曾昭耆《專題講座--在臨床思維下聽診》

1、曾昭耆曾昭耆 案例案例1：她為什么頭暈？：她為什么頭暈？ 50歲女性，經(jīng)常性頭暈半年。既往因左側(cè)歲女性，經(jīng)常性頭暈半年。既往因左側(cè) 乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī)乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī) 院就診，診斷：腦供血不足，但經(jīng)擴血管治院就診，診斷：腦供血不足，但經(jīng)擴血管治 療（口服療（口服/輸液）無效。在三級醫(yī)院做過超聲輸液）無效。在三級醫(yī)院做過超聲 心動圖，未見異常。其后到社區(qū)診所診視，心動圖，未見異常。其后到社區(qū)診所診視， 全科醫(yī)生查體時發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等，右側(cè)全科醫(yī)生查體時發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等，右側(cè) 110/70mmHg，左側(cè)，左側(cè)70/50mmHg，心率，心率76/分，分， 律

2、齊無雜音。因未能明確診斷，故請我會診。律齊無雜音。因未能明確診斷，故請我會診。 我聽診發(fā)現(xiàn)：左鎖骨下動脈及左頸總、我聽診發(fā)現(xiàn)：左鎖骨下動脈及左頸總、 頸外動脈處可聞及頸外動脈處可聞及級雜音，向顳部及耳級雜音，向顳部及耳 后傳導(dǎo)。印象診斷：左鎖骨下動脈及左頸后傳導(dǎo)。印象診斷：左鎖骨下動脈及左頸 總、頸外動脈狹窄?？?、頸外動脈狹窄。 建議即轉(zhuǎn)大醫(yī)院做血管超聲多普勒檢查，建議即轉(zhuǎn)大醫(yī)院做血管超聲多普勒檢查， 遂證實該血管分叉處高度狹窄，做血管內(nèi)遂證實該血管分叉處高度狹窄，做血管內(nèi) 支架安置，其后血管雜音及頭暈癥狀均消支架安置，其后血管雜音及頭暈癥狀均消 失。失。 鎖骨下、頸總、頸外動脈聽診處鎖骨下、

3、頸總、頸外動脈聽診處 左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈 及左頸總、及左頸總、 頸外動脈處頸外動脈處 可聞及可聞及級級 雜音，向顳雜音，向顳 部及耳后傳部及耳后傳 導(dǎo)導(dǎo)（示意圖（示意圖 及雜音）及雜音） 問題問題 “為什么先聽左鎖骨下為什么先聽左鎖骨下”？ （那不是（那不是“常規(guī)心臟聽診部位常規(guī)心臟聽診部位”呀？）呀？） - 因為毛病可能就在那里！因為毛病可能就在那里！ “怎么會想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？怎么會想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？” （頭暈的病人那么多！）（頭暈的病人那么多?。?- 需要就病人的具體情況進(jìn)行臨床思維需要就病人的具體情況進(jìn)行臨床思維 （講述）（講述） 從本例看，病人確實有腦供血不

4、足，但那只是后從本例看，病人確實有腦供血不足，但那只是后 果而不是病因。她年紀(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血果而不是病因。她年紀(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血 管硬化或腦軟化。管硬化或腦軟化。 社區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等社區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等 的體征，是值得肯定的。的體征，是值得肯定的。其重要性在于發(fā)現(xiàn)問題，其重要性在于發(fā)現(xiàn)問題， 提出問題，才可能解決問題。提出問題，才可能解決問題?？上г诎l(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓可惜在發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓 不等時，未能思考形成的機理。不等時，未能思考形成的機理。 （） （講述）（講述） 發(fā)現(xiàn)患者鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈發(fā)現(xiàn)患者鎖骨下動脈及左頸總、頸外動

