骨質(zhì)疏松癥的危害、診斷和治療(南寧外科護(hù)理學(xué)會講課)

1、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 梁梁 敏敏 50 歲75 歲 骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律 9 cm 4cm 55 years65 years75 years n中國：全國在中國：全國在50歲以上人群中約有歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，萬人患有骨質(zhì)疏松癥， 約約2億億1千萬人存在低骨量千萬人存在低骨量 (2006年年) n2003年至年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示 n女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌、子高于乳腺癌、子

2、宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危 險性險性(13%)高于前列腺癌高于前列腺癌 女性女性 20.7% 男性男性 14.4% 50歲以上人群總患病率歲以上人群總患病率 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 患者患者 (%) 髖部骨折發(fā)生一年后髖部骨折發(fā)生一年后 30% 40% 80% 不能不能 獨(dú)立行走獨(dú)立行走 永久殘疾永久殘疾 20% 死亡死亡 20% 對側(cè)髖部對側(cè)髖部 骨折骨折 不能

3、完成至不能完成至 少一項(xiàng)日常少一項(xiàng)日常 活動活動 疼痛疼痛 活動性降低活動性降低 外觀變形外觀變形 駝背駝背 脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎 身高變矮身高變矮 肌肉衰弱肌肉衰弱 行動不便行動不便 與社會疏離與社會疏離 喪失獨(dú)立喪失獨(dú)立 自主的能力自主的能力 高高率率 n骨折愈合時間延長骨折愈合時間延長, ,軟骨性骨痂量增加但軟骨性骨痂量增加但 力學(xué)強(qiáng)度減弱力學(xué)強(qiáng)度減弱 n骨折不愈合骨折不愈合 n內(nèi)固定失敗內(nèi)固定失敗 n假體松動假體松動 n植骨吸收植骨吸收 正常的松質(zhì)骨正常的松質(zhì)骨 疏松的松質(zhì)骨疏松的松質(zhì)骨管狀骨管狀骨 正常正常 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 構(gòu)成骨的物質(zhì)減少構(gòu)成骨的物質(zhì)減少 骨量低下骨量低下 骨組織微結(jié)

4、構(gòu)破壞骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 骨強(qiáng)度下降骨強(qiáng)度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折 正常骨正常骨骨質(zhì)疏松性骨骨質(zhì)疏松性骨 WHO 定義定義1 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下,骨微結(jié)構(gòu)損壞骨微結(jié)構(gòu)損壞,導(dǎo)致骨脆性增加導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)易發(fā) 生骨折為特征的生骨折為特征的全身性全身性骨病骨病 NIH 定義定義2 骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng) 疾病疾病 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis p

5、revention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 特發(fā)性特發(fā)性 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松( (I I型型) ) 老年性骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松( (IIII型型) ) I I型和型和IIII型骨質(zhì)疏松癥的主要特征型骨質(zhì)疏松癥的主要特征 年齡（歲）年齡（歲） 50-70 70 50-70 70 I I型（絕經(jīng)后）型（絕經(jīng)后） IIII型（老年型）型（老年型） 性別（男性別（男: :女）女） 1 1:2:2 骨量丟失骨量丟失 主要是松質(zhì)骨主要是松質(zhì)骨 松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨 骨折常見部位骨折常見

6、部位 椎體和橈骨椎體和橈骨 椎體椎體, ,橈骨遠(yuǎn)端和髖骨橈骨遠(yuǎn)端和髖骨 PTH PTH 正?；蚪档驼；蚪档?輕度增高輕度增高 小腸鈣吸收小腸鈣吸收 降低降低 降低降低 1 1,25,25雙羥維生素雙羥維生素D D 繼發(fā)性降低繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低原發(fā)性降低 主要發(fā)病因素主要發(fā)病因素 絕經(jīng)絕經(jīng) 老齡老齡 n內(nèi)分泌病內(nèi)分泌病: 甲亢甲亢, 甲旁亢甲旁亢, 糖尿病糖尿病, 庫欣綜合征庫欣綜合征, 垂體或性腺垂體或性腺 功能減退功能減退 腫瘤腫瘤: 白血病白血病, 骨髓瘤骨髓瘤, 淋巴瘤淋巴瘤, 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 藥物藥物: 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素, 甲狀腺片甲狀腺片, 肝素肝素, 抗驚厥藥抗驚厥藥 n慢

