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登記備案號：周發(fā)改備字2012 號基本建設(shè)項目登記備案表項目名稱： 周村區(qū)發(fā)展和改革局制登 記 備 案 申 請 表企業(yè)基本情況企業(yè)全稱法定代表人企業(yè)地址組織機構(gòu)代碼企業(yè)經(jīng)營情況（上年末報表數(shù)）固定資產(chǎn) 萬元銷售收入（營業(yè)額） 萬元項目基本情況項目名稱建設(shè)地點鎮(zhèn)（街道）：建設(shè)性質(zhì)主要產(chǎn)品、經(jīng)營內(nèi)容及年生產(chǎn)和經(jīng)營規(guī)模1、2、3、4、水及能源消耗用水量 立方米/天用電量 萬度/天用煤量 噸/天用油量 噸/天項目新征地公頃，其中耕地 公頃總建筑面積 平方米計劃開工時間年 月建設(shè)期限 個月預計新增效益年銷售收入（營業(yè)額） 萬元利稅 萬元創(chuàng)匯 萬美元增加就業(yè) 人項目投資情況項目總投資 萬元其中：固定資產(chǎn)投資 萬元流 動 資 金 萬元資金來源a、項目資本金 萬元b、直接融資 萬元c、銀行貸款 萬元d、其他投資 萬元有關(guān)材料情況項目申請報告編制單位節(jié)能評估報告書編制單位節(jié)能審查意見出具機關(guān)環(huán)境影響評價批準機關(guān)安全預審意見出具機關(guān)（工業(yè)項目）項目負責人聯(lián)系電話法定代表人（簽字）：企業(yè)（蓋章）： 年 月 日鎮(zhèn)、街道或主管單位審核意見（蓋章）審核人： 年 月 日經(jīng)辦人意見（簽字）經(jīng)辦人： 年 月 日審核人意見（簽字）審核人： 年 月 日負責

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