5、脈 級雜音，應(yīng)考慮多種血管病變的可能性，如級雜音，應(yīng)考慮多種血管病變的可能性，如 多發(fā)性大動脈炎、閉塞性動脈因硬化、血栓多發(fā)性大動脈炎、閉塞性動脈因硬化、血栓 閉塞性脈管炎等。該病人有局部放射治療史，閉塞性脈管炎等。該病人有局部放射治療史， 也不能除外放射性血管損傷。因為，放射治也不能除外放射性血管損傷。因為，放射治 療導(dǎo)致局部組織損傷是常見的現(xiàn)象。左側(cè)乳療導(dǎo)致局部組織損傷是常見的現(xiàn)象。左側(cè)乳 腺癌手術(shù)后做乳腺及縱隔放療引起該處血管腺癌手術(shù)后做乳腺及縱隔放療引起該處血管 和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā) 管腔狹窄的可能性值得重視。可以說，不解管腔狹窄

6、的可能性值得重視?？梢哉f，不解 決血管狹窄的問題，腦供血不足難以改善。決血管狹窄的問題，腦供血不足難以改善。 鎖骨下鎖骨下 動脈及動脈及 頸總、頸總、 頸外動頸外動 脈脈級級 雜音雜音 血管血管 多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎 閉塞性動脈硬化閉塞性動脈硬化 血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎 左乳腺癌術(shù)后乳腺及縱隔放療引左乳腺癌術(shù)后乳腺及縱隔放療引 起血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕起血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕 或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄 病變病變 （講述）（講述） 聽診器是醫(yī)生最常用的工具之一，在某些情況下聽診器是醫(yī)生最常用的工具之一，在某些情況下 幾乎成了醫(yī)生的幾乎成了醫(yī)生的“

7、代名詞代名詞”。但如果去問一位醫(yī)生。但如果去問一位醫(yī)生 “聽診器有什么用？聽診器有什么用？”他沒準(zhǔn)會說：就是聽聽心肺，他沒準(zhǔn)會說：就是聽聽心肺， 量量血壓，頂多還可以聽聽腸鳴音。不能認(rèn)為他說量量血壓，頂多還可以聽聽腸鳴音。不能認(rèn)為他說 的完全不對，因為通常這些的確是聽診器的主要用的完全不對，因為通常這些的確是聽診器的主要用 途。但是，隨著一些診斷儀器使用的普遍化，有的途。但是，隨著一些診斷儀器使用的普遍化，有的 醫(yī)生恨不得干脆用胸部拍片來代替肺部聽診，用超醫(yī)生恨不得干脆用胸部拍片來代替肺部聽診，用超 聲心動圖來代替心臟聽診了。從目前的實際情況看，聲心動圖來代替心臟聽診了。從目前的實際情況看，

8、即使醫(yī)生們?nèi)栽诼犘姆?，恐怕其中也有人不是非常即使醫(yī)生們?nèi)栽诼犘姆?，恐怕其中也有人不是非?認(rèn)真，甚至并沒有真正掌握到應(yīng)有的技巧，并不能認(rèn)真，甚至并沒有真正掌握到應(yīng)有的技巧，并不能 分辨出各種雜音和羅音的特點。分辨出各種雜音和羅音的特點。 何況，聽診器不但仍舊有用，而且從以上病例可何況，聽診器不但仍舊有用，而且從以上病例可 以看出，它的功用決不僅僅是聽心肺和測血壓。以看出，它的功用決不僅僅是聽心肺和測血壓。 案例案例2： 42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在年，曾在 某?？漆t(yī)院住院做過詳細(xì)的心臟科檢查，未某專科醫(yī)院住院做過詳細(xì)的心臟科檢查，未 找出病因，出院診斷為特發(fā)

9、性房顫。其后病找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。其后病 人找到我，當(dāng)時未發(fā)房顫，心律齊，無雜音，人找到我，當(dāng)時未發(fā)房顫，心律齊，無雜音， 心率心率110/分。問她是否覺心慌？答：不心慌。分。問她是否覺心慌？答：不心慌。 我查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫，我查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫， 但讓病人屏氣時仔細(xì)聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉但讓病人屏氣時仔細(xì)聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉 有輕微雜音。遂擬診甲亢。查有輕微雜音。遂擬診甲亢。查T3、T4、TSH， 得到證實。得到證實。 （講述）（講述） 聽什么聽什么 聽血管雜音不受一般醫(yī)生重視，但在疾病的聽血管雜音不受一般醫(yī)生重視，但在疾病的 診斷和長期管理中可以

