帶狀皰疹臨床路徑

1、帶狀皰疹臨床路徑（2009年版）一、帶狀皰疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（icd-10：b02.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.皮疹為單側(cè)性。2.沿周圍神經(jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。3.可伴有神經(jīng)痛。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.抗病毒劑。2.止痛：藥物治療。3.物理治療。4.神經(jīng)營養(yǎng)

2、藥。5.糖皮質(zhì)激素。6.免疫增強(qiáng)劑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：b02.9帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）x線胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：（1）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行b超、ct、mri檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查；（2）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)

3、及藥敏試驗(yàn)。（七）藥物的選擇與治療時(shí)機(jī)。1.抗病毒劑：阿昔洛韋等，用藥時(shí)間為1周左右。2.止痛藥物：非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、卡馬西平、曲馬多、加巴噴丁等，用藥時(shí)間視病情而定。3.神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素b1等，用藥時(shí)間視病情定。4.糖皮質(zhì)激素：潑尼松等，用藥時(shí)間視病情而定，一般為3-10天。5.免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白等，用藥時(shí)間視病情而定。 6.局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等，用藥時(shí)間視病情而定。7.抗生素：必要時(shí)使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。8.物理治療：可選用氦氖

4、激光或半導(dǎo)體激光、紫外線等，治療時(shí)間視病情而定。9.支持治療及并發(fā)癥的治療。（八）入院后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 面繼發(fā)感染者 根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.皮疹痊愈：無水皰、皮疹或創(chuàng)面已結(jié)痂。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.神經(jīng)痛劇烈、常規(guī)治療無效者，需請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或鎮(zhèn)痛科會(huì)診協(xié)助治療。2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。二、帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（icd-10：b02.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住

5、院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷 完成初步的病情評(píng)估和治療方案 患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書” 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”(必要時(shí))重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 普食 抗病毒劑 止痛藥 營養(yǎng)神經(jīng)藥 局部藥物治療 物理治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行b超、ct、

6、mri檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡。（必要時(shí)） 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 免疫增強(qiáng)劑（必要時(shí)） 止痛藥（必要時(shí)） 糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 制定護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄 靜脈取血（當(dāng)天或明晨取血） 指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 觀察患者病情變化 填寫護(hù)理紀(jì)錄 創(chuàng)面護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察皮疹及疼痛變化，及時(shí)調(diào)整治療方案 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng) 患者或其家屬簽署“自費(fèi)用品

7、協(xié)議書”、“輸血治療同意書” (泛發(fā)性或出血壞死型患者需使用丙種球蛋白療法時(shí)) 主治醫(yī)師進(jìn)行診療評(píng)估，確定患者是否可以出院 完成出院小結(jié) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 并發(fā)惡性腫瘤的患者告知其前往相應(yīng)科室治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥 丙種球蛋白（必要時(shí)） 停糖皮質(zhì)激素（根據(jù)病情） 停止痛藥（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 停/調(diào)整抗生素（根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果）臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 創(chuàng)面護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.

8、無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑（2009年版）一、皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為皮肌炎/多發(fā)性肌炎（icd-10：m33）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2004年）1.對(duì)稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難、呼吸肌無力。2.血清肌酶升高，特別是肌酸磷酸激酶（ck）升高。3.肌電圖異常。4.肌活檢異常。5.特征性的皮膚損害（眶周水腫伴暗紫紅皮疹、gottro

9、n征等）。符合1-4條中任何3條或以上可確診多發(fā)性肌炎，同時(shí)有第5條者可診斷為皮肌炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2004年）1.糖皮質(zhì)激素。2.免疫抑制劑。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.支持療法。5.皮疹的治療。6.合并癥的治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：m33皮肌炎/多發(fā)性肌炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不

10、影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）血液學(xué)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、ana、ena、dsdna、rf、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗“o”、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）24小時(shí)尿肌酸、24小時(shí)尿肌酐；（4）x線胸片、心電圖。2.根據(jù)病情選擇：（1）肌電圖、肌肉活檢；（2）肌肉mri、超聲心動(dòng)圖、肺功能、肺高分辨率ct（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）；（3）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行b超、ct、mri檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖

