肱骨近端手術(shù)入路

1、肱骨近端手術(shù)入路 臧雨峰 肱骨近端相關(guān)解剖特點 肩關(guān)節(jié)是人體內(nèi)活動 范圍最大的關(guān)節(jié)，肱 骨近端是其重要組成 部分。 由肱骨頭與肩胛骨的 關(guān)節(jié)盂組成肱盂關(guān)節(jié)。 肱骨近端解剖(前面觀) 1：解剖頸 3：大結(jié)節(jié) 5：肱骨頭 6: 結(jié)節(jié)間溝 8：小結(jié)節(jié) 10：外科頸 肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀) 1：解剖頸 5：肱骨頭 8：小結(jié)節(jié) 10：外科頸 正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖 肱骨近端血供 肱骨頭血供主要由前 外側(cè)進入 來自旋肱前動脈發(fā)出 前外側(cè)動脈的分支弓 型動脈 另有旋肱后動脈發(fā)出 后內(nèi)側(cè)動脈 肱骨近端肌肉、血管及神經(jīng)的分布 手術(shù)入路 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路 肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路 肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路 適應(yīng)癥：

2、 1.肱骨外科頸骨折切開復位術(shù) 2.肩關(guān)節(jié)脫位修復術(shù) 3.肱二頭肌長頭腱斷裂修補術(shù) 4.肩關(guān)節(jié)結(jié)婚病灶清除術(shù) 5.肩關(guān)節(jié)腫瘤活檢術(shù)或腫瘤切除術(shù) 6.肩關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù) 7.肩關(guān)節(jié)融合術(shù) 體位 沙灘椅體位： 體表標志 1.喙突：于鎖骨下方2.5cm處、鎖骨下凹最 深處，用手指向后、外方向觸診即可捫及。 2.三角肌胸大肌間溝：望診較觸診更容易發(fā) 覺。 皮膚切口 1.腋部切口：病人仰臥，肩關(guān)節(jié)外展并外旋 90，切口起自腋前皺襞中點，朝后向腋 窩延伸約8-10cm。用手指伸入皮下做潛行 分離，向上分離至三角肌胸大肌間溝，向 上、外側(cè)牽開皮瓣，即可顯露三角肌胸大 肌間溝。 經(jīng)腋部入路切口隱蔽

3、，愈合后疤痕可被腋 毛覆蓋，較為美觀，但肌肉發(fā)達病人不宜 采用此切口，皮瓣不易牽開，難以充分暴 露肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)。 2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大 肌間溝作一長約10-15cm弧形切口，經(jīng)前部 皮膚切口線幾乎與皮紋相垂直，故術(shù)后常 會留下疤痕。 神經(jīng)界面 神經(jīng)界面位于三角肌與胸大肌之間，前者 由腋神經(jīng)支配，后者由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支 配。 淺層分離 分離前需先徹底止血，頭靜脈位于三角肌 胸大肌間溝內(nèi)，向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌，向外 側(cè)牽開三角肌，頭靜脈向內(nèi)外牽開均可。 深層分離 切開肱二頭肌短頭和喙肱肌表面筋膜，分 離出肌腱，牽向內(nèi)側(cè)。如需更重分顯露， 可將這兩根肌腱從喙突起點下方1cm處切斷。

4、 也可將喙突頂端鑿下， 鑿骨位置距喙突頂端 1cm。 鑿斷的喙突連同肌 腱牽向內(nèi)、下方 分離喙肱肌和肱二 頭肌短頭時應(yīng)在喙 肱肌外側(cè)緣進行， 以免損傷從喙肱肌 內(nèi)側(cè)緣進入肌肉的 肌皮神經(jīng) 不可過度牽拉喙突， 以免損傷肌皮神經(jīng) 腋動脈被臂叢包繞， 臂叢位于胸小肌深 層 上肢外展時，此血管 神經(jīng)束神經(jīng)頂至喙 突頂端的手術(shù)區(qū)域 臂內(nèi)收時，此 血管神經(jīng)束松 弛并遠離喙突 牽開喙肱肌、肱二頭肌短頭聯(lián)合腱即可顯 露肩胛下肌，這是肩關(guān)節(jié)前方最深層的肌 肉。 旋肱前血管束橫行于肩胛下肌的下緣，術(shù) 中應(yīng)注意保護。外旋上肢可使肩胛下肌緊 張，有利于識別此肌上、下緣，還可使從 四邊孔穿出的腋神經(jīng)遠離肩胛下肌的切口

