骨骼肌肉系統(tǒng)康復(fù)

1、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病康復(fù) 緊跟指南 學(xué)習(xí)骨質(zhì)疏松癥 Page 3 骨質(zhì)疏松癥概述 n 定義 n 分類 n 流行病學(xué) n 嚴(yán)重危害 n 臨床表現(xiàn) n 診斷 n 藥物治療 n 康復(fù)治療 Page 4 定 義 n 是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增 加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織， WHO)。 n a systemic skeletal disease characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, leading to enhanced bone frag

2、ility and a consequent increase in fracture risk. n World Health Organization (WHO), 1994 Page 5 定 義 n 是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征 的骨髂系統(tǒng)疾?。绹鴩⑿l(wèi)生研究院，NlH)。 n Osteoporosis is defined as a skeletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing to an increased risk of fracture. NIH Consensus D

3、evelopment Conference, March 2000 Page 6 正常骨組織正常骨組織 骨質(zhì)疏松組織骨質(zhì)疏松組織 骨強度骨強度=骨質(zhì)量（骨質(zhì)量（bone quality）+骨密度（骨密度（BMD） Page 7 分 類 n 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 n 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型，絕經(jīng)后510年） n 老年骨質(zhì)疏松癥（型，年齡70歲以上老人） n 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型） n 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（其他疾病或藥物引起） 本指南僅指原發(fā)性骨質(zhì)疏松本指南僅指原發(fā)性骨質(zhì)疏松 Page 8 流行病學(xué) n 全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏 松癥，約2億1千萬人存在低骨量。

4、n 2003年至2006年一次全國大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示： n 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險性（40%）高于乳 腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。男性的危險性（13%） 高于前列腺癌。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):217 Page 9 美國流行病學(xué) n 8 million Osteoporotic Women and 2.5 million Osteoporotic Men in USA.Expected to increase by about 40% by 2020 n Estimated Direct costs in 2001 = $

5、11.6 - 17.1 billion annually n Mortality increased 2-3 fold in women and women after all types of Osteoporotic fractures Page 10 Osteoporotic fractures, Cardiovascular events 4(1):217 Page 12 Page 13 臨床表現(xiàn) n 疼痛 n可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，嚴(yán)重時翻身、起坐及 行走有困難。 n 脊柱變形 n骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸 展受限。 n胸椎壓縮性骨折影響心肺功能。 n腰椎骨折

6、消化道癥狀等。 Page 14 Vertebral Fracture Cascade Page 15 臨床表現(xiàn) n 骨折（主要為脆性骨折Fragility Fracture） n脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒佣l(fā) 生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、 橈尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā) 生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加。 n A fragility fracture is one that results from mechanical forces that would not ordinarily cause fracture in a he

7、althy young adult. Page 16 危險因素及風(fēng)險評估 非固有因素 人種（白、黃種人高于 黑種人） 老齡 絕經(jīng) 母系家族史 低體重、營養(yǎng)不良 性腺功能低下 吸煙、過度飲酒、咖啡 缺乏運動 影響骨代謝藥物、疾病 固有因素 危險因素危險因素 Page 17 危險因素及風(fēng)險評估 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥 風(fēng)險一分鐘測試題 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA） 骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險預(yù)測（FRAX） 風(fēng)險評估風(fēng)險評估 Page 18 風(fēng)險評估 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題 http:/www

8、./patients-public/risk-test.html Page 19 風(fēng)險評估 n 國際骨質(zhì)疏松癥基金 會（IOM）骨質(zhì)疏松 癥1分鐘測試題 Page 20 風(fēng)險評估 n 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian, OSTA） n OSTA指數(shù) = (體重-年齡) 0.2 Page 21 風(fēng)險預(yù)測 n WHO推薦應(yīng)用骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（FRAX），用于 計算受試者未來10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質(zhì)疏松性 骨折的發(fā)生風(fēng)險。目前骨折風(fēng)險建議預(yù)測工具FRAX可通 過以下網(wǎng)站獲得