11、皮質(zhì)激素：潑尼松/甲潑松龍等，用藥時(shí)間視病情而定。2.免疫抑制劑：可選用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，用藥時(shí)間視病情而定。3.根據(jù)病情可選用大劑量靜脈丙種球蛋白，用藥時(shí)間為35天或視病情而定。4.針對(duì)皮疹可選擇羥氯喹、沙利度胺及外用制劑等。5.根據(jù)病情選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（2）抗生素按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）支持療法、對(duì)癥治療等。6.危重病情的搶救：（1）機(jī)械通氣；（2）抗呼吸、循環(huán)衰竭藥物等。（八）住院期間檢查項(xiàng)目。1

12、.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血； （2）血清肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）24小時(shí)尿肌酸、24小時(shí)尿肌酐。2.根據(jù)患者病情選擇復(fù)查痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)檢查等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.血清肌酶恢復(fù)或接近正常。3.糖皮質(zhì)激素可改為口服。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.伴有合并癥如惡性腫瘤，或其他并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。2.對(duì)常規(guī)治療效果差，需延長住院時(shí)間。3.如發(fā)生呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。二、皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為

13、皮肌炎/多發(fā)性肌炎（icd-10：m33）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷 完成初步的病情評(píng)估 簽署“告知及授權(quán)委托書”、“病危通知書”（必要時(shí)） 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)檢查結(jié)果完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書” 觀察肌力、血壓、體溫等 根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案 防治藥物的不良反應(yīng) 簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書”、“輸血治療同意書” (使用丙種球蛋白療法者)重點(diǎn)醫(yī)

14、囑長期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 飲食（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)及隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、ana、ena、dsdna、rf、免疫球蛋白、血沉、抗“o”、感染性疾病篩查 24小時(shí)尿肌酸/尿肌酐 胸片、心電圖 肌電圖、肌肉活檢（必要時(shí)） 肌肉mri、心動(dòng)超聲圖、肺功能(必要時(shí)) 腫瘤標(biāo)志物，選擇行b超、ct、mri檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡（必要時(shí)） 糖皮質(zhì)激素（視情況）長期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素（視病情） 免疫抑制劑（視病情） 丙種球蛋白（必要時(shí)） 保胃治療 支持治療 合并癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 選擇行b超、ct、mri、消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 抗生素：根據(jù)

15、痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥（有肺部感染者） 吸氧（有呼吸困難者） 機(jī)械通氣（有呼吸衰竭者）臨時(shí)醫(yī)囑： 痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有肺部感染者） 血?dú)夥治觯ㄓ泻粑ソ哒撸?復(fù)查大便常規(guī)及隱血、肌酶譜、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、24小時(shí)尿肌酸/尿肌酐主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 制訂護(hù)理計(jì)劃 幫助病人完成輔助檢查 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-13天住院第14-28天（出院日）主要診療工作 注意觀察肌力、血壓、體溫等 根據(jù)病情變化調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量 根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏

16、的變化調(diào)整抗生素用藥（有肺部感染者） 觀察和處理治療藥物的不良反應(yīng) 簽署“接受化療知情同意書”（使用免疫抑制劑者） 上級(jí)醫(yī)師診療評(píng)估，確定患者是否可以出院 完成出院小結(jié) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整 免疫抑制劑（必要時(shí)） 抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 復(fù)查肌酶學(xué)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 復(fù)查24小時(shí)尿肌酸/尿肌酐 復(fù)查痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有肺部感染者） 胸片 復(fù)查血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 填寫護(hù)理紀(jì)錄 通知出院處 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病

17、指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名尋常型天皰瘡臨床路徑（2009年版）一、尋常型天皰瘡臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為尋常型天皰瘡（icd-10：l10.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.外觀正常的皮膚發(fā)生松弛性水皰和大皰，nikolsky征陽性。2.常伴發(fā)口腔黏膜損害。3.病理：伴有棘層松解的表皮內(nèi)水皰。4.直接免疫熒光：igg沉積于表皮細(xì)胞間。5.血清間接免疫熒光：天皰瘡抗體陽性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨

18、床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.糖皮質(zhì)激素為首選藥物。2.免疫抑制劑。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.血漿交換療法。5.抗菌藥物。6.支持療法。7.創(chuàng)面處理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：l10.0尋常型天皰瘡疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、

19、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）皮膚活組織病理學(xué)檢查及直接免疫熒光法、血清間接免疫熒光法檢測(cè)天皰瘡抗體及滴度；（4）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（5）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：腫瘤篩查：腫瘤抗原全套、b超、內(nèi)窺鏡及其他影像學(xué)檢查如ct或mri（胸腔、腹腔、盆腔、后腹膜等）。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素：為首選藥物，可選擇潑尼松、甲潑尼松、地塞米松等，用藥時(shí)間視病情而定。2.免疫抑制劑：選擇硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及環(huán)孢素等，用藥時(shí)間視病情而定。3.大劑量靜脈丙種球蛋白, 用藥時(shí)間為35天。4.血漿交換療法，每周1-2次。5.局部藥物：抗菌藥

20、物溶液和/或軟膏、糖皮質(zhì)激素軟膏等，用藥時(shí)間視病情而定。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（2）抗生素：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）抗真菌藥物：必要時(shí)使用，用藥時(shí)間視病情而定。7.支持治療，注意糾正低蛋白血癥、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（八）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血清間接免疫熒光查天皰瘡抗體滴度；（3）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.根據(jù)患者病情選擇：痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（繼發(fā)肺部

21、感染者）、痰液/糞便真菌涂片及培養(yǎng)（肺部/腸道二重感染者）。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.皮疹控制：無新發(fā)水皰、糜爛面好轉(zhuǎn)無感染。2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對(duì)常規(guī)治療效果差，需適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥等）。3.出現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑引起的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。4.伴惡性腫瘤，轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。二、尋常型天皰瘡臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為尋常型天皰瘡（icd-10：l10.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間住院第1

22、天住院第26天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷 簽署“告知及授權(quán)委托書”、“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”、“病危通知書”（重癥者） 上級(jí)醫(yī)師查房，完善診療計(jì)劃和搶救措施 根據(jù)輔助檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書”、“輸血治療同意書”（必要時(shí)） 觀察生命體征及皮疹變化 患者或其家屬簽署“接受化療知情同意書”（必要時(shí)） 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 飲食：視情況 支持治療（必要時(shí)） 局部治療、口腔護(hù)理（有黏膜損害者）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查 皮膚病理活檢及直接

23、免疫熒光 天皰瘡抗體及滴度 胸片、心電圖 必要時(shí)腫瘤抗原及標(biāo)志物、b超、內(nèi)窺鏡、ct或mri長期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素 保護(hù)胃粘膜 免疫抑制劑（必要時(shí)） 丙種球蛋白（必要時(shí)） 血漿交換療法（必要時(shí)） 抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 白蛋白/血漿（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 口腔護(hù)理 制訂護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 病危者記24小時(shí)出入液量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-14天住院第15-28天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征及皮疹變化，及時(shí)調(diào)

24、整治療方案 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng) 觀察療效，觀察和處理藥物的不良反應(yīng) 上級(jí)醫(yī)師評(píng)估患者可否出院 完成出院小結(jié) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素調(diào)整劑量 調(diào)整免疫抑制劑（必要時(shí)） 停用/調(diào)整抗生素（根據(jù)病情） 局部治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 血清間接免疫熒光查天皰瘡抗體滴度 復(fù)查創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 病危者記24小時(shí)出入液量 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名重癥

25、多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑（2009年版）一、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（icd-10：l51.1/l51.2）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.明確的近期用藥史。2.有一定的潛伏期。3.起病突然、進(jìn)展迅速，皮疹呈泛發(fā)、對(duì)稱性分布，伴有粘膜損害。4.伴發(fā)熱等全身癥狀。重癥患者判定：1.重癥多形紅斑/stevens-johnson綜合征；2.大皰表皮壞死松解癥。（