7、性疾病慢性疾病: 慢性腎病慢性腎病, 肝功能不全肝功能不全, 胃腸吸收不良綜合征胃腸吸收不良綜合征, 風(fēng)濕免疫疾病風(fēng)濕免疫疾病 n先天性先天性: 成骨不全成骨不全, 高胱氨酸尿高胱氨酸尿 n 廢用性廢用性 : 長期臥床長期臥床, 肢體癱瘓肢體癱瘓 l身高變矮身高變矮 l骨折(脊柱、髖部、腕部) l 疼痛 l 駝背 影響肺、影響肺、 胃腸功能胃腸功能 肱肱 骨骨椎椎 骨骨 橈橈 骨骨 股股 骨骨 股骨頸骨折股骨頸骨折 粗隆下骨折粗隆下骨折 粗隆間骨折粗隆間骨折 60-70歲歲 70-80歲歲 三種髖部骨折三種髖部骨折 股骨頸骨折股骨頸骨折粗隆間骨折粗隆間骨折 診斷骨質(zhì)疏 松癥的通用 指標(biāo) 脆性骨

8、折骨密度低下 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 正常正常 骨量低骨量低 骨質(zhì)減少骨質(zhì)減少 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 重度重度骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 1 1 2.5 2.5 -1 中中-1 -4 高高 -4 Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705. n結(jié)果判定結(jié)果判定 Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteo

9、poros Int, 2001, 12:699-705. The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX. The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX. The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX. 在在FRAX中明確的骨折常見危險因素中明確的骨折常

10、見危險因素 年齡：骨折風(fēng)險隨年齡增加而增加年齡：骨折風(fēng)險隨年齡增加而增加 性別性別 低骨密度低骨密度 低體重指數(shù)：低體重指數(shù)： 19 kg/m2 既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史 父母髖骨骨折父母髖骨骨折 接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間個月或更長時間 抽煙抽煙 過量飲酒過量飲酒 合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 The World Health Organization Fracture Risk Assessm

11、ent Tool. www.shef.ac.uk/FRAX. 環(huán)境因素環(huán)境因素健康因素健康因素神經(jīng)肌肉因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒恐懼跌倒 光線暗光線暗年齡年齡行動障礙行動障礙平衡功能差平衡功能差 路上障礙物路上障礙物女性女性藥物藥物 肌肉無力肌肉無力 地毯松動地毯松動心律失常心律失常久坐、缺乏運(yùn)動久坐、缺乏運(yùn)動 駝背駝背 衛(wèi)生間缺乏衛(wèi)生間缺乏 扶手扶手 視力差視力差 抑郁癥抑郁癥感覺遲鈍感覺遲鈍 路面滑路面滑應(yīng)急性尿失禁應(yīng)急性尿失禁 精神和認(rèn)知能力精神和認(rèn)知能力 疾患疾患 以往跌倒史以往跌倒史 焦急和易沖動焦急和易沖動 直立性低血壓直立性低血壓 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨

12、質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 預(yù)防目標(biāo)預(yù)防目標(biāo) 初級預(yù)防初級預(yù)防 （骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥危危 險因素者）險因素者） 防止或延緩其防止或延緩其 發(fā)展為骨質(zhì)疏發(fā)展為骨質(zhì)疏 松癥并避免發(fā)松癥并避免發(fā) 生第一次骨折生第一次骨折 二級預(yù)防二級預(yù)防 （骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥） 避免發(fā)生骨折避免發(fā)生骨折 或再次骨折或再次骨折 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施(1)(1) 調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食 注意適當(dāng)戶外活動注意適當(dāng)戶外活動, , 有助于骨

13、健康的體育鍛煉和康復(fù)治療有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等 采取防止跌倒的各種措施如注意是否有增加跌倒危險的疾采取防止跌倒的各種措施如注意是否有增加跌倒危險的疾 病和藥物病和藥物, ,加強(qiáng)自身和環(huán)境保護(hù)措施包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器等加強(qiáng)自身和環(huán)境保護(hù)措施包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器等 骨健康基本補(bǔ)充劑骨健康基本補(bǔ)充劑 基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施(2)(2) 骨健康基本補(bǔ)充劑骨健康基本補(bǔ)充劑 鈣劑鈣劑: :我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝人推薦量我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝人推薦量800mg800mg元素元素 鈣量是獲得理想骨峰值鈣量是獲得理想骨峰值

