2534521542血透室三甲檢查項(xiàng)目

1、4221專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）、血液透析室管理規(guī)范的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。42211血液透析室設(shè)置符合規(guī)范【】 1血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目。2按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置。 3按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范加強(qiáng)管理?！尽糠稀啊?，并有主管部門對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理。【】符合“”，并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。42212 醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求【】1 至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液

2、透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2 每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由 具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3 至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4 上述崗位有明確職責(zé)。5 醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。【】符合“”，并1有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問(wèn)題和缺陷有改

3、進(jìn)措施。【】符合“”，并對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。42213 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定【】1 分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、 治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。 2房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接

4、口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不低于水處理機(jī)占地面積的1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦?！尽糠稀啊保?有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。【】符

5、合“”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。4222有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全42221 有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)【】1有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求?！尽糠稀啊保?1對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。 2對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施?！尽糠稀啊保⑼ㄟ^(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。42222 有血液透析患者登

6、記及病歷管理制度【】1有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊?，并院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并登記資料完善，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。42223 設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度【】1有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄?！尽糠稀啊?，并對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維

7、修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。42224 緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案【】1有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)?！尽糠稀啊?，并1有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。2按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告?！尽糠稀啊?，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)

8、改進(jìn)。4.22.3醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案42231 醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程【】1有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2有傳染病患者隔離制度與具體措施。3有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練?！尽糠稀啊?，并1主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施。2建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，設(shè)定感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。42232 患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)【】1有接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎

9、病毒、進(jìn)行血液傳播性疾病檢 梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性疾病方面的解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情同意書(shū)?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染管理與主管部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。42233 醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定【】1按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。2廢液排入污水處理系統(tǒng)。3定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，

10、沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄?！尽糠稀啊?，并主管部門定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4224血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。42241 血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求【】1血液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求。2有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。3在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。4有操作運(yùn)行和維修記錄?！尽糠稀啊?，并1科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)

11、行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！尽糠稀啊?，并各項(xiàng)工作記錄完整。42242 在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，供應(yīng)充足的反滲水【】1水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求。2有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。3反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4有操作運(yùn)行和維修記錄?！尽糠稀啊?，并1科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！尽糠稀啊?，并 各項(xiàng)工作記錄完整。42243 各種透析器材管理符合要求【】1各種透析器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)。2有提取使用流程與登記制度。3使用前認(rèn)真檢查，

12、無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象。4記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程。【】符合“”，并1科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4225透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。42251 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄【】1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。2有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（）對(duì)血液透記錄。 析用水的要求管理。（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前

13、處理系統(tǒng)）。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。【】符合“”，并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。42252 透析液配制符合要求【】1透析液和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。2透析液配制有操作常規(guī)?！尽糠稀啊?，并科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【】符合“”，并主管部門對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4226執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。42261 醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情有明確的規(guī)定?！尽?對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外，不復(fù)用其他任何同意有明確透析器

14、。3醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。（1）復(fù)用前應(yīng)向患者或其家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書(shū)。（2）艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者及其他可能通過(guò)血液傳播傳染病的患者使用過(guò)的血液透析器不復(fù)用。（3）丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò)的血液透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。4所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名?！尽糠稀啊?，并1復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。2科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施。【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)

15、改進(jìn)有成效。42262 對(duì)從事血液透析器復(fù)用有規(guī)定?！尽?從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門人的人員。復(fù)用人員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。2復(fù)用過(guò)程中對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的血液透析器不能復(fù)用。3有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。（1）復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。（2）血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。4抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)

16、規(guī)定要求。（1）采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次。（2）采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次。5廢棄血液透析器有登記、有處理流程?！尽糠稀啊?，并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4227科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，

17、促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。42271 有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理【】1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）?！尽糠稀啊?，并科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次。【】符合“”，并質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。42272 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)【】1血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。年度血液

18、透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。年度溶質(zhì)清除（尿素下降率65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積552/2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（）100300/例數(shù)。年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90）例數(shù)。年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。年度腹膜透析例次?！尽糠稀啊保?定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2主管部門有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)?！尽糠稀啊?，并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。以下紅色的為簡(jiǎn)歷模板不需要的可以編輯刪掉，謝謝x x x 個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷基本信息姓 名：xxx