9、：www.shef.ac.uk/FRAX/ n 該工具的計算方法包括股骨頸骨密度和臨床危險因素。 n 不建議采用非髖部部位的骨密度。 n FRAX也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素的進行評 估的計算方法。 Page 22 http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=en Page 23 診 斷 骨質(zhì)疏松診斷的通用指標(biāo)： 發(fā)生了脆性骨折：非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折 骨密度低下 Page 24 基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 骨密度低于同性別、同種族 正常成人的骨峰值的T- Score（T值） T值=（測定值-骨峰值）/正 常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差 診斷T值 正

10、常T值-1.0 骨量低下-2.5T值- 1.0 骨質(zhì)疏松T值-2.5 診 斷 Page 25 基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： n T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。 n 兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲男性，則用Z值表示。 n Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差 診 斷 Page 26 診 斷 骨質(zhì)疏松診斷的基本輔助檢查： n 骨骼X線片。 n 血、尿常規(guī)；肝腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白 電泳等。 Page 27 診 斷 骨質(zhì)疏松診斷的酌情檢查項目： n 酌情檢查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH） 2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)

11、醇、 血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、放射核素骨掃描、 骨髓穿刺活檢等。 Page 28 骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物： 骨組織本身的代謝產(chǎn)物（骨標(biāo)志物）： 診 斷 骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物 血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值 骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP） 骨堿性磷酸酶（BALP）血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX） I型原膠原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr） I型原膠原N-端前肽 （PINP） 尿脫氧吡啶啉（D-Pyr） 尿I型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX） 尿I型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX） Page 29 鑒別診斷 n 骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?/p>

12、、腎上腺、甲狀腺及甲狀旁腺 疾病。 n 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病。 n 影響鈣和Vit-D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病 n 多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 n 長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物 n 先天和獲得性骨代謝異常疾病 Page 30 骨質(zhì)疏松的診斷流程： 骨質(zhì)疏松危險因素 血、尿常規(guī)，鈣、磷、堿性磷酸酶，胸、腰椎側(cè)位相+酌情項目 化驗指標(biāo)異?；炛笜?biāo)正常 排除其他 內(nèi)分泌代謝病 （?？茩z查） 有骨折 治療 骨密度測定 無骨折 骨密度測定 T-2.5 -2.5T=-1 基礎(chǔ)治療 低風(fēng)險 基礎(chǔ)措施 Page 31 治 療 基礎(chǔ)措施： n 調(diào)整生活方式： n均衡膳食：富鈣、低鹽、適量蛋白 n

13、適量戶外運動 n避免嗜酒、酗酒 n防跌倒 n加強自身和環(huán)境保護措施（關(guān)節(jié)保護器等） Page 32 治 療 基礎(chǔ)措施： n 骨健康基本補充劑： n鈣劑：500600mg/天（我國營養(yǎng) 協(xié)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg， 絕經(jīng)后婦女和老人為1000mg） n維生素D： n維生素D3：400800IU（1020ug）（治療骨質(zhì)疏松 時，劑量應(yīng)該為8001200IU/d） n可檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng) 狀態(tài)。（國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25OHD水平 等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險） Page 33 Treatment n Fal

14、l prevention n Vitamin D: 800 to 1,000 IU daily for persons 50 years and older (National Osteoporosis Foundation，NOF) Documented vitamin D deficiency: oral vitamin D2 50,000 IU weekly for 8 weeks followed by a maintenance dosage of 50,000 IU every two to four weeks or oral cholecalciferol (vitamin D

15、3) 1,000 IU once daily n Calcium: at least 1200 mg daily Page 34 跌倒及其危險因素 Page 35 治 療 藥物干預(yù)適應(yīng)癥： n 骨密度-2.5； n 骨密度-2.5T值-1.0并存在一項以上危險因素，無論有 無骨折； n 發(fā)生過脆性骨折；OSTA篩查“高風(fēng)險”；FRAX髖部骨 折率3%或任何重要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率 20% Page 36 n 骨質(zhì)疏松幾類藥物： 治 療 其他 l鈣劑 l維生素D l雷尼酸鍶 抗骨吸收 l二膦酸鹽類 n阿侖膦酸鹽；唑來膦酸鹽 l降鈣素 n鮭魚；鰻魚 l雌激素 孕激素 l選擇性雌激素受體調(diào)節(jié) (SE

