佛山市中醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購前論證表

1、佛山市中醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購前論證表（預(yù)計(jì)單價(jià)人民幣萬元以上）申請(qǐng)表編號(hào)： 醫(yī)院外網(wǎng)公示時(shí)間： 擬購設(shè)備名稱數(shù)量一、同檔次設(shè)備市場對(duì)比表： 選擇順序比較內(nèi)容123型號(hào)規(guī)格國別廠家廠家聯(lián)系方式代理商代理商聯(lián)系方式價(jià)格（人民幣）主要技術(shù)特點(diǎn)缺點(diǎn)及不足廣東省內(nèi)市場情況（同型號(hào)用戶數(shù)量）考察售后服務(wù)情況（維修站、手冊(cè)）二、設(shè)備購置預(yù)算分析：預(yù)算購置投資總價(jià)（人民幣）： 1、設(shè)備價(jià)款（人民幣）： 2、主要易損配件名稱： 單價(jià)（人民幣）： 規(guī)格/產(chǎn)地： 使用壽命： 是否必須在設(shè)備供應(yīng)商處購買及原因： 3、包含在隨設(shè)備診療收費(fèi)中的高值或關(guān)鍵耗材名稱： 單價(jià)（人民幣）： 規(guī)格/產(chǎn)地： 使用周期： 是否必須在設(shè)備供應(yīng)

2、商處購買及原因： 4、附屬增加開支（空調(diào)、防輻射、地基加固、室內(nèi)裝飾要求等）以及增加理由： 5、維修維護(hù)具體情況：第一年： 第二年： 以后年份： 6、其他補(bǔ)充說明： 設(shè)備科審核意見及建議： 三、設(shè)備投入使用的配備條件說明：1安裝使用地點(diǎn)： 2裝機(jī)場地及環(huán)境要求： 3操作人員安排： 現(xiàn)有人員安排： 部門： 是否增聘專職人員： 技術(shù)要求： 專人管理： 使用登記部是否設(shè)立： 四、設(shè)備投入效益評(píng)估一（支出）：收費(fèi)以及成本開支科室估算備注收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（人民幣）需經(jīng)院財(cái)務(wù)科確認(rèn)。是否需要申請(qǐng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？包含在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中配件支出（人民幣/年）包含在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中耗材支出（人民幣/年）包含在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中藥品支出（人民幣/

3、年）人力成本支出（人民幣/年）與設(shè)備運(yùn)行相關(guān)電費(fèi)支出預(yù)測（人民幣/年）設(shè)備維修維護(hù)成本年預(yù)算（人民幣/年）其他：五、設(shè)備投入效益評(píng)估二（收益）：業(yè)務(wù)量估算科室估算備注請(qǐng)購設(shè)備年估算工作日數(shù)（天）估算日均保守業(yè)務(wù)量(人次或標(biāo)本數(shù))估算第一年業(yè)務(wù)量(人次或標(biāo)本數(shù))估算年保守業(yè)務(wù)量(人次或標(biāo)本數(shù))估算年保守收入（人民幣）估算投資回收期（年）其他六、成本分?jǐn)傂问剑嚎剖覍僭O(shè)備： 或 與 科室共用設(shè)備論證小組成員簽名確認(rèn)：（申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人，主管工程師，市場調(diào)查員）備注一。隨論證表所附文件要求：1首選設(shè)備資質(zhì)證明（復(fù)印件）。2首選設(shè)備技術(shù)參數(shù)、配置清單（請(qǐng)購負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)）。3首選設(shè)備彩頁、用戶名單。4盡量提供次選設(shè)備上述有關(guān)資料。溫馨提示：若不提供上述資料或提供的資料不齊全，將導(dǎo)致