醫(yī)藥1213臨床案例教學(xué)查房

1、臨床案例教學(xué)查房記錄年 月 日患者姓名鄭艷容性 別女年 齡92歲床 號(hào)72診 斷1、回盲部結(jié)腸癌2、機(jī)械性單純性腸梗阻住 院 號(hào)005312主 持 人楊婉儀記錄者參加人數(shù)2參加人員簽名：閱讀后簽名：主 要 內(nèi) 容一、病情介紹： 患者因“反復(fù)右腹疼痛1月余，加重伴嘔吐及肛門停止排氣排便1天”，為進(jìn)一步治療于2011年12月01日11:00步行入院。緣患者于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腹部疼痛，為陣發(fā)性隱痛，程度輕，持續(xù)時(shí)間35分鐘，可自行緩解，無(wú)向他處放射。住院前一天右腹疼痛再發(fā)，為持續(xù)性絞痛，程度較前明顯加重，難以忍受，無(wú)向他處放射，伴食欲減退，腹脹明顯，進(jìn)食及飲水后腹痛更加明顯，并出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)

2、容物，伴肛門停止排氣、排便，嘔吐后腹痛、腹脹癥狀可稍有緩解，到我院門診就診，門診擬“腹痛、嘔吐查因：腸梗阻？”收入我科住院。入院情況：入院后胃腸減壓，解痙止痛、補(bǔ)液及對(duì)癥處理。12月05日左肘部留置picc管；12月06日排黑便一次，可排氣；12月07日拔出胃管；12月10 日行無(wú)痛腸鏡檢查，結(jié)果提示：升結(jié)腸乳頭狀腺瘤；12月11日15:35考慮左心衰，予告病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)生命體征，立即用強(qiáng)心、利尿、解痙對(duì)癥處理，17：00患者氣促癥狀明顯緩解。二、體格檢查： 體查：體溫36.1，脈搏73次/分，呼吸20次/分，血壓148/90mmhg。消瘦，神清，精神一般，對(duì)答切題，體查

3、合作。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。結(jié)膜無(wú)蒼白、充血，雙側(cè)瞳孔等園等大，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。腹平軟，右下腹可見(jiàn)一約5cm縱行手術(shù)瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)反跳痛、壓痛，腸鳴音次數(shù)減少，約12次/分，雙下肢無(wú)水腫。骶尾部皮膚完好。三、存在的護(hù)理問(wèn)題： 1、體液不足：與嘔吐腹瀉、禁食、胃腸減壓有關(guān)。 2、疼痛：與腸梗阻有關(guān)。 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、胃腸減壓有關(guān)。 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5、潛在并發(fā)癥：感染、消化道出血。 6、活動(dòng)無(wú)耐力：與營(yíng)養(yǎng)攝入不足，供養(yǎng)不足有關(guān)。四、護(hù)理措施： 1、病情觀察：密切觀察患

4、者精神意識(shí)、生命體征及腹部體征，重點(diǎn)觀察腹痛、腹脹、嘔吐、排便、排氣的情況，觀察水電解質(zhì)情況。 2、營(yíng)養(yǎng)支持：禁食，病情好轉(zhuǎn)后給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。 3、胃腸減壓：胃腸減壓期間應(yīng)密切觀察引流的量、性狀、色澤，妥善固定胃腸減壓管，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日更換負(fù)壓瓶。 4、嘔吐護(hù)理：嘔吐時(shí)令患者坐起或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔內(nèi)嘔吐物，防止發(fā)生窒息或吸入性肺炎，觀察并記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。 5、預(yù)防壓瘡：保持床墊的平整，每?jī)尚r(shí)翻身一次，注意皮膚交接班，保持皮膚干燥，減輕皮膚摩擦，局部涂擦賽膚潤(rùn)或使用安普貼。 6、預(yù)防感染：遵醫(yī)囑使用抗生素，注意無(wú)菌操作。 7、picc管護(hù)理：每周更換敷料，囑病人穿側(cè)部位注意防水，袖口不宜過(guò)緊；抽血、輸血或輸入其他粘滯性藥物后，立即用20ml生理鹽水使用脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他液體；輸液后用10ml肝素稀釋液或ns脈沖式?jīng)_管后正壓封管，使用注射器要10ml以上；避免在置管側(cè)手臂扎止血帶或測(cè)量血壓。 8、活動(dòng)與休息：合理安排休息，以減少氧的消耗和減輕心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)患者臥床休