16、RM) n易維特（雷洛昔芬） 促骨形成 l氟化物 l復(fù)泰奧【特立帕肽，甲 狀旁腺激素】 Page 37 n 抗骨質(zhì)吸收主要藥物： n雙膦酸鹽類： 治 療 主要藥物療效適應(yīng)癥禁忌癥 阿侖膦酸鈉 增加腰椎和髖部骨密度， 降低發(fā)生椎體及非椎體 骨折風(fēng)險 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 男性骨質(zhì)疏松 糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的 骨質(zhì)疏松 胃十二指腸潰瘍 反流性食道炎利塞膦酸鈉 依替膦酸鈉 增加腰椎和髖部骨密度， 降低發(fā)生椎體骨折風(fēng)險 腎功能損害 孕婦及哺乳期婦女 伊班膦酸鈉 增加腰椎和髖部骨密度， 降低發(fā)生椎體及非椎體 骨折風(fēng)險 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 肌酐清除率 2h 唑來膦酸注射 液 5mg,靜脈滴注 （1年注射一次） 滴注時間1

17、5min Page 39 治 療 抗骨質(zhì)吸收主要藥物： n 降鈣素類： n鮭魚降鈣素（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥） n鰻魚降鈣素（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥） n療效：降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險 增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度 n突出特點：明顯緩解骨痛 Page 40 治 療 主要藥物用法注意事項 鮭魚降鈣素 200UI/日，噴鼻 （噴劑） 50UI/次，肌肉或皮 下（注射劑）， 27周一次 面部潮紅、惡心 等不良反應(yīng)，偶 有過敏現(xiàn)象，過 敏體質(zhì)慎用，可 按說明書做過敏 試驗 鰻魚降鈣素 20UI/周，肌肉注射 （注射劑） 總體安全性：良好良好 降鈣素類：降鈣素類： Page 41 治 療 抗骨質(zhì)吸收主要藥

18、物： n 雌激素 孕激素類： n 適應(yīng)癥：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期 癥狀及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女 n 禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓 性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病禁用。 子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、如有乳腺癌家族史、膽囊疾病 和垂體泌乳素瘤慎用。 Page 42 治 療 抗骨質(zhì)吸收主要藥物： n 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類： n易維特（雷洛昔芬） n安全性：總體良好 n禁忌癥：潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女慎用。國外研究 報告有輕度增加靜脈血栓的危險性，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似 報道，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和 久坐期間禁用。

19、 Page 43 治 療 促骨形成主要藥物： n 甲狀旁腺激素（PTH）： n復(fù)泰奧（特立帕肽） n適應(yīng)癥：骨折高發(fā)風(fēng)險的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥 n療效：治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非 椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險。 n用法：20ug/天，皮下注射，治療時間不超過2年為宜。 n安全性：總體耐受性較好 n禁忌癥：Pagets病、骨骼疾病放射治療期、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、 高鈣血癥禁用。 Page 44 治 療 其他藥物： n 活性維生素D及其類似物： n1,25雙羥維生素D3，1羥基維生素D3 n 適應(yīng)癥：骨質(zhì)疏松癥 n療效：增加骨密度及老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危險， 降低骨折風(fēng)險。 n禁

20、忌癥：腎功能不全者慎用。 主要藥物用法注意事項 1,25雙羥維生 素D3 0.250.5ug/日，口服 長期使用應(yīng)監(jiān)測血尿 鈣水平 1羥基維生素 D3 0.51.0ug/日，口服 肝功能不全者影響療 效，不建議使用 Page 45 治 療 其他藥物： n 鍶鹽： n雷奈酸鍶(未被FDA批準(zhǔn)) n適應(yīng)癥：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 n療效：提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體骨折及所有 非椎體骨折的風(fēng)險。 n用法：2g/日，睡前或進食后2h，口服 Page 46 治 療 其他藥物 n 植物雌激素 n 尚無有力的臨床證據(jù)表明目前植物雌激素制劑對提高骨密度、降 低骨折風(fēng)險等有明確療效。 n 中藥 n 中藥關(guān)

