇蒼白或潮紅、出汗、豎毛禁、面色或口唇蒼白或潮紅、出汗、豎毛 w單純自主神經(jīng)性發(fā)作極為少見，常常是其單純自主神經(jīng)性發(fā)作極為少見，常常是其 他發(fā)作的伴隨癥狀他發(fā)作的伴隨癥狀 w可能起源于島葉、間腦及其周圍（邊緣系可能起源于島葉、間腦及其周圍（邊緣系 統(tǒng)等）統(tǒng)等） w常伴有意識(shí)障礙為復(fù)雜部分性發(fā)作的伴隨常伴有意識(shí)障礙為復(fù)雜部分性發(fā)作的伴隨 癥狀癥狀 簡單部分性發(fā)作 w運(yùn)動(dòng)性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 w感覺性發(fā)作感覺性發(fā)作 w自主神經(jīng)性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作 w精神性發(fā)作精神性發(fā)作 精神性發(fā)作 w發(fā)作性情感障礙發(fā)作性情感障礙

12、 w發(fā)作性記憶障礙發(fā)作性記憶障礙 w發(fā)作性認(rèn)知障礙發(fā)作性認(rèn)知障礙 w發(fā)作性錯(cuò)覺：發(fā)作性錯(cuò)覺：deja vu w發(fā)作性結(jié)構(gòu)性幻覺發(fā)作性結(jié)構(gòu)性幻覺 部分性發(fā)作 w簡單部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作（simple partial seizure, SPS） w復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作（complex partial seizure, CPS） w繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC) 復(fù)雜部分性發(fā)作 w僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙 w表現(xiàn)為意識(shí)障礙和自動(dòng)癥表現(xiàn)為意識(shí)障礙和自動(dòng)癥 常見的自動(dòng)癥包

13、括：常見的自動(dòng)癥包括： 口咽自動(dòng)癥口咽自動(dòng)癥 、多動(dòng)性自動(dòng)癥、多動(dòng)性自動(dòng)癥(1 ） w簡單部分性發(fā)作演變?yōu)閺?fù)雜部分性發(fā)簡單部分性發(fā)作演變?yōu)閺?fù)雜部分性發(fā) 作作 部分性發(fā)作 w簡單部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作（simple partial seizure, SPS） w復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作（complex partial seizure, CPS） w繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC) 繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作 w部分性發(fā)作繼部分性發(fā)作繼 發(fā)全面強(qiáng)直陣發(fā)全面強(qiáng)直陣 攣發(fā)作仍屬于攣發(fā)作仍屬于

14、 部分性發(fā)作的部分性發(fā)作的 范疇范疇 癲癇發(fā)作的分類 w全面性發(fā)作全面性發(fā)作（generalized seizures） w部分性發(fā)作部分性發(fā)作（partial seizures） w難以分類的發(fā)作難以分類的發(fā)作 全面性發(fā)作 w強(qiáng)直強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作（generalized tonic- clonic seizure） w失神發(fā)作失神發(fā)作（absence seizure） 全面性癲癇 w強(qiáng)直發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作(tonic seizure) w陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作(clonic seizure) w肌陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作（myoclonic seizure） w失張力發(fā)作失張力發(fā)作（atonic s

15、eizure） 癲癇發(fā)作的分類 w全面性發(fā)作全面性發(fā)作（generalized seizures） w部分性發(fā)作部分性發(fā)作（partial seizures） w難以分類的發(fā)作難以分類的發(fā)作 因資料不全而因資料不全而 不能分類的發(fā)不能分類的發(fā) 作以及所描述作以及所描述 的類型迄今尚的類型迄今尚 無法歸類者無法歸類者 wSeizure wClonus wEpileptic seizure wClonic seizure wEpilepsy 實(shí)戰(zhàn)練習(xí)一 wSeizure wTonus wEpileptic seizure wTonic seizure wEpilepsy 實(shí)戰(zhàn)練習(xí)二 男性患者, 因