14、, ,維護(hù)骨骼健康的適宜劑量維護(hù)骨骼健康的適宜劑量, ,如果飲食如果飲食 中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充, , 絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣 攝人推薦量為攝人推薦量為1000mg1000mg 維生素維生素D:D:有利于鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為有利于鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為 200U, 200U, 老年人因缺乏日照以及攝人和吸收障礙常有維生素缺老年人因缺乏日照以及攝人和吸收障礙常有維生素缺 乏乏, ,故推薦劑量為故推薦劑量為400-800U400-800U 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 各種鈣鹽含元素鈣百分比 碳酸鈣碳酸鈣乳酸鈣乳酸鈣檸檬酸鈣

15、檸檬酸鈣磷酸氫鈣磷酸氫鈣醋酸鈣醋酸鈣 21% 16% 21% 40% 13 %9% 活性維生素活性維生素D D的作用的作用 骨質(zhì)量骨質(zhì)量 PTHPTH和細(xì)胞因子致骨吸收和細(xì)胞因子致骨吸收 抗骨折能力抗骨折能力 皮質(zhì)骨形成皮質(zhì)骨形成 皮質(zhì)多孔性皮質(zhì)多孔性 對神經(jīng)肌肉的作用對神經(jīng)肌肉的作用 肌肉強(qiáng)度肌肉強(qiáng)度 神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào) 跌倒傾向跌倒傾向 阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉依替膦酸鈉 伊班膦酸伊班膦酸 鈉鈉 利噻膦酸利噻膦酸 鈉鈉 唑來膦酸唑來膦酸 注射液注射液 適應(yīng) 癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 男性骨質(zhì)疏松癥 糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨 質(zhì)疏松癥 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 藥物引起的骨質(zhì)疏松

16、 癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 癥 糖皮質(zhì)激素誘發(fā) 的骨質(zhì)疏松癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 癥 療效 用法 口服70mg/周 或10mg/日 空腹，保持直立 口服0.2g/次，每日二 次 兩餐間服用 靜脈注射2mg/三 月 口服5mg/日 或35mg/周 空腹，保持直立 靜脈注射5mg/年 注意 胃及十二指腸潰瘍、 反流性食管炎慎用 腎功能損害者、孕婦 及哺乳期婦女慎用 肌酐清除率 35ml/分不用 胃及十二指腸潰 瘍、反流性食管 炎慎用 肌酐清除率 35ml/分不用 胃腸道胃腸道 反應(yīng)反應(yīng) 流感樣流感樣 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 腎功能腎功能 下頜骨壞下頜骨壞 死死 心房心房 纖顫纖顫 非典型性非典

17、型性 骨折骨折 口服口服 雙膦雙膦 酸鹽酸鹽 輕度上腹疼痛輕度上腹疼痛 反酸等食管炎反酸等食管炎 胃潰瘍癥狀胃潰瘍癥狀 無無 肌酐清肌酐清 除率除率 35ml/ 分分不用不用 罕見罕見 對患有嚴(yán)對患有嚴(yán) 重口腔疾重口腔疾 病或需要病或需要 接受牙科接受牙科 手術(shù)的患手術(shù)的患 者不建議者不建議 不確不確 定定 長期應(yīng)用長期應(yīng)用， 非典型性非典型性 骨折的少骨折的少 數(shù)報道數(shù)報道， 確切原因確切原因 尚不清楚尚不清楚 靜脈靜脈 雙膦雙膦 酸鹽酸鹽 無無 一過性發(fā)一過性發(fā) 熱、骨痛、熱、骨痛、 肌痛，肌痛，3 天后緩解天后緩解 適應(yīng)證適應(yīng)證療效療效用法用法注意注意安全性安全性 鮭魚降 鈣素 絕經(jīng)后骨

18、 質(zhì)疏松癥 鼻噴劑應(yīng)用劑量 為200 IU/日 注射劑50 IU/次， 27次/周 皮下或肌肉注射 面部潮紅、 惡心 偶有過敏 現(xiàn)象 良好 鰻魚降 鈣素 絕經(jīng)后骨 質(zhì)疏松癥 注射劑，20 U/ 周，肌肉注射 面部潮紅、 惡心 偶有過敏 現(xiàn)象 良好 適應(yīng)證適應(yīng)證 60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女 禁忌證禁忌證 雌激素依賴性腫瘤雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因、血栓性疾病、不明原因 陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子 宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、

19、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。 療效療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險。明顯緩增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險。明顯緩 解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。 用法用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個體化選擇。有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個體化選擇。 注意注意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用(60歲歲 以前以前)，使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測，重，使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測，重 點(diǎn)是乳腺和子宮。點(diǎn)是乳腺和子宮。 建議激