26、三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.停用可疑致敏藥物。2.糖皮質(zhì)激素。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.免疫抑制劑。5.促進(jìn)藥物排泄。6.支持療法。7.局部治療及護(hù)理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：l51.1/l51.2重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院當(dāng)日。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、

27、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、crp、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖。2.創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（創(chuàng)面破潰疑有感染者）。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素。2.支持治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充能量。3.大劑量丙種球蛋白治療，用藥時(shí)間為3-5天。4.免疫抑制劑。5.皮膚粘膜護(hù)理和局部治療。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等； （2）抗生素：使用時(shí)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面/痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視

28、病情而定；（3）抗真菌藥物：用藥時(shí)間視病情而定（伴有真菌感染者）；（4）合并癥的治療。（八）入院后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。3.血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。4.胸部x片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.皮疹基本痊愈，創(chuàng)面愈合無感染。2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥），需反復(fù)多次行病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，致住院時(shí)間延長。2.伴有肝、腎、心、腦、胃腸道、血液系統(tǒng)等多器官嚴(yán)重?fù)p害，需進(jìn)行相應(yīng)的治療。3.由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥，如高血糖、電解質(zhì)紊亂、消化道出血

29、、繼發(fā)感染、二重感染等，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。4.由于患者處于高敏狀態(tài)，可能發(fā)生的藥物再次致敏會(huì)導(dǎo)致病情的反復(fù)和住院天數(shù)的延長。二、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（icd-10：l51.1-l51.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時(shí)間住院第1天住院第23天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷 相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，完成初步的病情評(píng)估和治療方案 患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書”、 “接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書” 重癥

30、患者應(yīng)與其家屬簽署“病危通知書” 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 患者或其家屬簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書”、“輸血治療同意書” 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食：視病情 告病危 禁用致敏藥物 糖皮質(zhì)激素 保護(hù)胃粘膜藥物 支持治療 皮膚粘膜護(hù)理，局部治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、crp、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)長期醫(yī)囑： 大劑量靜脈丙種球蛋白（必要時(shí)） 免疫抑制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 白蛋白/血漿（根據(jù)病情需要） 抗生素（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教

31、入院護(hù)理評(píng)估 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 制訂護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄 指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 記錄24小時(shí)出入液量 觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 記錄24小時(shí)出入液量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天住院第8-13天住院第1428天（出院日）主要診療工作 注意觀察生命體征及皮疹變化，及時(shí)調(diào)整治療方案 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng) 防治并發(fā)癥 注意觀察生命體征及皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療方案 防治治療藥物的不良反應(yīng) 根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)整抗生素用藥（有創(chuàng)面/肺部感染者） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行診療評(píng)估，確定患者是否可以出院 完成出院小結(jié)

32、向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（必要時(shí)） 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥（有創(chuàng)面感染者） 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸片（必要時(shí)） 血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（必要時(shí)） 調(diào)整免疫抑制劑（必要時(shí)） 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥 停病危（視病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長期醫(yī)囑

33、： 糖皮質(zhì)激素：逐步減量 停病危（視病情） 局部治療：據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥 停用/調(diào)整抗生素：根據(jù)創(chuàng)面痰液/培養(yǎng)及藥敏結(jié)果臨時(shí)醫(yī)囑： 每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 出院帶藥主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情變化 填寫護(hù)理紀(jì)錄 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 記錄24小時(shí)出入液量 隨時(shí)觀察患者病情變化 填寫護(hù)理紀(jì)錄 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 隨時(shí)觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂

34、蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃

35、芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄

36、莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂

37、莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)

38、莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃

39、蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁

40、蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁

41、薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂

42、薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀

43、薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁

44、蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁

45、蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿

46、芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀

47、莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀

48、莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈

49、蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿

50、蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇

51、蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿芅薂螄膈蕆螈膃膇蕿蝕聿膇螞袆羅膆莁蠆袁膅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂羂節(jié)莈蚅袈芁薀袁襖芁蚃螄膂芀莂薆肈艿蒅螂羄羋薇薅袀莇芇螀螆莆荿薃肅蒞蒁螈肁蒞蚃薁羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆薄袂膄肅莄蚄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀肂莁螁肆膁蒃薄羂