16、腹瀉水樣便住院, 期間連續(xù)發(fā)生兩次四肢僵硬、意 識(shí)喪失，腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇樣放電，查血鈉110 mmol/L。糾正血 鈉后未再發(fā)作過。 癲癇綜合征的定義 為什么要癲癇綜合征的分類？為什么要癲癇綜合征的分類？ 癲癇綜合征：癲癇綜合征：有特殊病因、特定癥狀和體 征組成的特定癲癇現(xiàn)象。 舉例：嬰兒痙攣癥（West syndrome）：痙 攣/精神發(fā)育遲滯/EEG高幅失律。 高度節(jié)律失調(diào)（hypasarrhythmia） 癲癇綜合征部分性 n伴中央顳部棘波的良性兒童癲癇（BECT） 又稱Rolandic癲癇 n伴有枕葉陣發(fā)性放電的良性兒童癲癇：又稱 良性兒童枕葉癲癇 癲癇綜合征全面性 w兒童失神癲癇（CA

17、E） w青少年肌陣攣癲癇(JME) 診斷 w詳細(xì)的病史 w腦電圖 w頭顱影像學(xué)檢查 w其它實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 w首先要確定是否為癲癇發(fā)作 病史是診斷癲癇的最主要依據(jù) w確定病人的發(fā)作類型及屬于何種癲癇綜合征 w盡可能確定癲癇的病因 癲癇的輔助檢查 wEEG 是診斷癲癇最常用的輔助檢查方法。特 征性的癲癇樣波為尖波、棘波、尖-慢波、棘- 慢波 w40%-50%的癲癇患者在發(fā)作間歇期的首次腦 電圖可見到癲癇樣波 w1%-3%的正常人可見到癲癇樣放電 問題二：如何理解EEG在癲癇診斷中的作用？ 癲癇的輔助檢查 w影像學(xué)檢查 頭顱CT、頭顱MRI SPECT 反映區(qū)域性腦供血情況 PET 反映腦組織代謝

18、情況 右側(cè)顳葉海馬硬化萎縮 MRI 鑒別診斷 wpseudoseizure wsyncope w發(fā)作性睡病 wTIA w過度換氣綜合征 問題三：為什么主要的鑒別診斷是以上疾??？ 治療 w病因治療 w藥物治療 w手術(shù)治療 SAGE.com IGE vs othersChildren Avoid cognitive side effects Elderly Beware of drugdrug interaction and renal or hepatic dysfunction Women No enzyme- inducing AEDs with oral contraceptive Avo

19、id valproate during child-bearing age & pregnancy Symptomatic Anticipate resistance to AEDs and presurgical evaluation Weight disorder Obesity Extreme thinness Sleep disorder Insomnia Sleep apnoea Psychiatric disorder Neurological disorder Migraine Neuropathic pain System disorder SyndromeAgeGenderE

20、tiologycomorbidities 如何選擇合適的抗癲癇藥物 w確定是否用藥 w正確選擇藥物 根據(jù)癲癇發(fā)作類型、癲癇和癲癇綜合征類型 選擇用藥 臨床需根據(jù)病人的治療反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整 綜合考慮病人的年齡、全身情況、耐受性及 經(jīng)濟(jì)情況 癲癇藥物治療的一般原則 w盡量單藥治療 自小劑量開始 緩慢增量 用最低有效劑量 w聯(lián)合治療 約30%以上的患者需多種藥物才能控制發(fā) 作，兩次單藥治療失敗后考慮聯(lián)合用藥。 最好選用作用原理、代謝途徑、及副作用不同的藥物 注意聯(lián)合用藥可能對(duì)藥物代謝的影響 抗癲癇藥物（抗癲癇藥物（AED)AED)發(fā)展史（發(fā)展史（20112011） 1840184018601860188

21、01880190019001920192019401940196019601980198020002000 0 0 5 5 1010 1515 2020 年份年份 批準(zhǔn)的藥物數(shù)量批準(zhǔn)的藥物數(shù)量 丙戊酸鈉丙戊酸鈉 老藥老藥 溴化物溴化物 苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英 撲米酮撲米酮 乙琥胺乙琥胺 苯二氮卓類苯二氮卓類 卡馬西平卡馬西平 更多更多 氨己烯酸氨己烯酸 唑尼沙胺唑尼沙胺 拉莫三嗪拉莫三嗪 非氨酯非氨酯 加巴噴丁加巴噴丁 托吡酯托吡酯 奧卡西平奧卡西平 塞加賓塞加賓 左乙拉西坦左乙拉西坦 普瑞巴林普瑞巴林 新藥新藥 拉科酰胺拉科酰胺 2525 抗癲癇藥物的作用機(jī)制抗癲癇藥物的作用機(jī)制 A