21、于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險大型臨床研究尚缺乏，長期 療效和安全性需進一步研究。 Page 47 治 療 用藥及療效監(jiān)測： n 每612個月系統(tǒng)觀察骨密度變化：LSC（最小有意義的 變化值） n 外周雙能X線骨密度測量（pDXA）和定量骨超聲（QUS） n 治療后16個月觀察生化指標(biāo) Page 48 治 療 康復(fù)治療：康復(fù)治療： Page 49 康復(fù)治療： n 運動原則：個體化，合理評估，產(chǎn)生骨效應(yīng)為度； n 運動方式：負重、抗阻運動； n 運動頻率和強度：負重每周45次； 抗阻每周23次，以肌肉有酸脹疲乏感 休息后次日消失為宜。 治 療 Page 50 治 療 康復(fù)治療： 物理療法 光療紫外線

22、可以使皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D 注意：因紫外線不能穿透玻璃，故冬天日照時不能 用玻璃遮擋。 電磁療骨質(zhì)疏松疼痛者 功能性電刺激癱瘓引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 Page 51 Page 52 www.liberty- Page 53 PREVENTION n Adequate amounts of calcium n Adequate amounts of vitamin D n Regular exercise n Lifestyle modification n Screening in appropriate age groups Page

23、54 總 結(jié) n 骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大； n 通過推薦簡易骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估工具，識別高風(fēng)險人群， 盡早干預(yù)和治療； n 提出了適應(yīng)于臨床的骨質(zhì)疏松診斷流程； n 骨質(zhì)疏松癥可以從基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療多方面 治療； n 雙膦酸鹽類藥物和降鈣素類藥物是治療骨質(zhì)疏松的重要藥 物。 Page 55 HEALTHY BONES FOR HEALTHY SOCIETY 骨折的康復(fù) Fracture Page 57 骨折的定義 n 骨折（Fracture)，是指骨 或骨小梁的完整性和連續(xù) 性發(fā)生中斷。 n A bone fracture (sometimes abbreviated # or

24、Fx) is a medical condition in which a bone is cracked or broken; it is a break in the continuity of bone. Page 58 骨折易發(fā)部位骨折易發(fā)部位 Page 59 Fall n A fall is a major event in the life of an older person n Incidence: 33% of 75y / year n 4-6% of falls result in fracture, of which 25% are hip fractures. Caus

25、es of falls: n Intrinsic (cns, pns, vision, proprioception, musculoskeletal etc.) n Extrinsic (environmental, medications) n Circumstantial Page 60 病 因 n 直接外力 n 間接外力 n 肌肉過度扭轉(zhuǎn) n 強烈的肌肉收縮 n 壓力性骨折 n 病態(tài)性骨折 Page 61 GOALS OF FRACTURE TREATMENT n Restore the patient to optimal functional state n Prevent fra

26、cture and soft-tissue complications n Get the fracture to heal, and in a position which will produce optimal functional recovery n Rehabilitate the patient as early as possible Page 62 骨折治療的三大原則（三部曲） 復(fù)位、固定、功能訓(xùn)練 Page 63 n 骨科臨床與骨科康復(fù)的關(guān)系 骨科臨床治療的重點是復(fù)位和促進骨折愈合，但是對 患者來說治療的最終目的是功能恢復(fù)。在臨床治療為功能 恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件之后，必須進行

27、康復(fù)治療特別是功能 訓(xùn)練才能實現(xiàn)功能的最大恢復(fù)，使臨床治療收到最佳療效， 二者相輔相成，缺一不可。 Page 64 n 康復(fù)醫(yī)療的介入時間 n骨折康復(fù)的開始時間應(yīng)盡可能的早。一般是骨折得到 復(fù)位固定后即可開始。 具體的具體的骨折復(fù)位固定骨折復(fù)位固定是指：是指： 石膏固定已經(jīng)干了；石膏固定已經(jīng)干了； 牽引已經(jīng)安裝好；牽引已經(jīng)安裝好； 已經(jīng)施行了內(nèi)固定術(shù)；已經(jīng)施行了內(nèi)固定術(shù)； 病情穩(wěn)定者。病情穩(wěn)定者。 Page 65 康復(fù)治療 n 骨折早期：傷后23周內(nèi) n此期患肢腫脹，疼痛，骨折易移位 n患肢肌肉作舒縮運動 n原則上骨折上下部關(guān)節(jié)暫不活動，而其它關(guān)節(jié)均需行 功能鍛煉 n目的 n促進患肢血液循環(huán)，

