椎管內(nèi)麻醉穿刺與置管相關(guān)

1、一.椎管內(nèi)血腫 v椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn)為12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時(shí)間 后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展 到完全性截癱，如感覺阻滯平面恢復(fù)正常后 又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應(yīng)警 惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床 癥狀、體征及影像學(xué)檢查。 一.椎管內(nèi)血腫 血腫的形成因素血腫的形成因素 1. 椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷 2. 椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性” 出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或 溶栓治療之后，尤其后者最為危險(xiǎn)。 一.椎管內(nèi)血腫 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 1. 患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變 或出凝血功能異常

2、 2. 麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿?或置管時(shí)損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo) 管的置入及拔除 3. 治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。 一.椎管內(nèi)血腫 預(yù)防預(yù)防 1. 穿刺及置管時(shí)操作輕柔，避免反復(fù)穿刺。 2. 對有凝血功能障礙及接受抗凝治療的患者盡量 避免椎管內(nèi)阻滯。 3. 對凝血功能異常的患者，應(yīng)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、 凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）、纖維蛋白原定量等指標(biāo)對患者的利 益和風(fēng)險(xiǎn)后做出個(gè)體化的麻醉選擇。有關(guān)椎管 內(nèi)阻滯血小板計(jì)數(shù)的安全低限，目前尚不明確。 一般認(rèn)為，血小板低于8010L椎管內(nèi)血腫風(fēng) 險(xiǎn)明顯增大。 一.椎管內(nèi)血腫 預(yù)防預(yù)防 4. 關(guān)于圍

3、手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎 管內(nèi)血腫的預(yù)防原則可參考美國局部麻醉和疼痛 醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRA）于2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與 抗凝的專家共識 5. 依據(jù)抗凝治療的反應(yīng)，確定神經(jīng)功能監(jiān)測的時(shí)間 間隔，對行溶栓的治療的患者應(yīng)每2小時(shí)進(jìn)行一次 神經(jīng)功能檢查 6. 產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻 醉前血小板下降的速度與血小板計(jì)數(shù)同樣重要， 血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大。 一.椎管內(nèi)血腫 診斷與治療診斷與治療 1. 新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運(yùn)動(dòng)缺失、 大小便失禁 2. 盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振 成像（MRI），同時(shí)盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī) 師會(huì)診以

4、決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù) 3. 椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)健在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速處理， 避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓近超過8小時(shí) 則預(yù)后不佳。 二.出血 v在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針 或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺 針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯?。對于凝血功能正常的?者，此情況極少致嚴(yán)重后果（如硬膜外血 腫），但對于穿刺置管后出血不止并且有凝 血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，則是硬 膜外腔出血的危險(xiǎn)因素。 二.出血 處理處理 1. 是否取消該次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利 弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。 2. 如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難 以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正

5、確，建議改換間 隙得新穿刺。 3. 麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體 征。 三.感染 v椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺 表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。前者出現(xiàn)為 局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后 者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細(xì) 菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、 嚴(yán)重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期 約為40小時(shí)。其確診依靠腰穿腦脊液化驗(yàn)結(jié) 果和影像學(xué)檢查。 三.感染 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 1. 潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿病 2. 穿刺部位的局部感染和長時(shí)間導(dǎo)管留置 3. 激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌 癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒 精中毒、靜脈

6、藥物濫用等）。 三.感染 預(yù)防預(yù)防 1. 麻醉的整個(gè)過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序，建議 使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料 2. 理倫上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管 內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每 個(gè)患者個(gè)體化的利弊分析 3. 除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者，不 建議采用椎管內(nèi)阻滯 三.感染 預(yù)防預(yù)防 4. 對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當(dāng)?shù)目?生素治療，且表現(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕）， 可以施行脊麻，但對這類患者是否可以留置硬 外腔導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議。 5. 對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風(fēng)險(xiǎn) 的患者（如泌尿外科手術(shù)等），可施行脊麻。 6. 硬膜外腔注射固醇激

7、素以及存在潛在的可引起 免疫抑制的疾病，理倫上會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)， 但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。 三.感染 治療治療 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療是至關(guān)重要的， 即使是數(shù)小時(shí)的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預(yù) 后 2. 淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治 療需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素 3. 硬膜外腔腫伴有脊髓壓近癥狀，需早期外科處理 以獲得滿意的預(yù)后。 四.硬脊膜穿破后頭痛 臨床表現(xiàn) 1. 癥狀緩解，90%在6個(gè)月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常 2. 頭痛持點(diǎn)為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重， 平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失，癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí) 亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭

8、頸時(shí)疼痛加劇 3. 頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少 累及顳部 4. 可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、 耳蝸癥狀（聽力喪失、耳鳴）、視常見癥狀（畏光、閃光 暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩 痛）。 四.硬脊膜穿破后頭痛 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 1. 患者因素：最重要的是和年齡，其中年輕人發(fā)病 率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張 力性頭痛病史、既往有意外穿破硬膜病史，有研 究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后 頭痛的風(fēng)險(xiǎn)最大 2. 操作因素：細(xì)針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針 尖發(fā)病率低。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱長 軸方向平行發(fā)癥率低

9、、穿刺次數(shù)增加時(shí)發(fā)病率高。 四.硬脊膜穿破后頭痛 預(yù)防預(yù)防 1. 采用脊硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時(shí)建議選用25G27G非切割型 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針 2. 如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進(jìn)行脊麻，則穿刺針斜 口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進(jìn)針 3. 在硬膜外腔阻力消失實(shí)驗(yàn)中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常 是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低 4. 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo) 管24小時(shí)以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率 5. 麻醉后延長臥床時(shí)間和積極補(bǔ)液并不能降低硬脊膜穿破 后頭痛的發(fā)生率。 四.硬脊膜穿破后頭痛 治療治療 1. 減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點(diǎn)。 2. 硬脊膜

10、穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息、 注意補(bǔ)液和口服鎮(zhèn)靜藥治療 ，有些患者無須特殊處理，頭 痛能自行緩解 3. 硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例， 需給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口 服，需反復(fù)給藥?？诜椎?50mg，每日3次，連續(xù)3日 4. 硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法， 適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。 四.硬脊膜穿破后頭痛 硬膜外腔充填法 1）方法：患者取側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇在硬膜穿破的 節(jié)段或下一個(gè)節(jié)段。穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，將 擬充填液體以1毫升3秒的速度緩慢注入硬膜外 腔，注入充填液體時(shí)，患者述說腰背部發(fā)脹，兩

11、 耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢 復(fù)過程正常反應(yīng)。拔針后可扶患者坐起并搖頭， 確認(rèn)頭痛癥狀消失，使患者建立進(jìn)一步治療的信 心； 四.硬脊膜穿破后頭痛 硬膜外腔充填法 2. 充填液體的選擇：無菌自體血10-20毫升。能獲 得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中 分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位 硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預(yù)防性 應(yīng)用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患 者；目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者；6% 中分子量右旋糖酐溶液15-20毫升。與注入無菌自 體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢， 作用維持時(shí)間較長； 四.硬脊膜穿破后頭痛 硬膜外腔充

12、填法 3. 由粗針（如硬膜外腔穿刺針）引起的硬脊膜 穿破后的頭痛癥狀多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長， 往往需要進(jìn)行多次硬膜外腔充填后癥狀方能 逐漸緩解； 4. 在綜合治療時(shí)可以配合針刺印堂、太陽、頭 維、絲足空及合谷穴治療。 五.神經(jīng)機(jī)械性損傷 神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/10,000- 8.3/10.000，硬膜外腔阻滯為0.4/10,000-3.6/10,000。 病因病因 1. 穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷：包括脊髓損傷、脊 髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷； 2. 間接機(jī)械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥 物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外 腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、

13、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。 五.神經(jīng)機(jī)械性損傷 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 1. 對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和 治療是至關(guān)重要的。 2. 穿刺時(shí)的感覺異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神 經(jīng)損傷的可能； 3. 臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng) 或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的 發(fā)生； 4. 進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可 疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明 確診斷； 五.神經(jīng)機(jī)械性損傷 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 4. 值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病 因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神

14、經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分 娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷； 5. 影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電 圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出 現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該 電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。 五.神經(jīng)機(jī)械性損傷 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 1. 盡管大多數(shù)的神經(jīng)機(jī)械損傷是無法預(yù)測的， 但仍有一些可以避免的危險(xiǎn)因素： 2. 肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙； 3. 長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā) 生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)； 4. 伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移； 5. 全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。 五.神經(jīng)機(jī)械性損傷 預(yù)防預(yù)防 1. 神經(jīng)損傷