22、EDsAEDs作用于作用于NaNa+ +通道通道作用于作用于CaCa+ +通道通道影響影響GABAGABA影響谷氨酸影響谷氨酸影響影響SV2ASV2A 傳統(tǒng) AEDs 卡馬西平 乙琥胺 苯巴比妥 撲癇酮 苯妥英 丙戊酸 新型 AEDs 左乙拉西坦 非氨酯 加巴噴丁 拉莫三嗪 奧卡西平 硫加賓 托吡酯 唑尼沙胺 常用AEDs的抗癎譜 PBPHTCLNCBZVPAOXCLMTTPMLEV OOOOOOOOO OOOOOOOOO GTCSOO ？OOOOOO 強(qiáng)直發(fā)作OOOOOOOOO 陣攣發(fā)作OOOOOOOOO 失神發(fā)作XXOXOXOOO 肌陣攣發(fā)作OXOXOX OOO 失張力發(fā)作OOOXOXOO

23、O 選擇合適的藥物 wPartial seizure：CBZ首選 wGeneralized tonic-clonic seizure：VPA首選 wAbsence seizure：VPA首選 wMyoclonic seizure：VPA首選 wWest 綜合征：ACTH或強(qiáng)的松首選 wLennox-Gastaut綜合癥：VPA首選 wPB、PTH、CBZ可能加重失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、可能加重失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、 失張力發(fā)作失張力發(fā)作 常用的抗癲癇藥物及其不良反應(yīng) w苯妥英鈉（PTH）代謝酶為可飽和性，易中毒，加加 量要非常小心量要非常小心； 齒齦增生、毛發(fā)增多、小腦征等 藥物不良反應(yīng) w丙戊

24、酸鹽（VPA）肝損、血小板減少、肥胖、 脫發(fā) w卡馬西平（CBZ）頭昏、共濟(jì)失調(diào)、皮疹、 粒細(xì)胞減少、肝損等；約1周加到常規(guī)劑量 w苯巴比妥（PB）嗜睡、認(rèn)知障礙等 癲癇藥物治療的一般原則 w堅(jiān)持長期規(guī)律治療 w掌握停藥時(shí)機(jī)及方法：與病因和癲癇綜合征 的診斷有關(guān)。 良性特發(fā)性癲癇控制發(fā)作1-2年、非特發(fā)性癲 癇，如無發(fā)作3-5年，可考慮減量和停藥。 逐步停藥的時(shí)間最好不少于1年 癲癇的手術(shù)治療 w主要針對(duì)難治性癲癇 w手術(shù)成功的關(guān)鍵是致癇灶的確定 w有多種手術(shù)方法 難治性癲癇 n英文中有多個(gè)名稱，如intractable epilepsy，refractory epilepsy，pharmac

25、o- resistant epilepsy等。 n先后用2種抗癲癇藥在達(dá)到最大耐受劑量、 2年以上正規(guī)單藥治療均失敗者。 癲癇持續(xù)狀態(tài) Status epileptics w傳統(tǒng)定義:是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚為完全 恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或單次癲癇發(fā)作持續(xù)30分 鐘以上不自行停止。 w2001年新定義：超過大多數(shù)該種發(fā)作類型患 者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，仍然沒有停止的臨床征 象，或發(fā)作間期未能恢復(fù)到基線水平。 w按臨床表現(xiàn)和腦電圖改變，可分為驚厥性癲 癇持續(xù)狀態(tài)（convulsive SE）和非驚厥性癲 癇持續(xù)狀態(tài)（Non-convulsive SE） SE的處理 w一般措施 n通暢呼吸道； n給氧； n監(jiān)護(hù)生命體