28、有利于消腫 n防止肌肉萎縮 n避免關(guān)節(jié)僵硬 Page 66 康復(fù)治療 n 骨折中期38/10周 n骨折端已纖維連接，骨折部日趨穩(wěn)定 n可逐步活動骨折部上、下關(guān)節(jié) n抗阻訓(xùn)練，循序漸進 n 骨折后期8/10周以后 n加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，以迅速恢復(fù)正常的關(guān) 節(jié)功能，增強肌力及肌肉的靈巧度。 肩關(guān)節(jié)周圍炎的康復(fù) Scapulohumeral Periarthritis Frozen Shoulder Page 68 概 述 n定義：定義： n肩關(guān)節(jié)周圍炎是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起的 肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙 n肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）是一系列疾病的統(tǒng)稱， 又稱為凍結(jié)肩（或稱之為凍肩,

29、Frozen Shoulder）、 五十肩、漏肩風(fēng)、肩凝癥或粘連性關(guān)節(jié)囊炎等 Page 69 概 述 n 狹義的肩周炎即凍結(jié)肩 n 廣義的肩周炎按不同的發(fā)病部位和病理改變，可 分成諸多獨立的疾病 Page 70 廣義的肩周炎 n 肩周圍滑液囊病變：肩周圍滑液囊病變： n 肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎 n 肌腱、腱鞘的退化性病變：肌腱、腱鞘的退化性病變： n 肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎、肩袖肩袖斷裂、斷裂、肩峰下肩峰下 撞擊綜合征撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎等、鈣化性肌腱炎等 n 其他：其他： n 喙突炎、肩部纖維組織炎、肩胛上喙突炎、肩部纖維組織炎、

30、肩胛上神經(jīng)卡壓癥神經(jīng)卡壓癥、肩鎖關(guān)節(jié)病變等、肩鎖關(guān)節(jié)病變等 Page 71 特 點 n 肩關(guān)節(jié)周圍炎多見于肩關(guān)節(jié)周圍炎多見于5050歲左右的中年人，多為單側(cè)發(fā)病，歲左右的中年人，多為單側(cè)發(fā)病， 是一種具有自愈傾向的是一種具有自愈傾向的自限性疾病自限性疾病. . Page 72 解剖生理 n 肩關(guān)節(jié)由鎖 骨、肩胛骨、 肱骨等組成。 Page 73 解剖生理 廣義的肩關(guān)節(jié)包括廣義的肩關(guān)節(jié)包括 n 盂肱關(guān)節(jié)（肩肱關(guān)節(jié)）盂肱關(guān)節(jié)（肩肱關(guān)節(jié)） n 肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié) n 胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié) n 肩胛胸壁關(guān)節(jié)肩胛胸壁關(guān)節(jié) n 肩峰下機制（第二肩關(guān)節(jié)）肩峰下機制（第二肩關(guān)節(jié)） n 喙鎖關(guān)節(jié)喙鎖關(guān)節(jié) 狹義的肩關(guān)節(jié)狹義的肩關(guān)節(jié): n 即盂肱關(guān)節(jié)，是人體最即盂肱關(guān)節(jié)，是人體最 靈活的關(guān)節(jié)，但穩(wěn)定性靈活的關(guān)節(jié)，但穩(wěn)定性 較差。較差。 Page 74 Page 75 Page 76 運動生理 肩關(guān)節(jié)由中立位開始的各向活動范圍及參與肌肉：肩關(guān)節(jié)由中立位開始的各向活動范圍及參與肌肉： n 前屈：掌心向前，大于掌心向前，大于90度。參與肌肉有三角肌前部纖維、度。參與肌肉有三角肌前部纖維、 胸大肌鎖骨部、喙肱肌及肱二頭肌。胸大肌鎖骨部、喙肱肌及肱二頭肌。 n 后伸：一般為一般為4545度。參與肌肉有三角肌后部纖維及背闊肌。度。參與肌肉有三角肌后部纖維及背闊肌。 Page 77 運動生理 n 外展：外展：肱骨內(nèi)旋