5、線。 從距肱骨小結(jié)節(jié) 肩胛下肌止點 1cm處垂直切斷 肩胛下肌。 向內(nèi)側(cè)翻開切斷的肩胛下肌，則肩關(guān)節(jié)前臂 充分顯露，縱行切開關(guān)節(jié)囊即可顯露肱骨 頭及肩關(guān)節(jié)內(nèi)部。 進入關(guān)節(jié)腔后，用一適當?shù)陌鍫顮块_器將 肱骨頭牽開，可使關(guān)節(jié)盂獲得良好顯露。 危險部位 神經(jīng)： 1.肌皮神經(jīng)：在喙突下方約5-8cm處喙肱肌內(nèi) 側(cè)緣進入喙肱肌，所以分離喙肱肌時應(yīng)在 該肌外側(cè)緣進行，向下牽拉喙肱肌時拉力 不可過大、過遠，以免損傷該神經(jīng)，引起 屈肘肌麻痹。 2.腋神經(jīng)：在肩胛下肌下緣從前向后穿出四邊 孔，應(yīng)保持上肢外旋位，使腋神經(jīng)遠離肩 胛下肌切口線 血管： 1.頭靜脈:行于三角肌胸大肌間溝中，此靜脈 結(jié)扎后一般不會引起嚴

6、重后果，但術(shù)中應(yīng) 盡量予以保留。 2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下緣，分離、 切斷肩胛下肌時，應(yīng)注意保護此血管束。 肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路 適應(yīng)癥： 1.肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折切開復位術(shù)； 2.鈣化的岡上肌腱或三角肌下囊切除術(shù)； 3.岡上肌腱修補術(shù)； 4.肱骨大結(jié)節(jié)活檢術(shù)； 5.肱骨髓內(nèi)釘插入術(shù)。 體位 皮膚切口 自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)作5cm長的 縱行切口。 淺層分離 需分離三角肌，不 存在神經(jīng)界面。 深層分離 將分開的三角肌牽向兩側(cè)，顯露深面的三 角肌下囊，縱行切開三角肌下囊，其深層 即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點。 危險部位 腋神經(jīng)：與旋肱后動脈相伴行，一起通過 四邊孔，而后由后向前繞肱骨外科頸走

7、行， 在肩峰下5.8-6.7cm處由三角肌深面進入該 肌，并繼續(xù)向前發(fā)出分支。 肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路 1.習慣性肩關(guān)節(jié)后脫位修復術(shù) 2.肩關(guān)節(jié)后方游離體摘除術(shù) 3.肩胛盂后部腫瘤活檢術(shù)或切除術(shù) 4.肩關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的切開引流術(shù) 體位 患者仰臥位，患肩向上。鋪巾時需暴露上 肢，以利于術(shù)中活動。 皮膚切口 沿肩胛岡全長作一直線切口，向外側(cè)延伸 至肩峰后角處。 神經(jīng)界面 位于小圓肌與 岡下肌之間。 在肩胛岡三 角肌起點處 從外向內(nèi)切 斷三角肌， 向下、外翻 轉(zhuǎn)，顯露岡 下肌和小圓 肌。 辨明兩肌間隙， 切開兩者間筋 膜，用手指做 鈍性分離。 向上牽開岡下 肌，向下牽開 小圓肌 危險部位 神經(jīng)： 1.腋神經(jīng)：在小圓肌下緣穿出四邊孔并發(fā)支 支配該肌，因此在小圓肌下緣分離易損傷 該神經(jīng)，辨明岡下肌和小圓肌間隙對于保 護該神經(jīng)十分重要。 2.