15、多無法預(yù)知，故不可能完全避免。如下方法可能 會(huì)減少其風(fēng)險(xiǎn)： 2. 對凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； 3. 嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實(shí)施操作； 4. 在實(shí)施操作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜； 5. 對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患 者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； 6. 穿刺或置管時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔 出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。 五.神經(jīng)機(jī)械性損傷 治療治療 v出現(xiàn)神經(jīng)機(jī)械損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的 類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三 天），嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強(qiáng)的 松龍30mg/kg，45min后靜注5.4

16、mg/kgh至 24小時(shí)，同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占 位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會(huì)診。 六.脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 v脊髓的血供有限，脊髓動(dòng)脈是終末動(dòng)脈， 但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為 罕見。脊髓前動(dòng)脈綜合癥是脊髓前動(dòng)脈 血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者 突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛 溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸 功能障礙。 六.脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因 1. 直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾?。?2. 病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動(dòng)靜脈畸形，椎管 內(nèi)占位性病變的壓迫或動(dòng)脈粥樣硬化和

17、糖尿??； 3. 外科手術(shù)時(shí)鉗夾或牽拉胸、腹主動(dòng)脈致脊髓無灌注或血供 不足； 4. 椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注； 5. 局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)效縮血管或腎上腺素的濃度高、劑量大， 致動(dòng)脈長時(shí)間顯著收縮影響脊髓血供。 六.脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 防治防治 重視預(yù)防，椎管內(nèi)阻滯時(shí)應(yīng)注意： 1. 測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r(shí)建議使用生理鹽水； 2. 椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強(qiáng)的縮血管藥，應(yīng)用腎 上腺素的濃度不超過（5ug/ml）； 3. 控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液； 4. 術(shù)中盡可能維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免長時(shí)間低血壓； 5. 對發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病

18、例應(yīng)盡早施行減壓術(shù)； 6. 已診斷明確的脊髓前動(dòng)脈綜合癥病例主要是對癥支持治療。 七.導(dǎo)管折斷或打結(jié) 導(dǎo)管折斷或打結(jié)導(dǎo)管折斷或打結(jié) 是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。 其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量 較差和導(dǎo)管拔出困難。 預(yù)防預(yù)防 1. 導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時(shí)應(yīng)連同 穿刺針一并拔出； 2. 硬膜外腔導(dǎo)管留置長度2-4cm為宜，不宜過長， 以免打結(jié)； 3. 采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。 七.導(dǎo)管折斷或打結(jié) 處理處理 1. 如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要 強(qiáng)行拔出； 2. 椎肌群強(qiáng)直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥； 3. 可采用鋼絲管芯作支撐拔管； 4.

19、 導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出； 5. 硬膜外導(dǎo)管具有較高的張力，有時(shí)可以輕柔地持續(xù)牽拉使 導(dǎo)管結(jié)逐漸變小，以便能使導(dǎo)管完整拔出； 6. 如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出 導(dǎo)管經(jīng)常失敗，且殘留導(dǎo)管一般不會(huì)引起并發(fā)癥，所以不 必進(jìn)行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管，應(yīng)密切觀察。 八.其他 v藥物毒性相關(guān)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤 注藥物入硬膜外腔所致。臨床癥狀逐漸出 現(xiàn)，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重， 進(jìn)而感覺喪失。運(yùn)動(dòng)功能改變從無力開始， 最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。 一.椎管內(nèi)血腫 v椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn)為12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背

20、痛，短時(shí)間 后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展 到完全性截癱，如感覺阻滯平面恢復(fù)正常后 又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應(yīng)警 惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床 癥狀、體征及影像學(xué)檢查。 一.椎管內(nèi)血腫 預(yù)防預(yù)防 4. 關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎 管內(nèi)血腫的預(yù)防原則可參考美國局部麻醉和疼痛 醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRA）于2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與 抗凝的專家共識 5. 依據(jù)抗凝治療的反應(yīng)，確定神經(jīng)功能監(jiān)測的時(shí)間 間隔，對行溶栓的治療的患者應(yīng)每2小時(shí)進(jìn)行一次 神經(jīng)功能檢查 6. 產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻 醉前血小板下降的速度與血小板計(jì)數(shù)同樣重要， 血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血