10、起到重要作用。診斷和長期管理中可以起到重要作用。 40多年前沒有查甲胎蛋白技術(shù)，更沒有多年前沒有查甲胎蛋白技術(shù)，更沒有B超、超、 CT和和MRI等先進(jìn)儀器，肝癌的診斷是臨床常等先進(jìn)儀器，肝癌的診斷是臨床常 見的難題。那段時期，我曾先后碰到過肝大、見的難題。那段時期，我曾先后碰到過肝大、 梗阻性黃疸，臨床懷疑肝癌，但病情長期穩(wěn)梗阻性黃疸，臨床懷疑肝癌，但病情長期穩(wěn) 定甚至好轉(zhuǎn)，主任查房考慮為肝門淋巴結(jié)核定甚至好轉(zhuǎn)，主任查房考慮為肝門淋巴結(jié)核 導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，決定手術(shù)治療，打開腹導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，決定手術(shù)治療，打開腹 腔后證實仍是肝癌，被迫關(guān)腹，其后病情急腔后證實仍是肝癌，被迫關(guān)腹，其后病情急

11、劇惡化死亡；也碰到過臨床認(rèn)為是肝癌，給劇惡化死亡；也碰到過臨床認(rèn)為是肝癌，給 予化療，病人死后解剖證明是肝結(jié)核，使我予化療，病人死后解剖證明是肝結(jié)核，使我 們不得不考慮化療對病人是一種不應(yīng)有的打們不得不考慮化療對病人是一種不應(yīng)有的打 擊。擊。 就在這種遭遇兩難情況的時期，我又接就在這種遭遇兩難情況的時期，我又接 了一例被懷疑肝癌的病人，既不能排除，又了一例被懷疑肝癌的病人，既不能排除，又 無法確診。鄧家棟教授那時是我們醫(yī)院主管無法確診。鄧家棟教授那時是我們醫(yī)院主管 科研的副院長，他在巡視病房時了解到這個科研的副院長，他在巡視病房時了解到這個 情況后，親自去查病人，發(fā)現(xiàn)肝左葉有明顯情況后，親自去

12、查病人，發(fā)現(xiàn)肝左葉有明顯 的血管雜音。隨后教我和他一起聽肝臟，并的血管雜音。隨后教我和他一起聽肝臟，并 告訴我，這種局限性血流異常，可認(rèn)為是對告訴我，這種局限性血流異常，可認(rèn)為是對 肝癌診斷的支持。這個病人死后，尸體解剖肝癌診斷的支持。這個病人死后，尸體解剖 證實了鄧教授的診斷。證實了鄧教授的診斷。 在已經(jīng)具備各種先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備的條件下，當(dāng)在已經(jīng)具備各種先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備的條件下，當(dāng) 然并非拒絕利用它們，但是醫(yī)生應(yīng)該有能力首先使然并非拒絕利用它們，但是醫(yī)生應(yīng)該有能力首先使 用掌握的物理診斷技能，充分依靠自己望、觸、叩、用掌握的物理診斷技能，充分依靠自己望、觸、叩、 聽的基本功，做出初步判斷

13、，而把一些特殊檢查手聽的基本功，做出初步判斷，而把一些特殊檢查手 段作為診斷的客觀證據(jù)。就像以往醫(yī)學(xué)前輩們所要段作為診斷的客觀證據(jù)。就像以往醫(yī)學(xué)前輩們所要 求的：求的：一個合格的醫(yī)生應(yīng)該能依靠詢問病史、查體一個合格的醫(yī)生應(yīng)該能依靠詢問病史、查體 和必要的常規(guī)檢查對和必要的常規(guī)檢查對60%-70%的病做出診斷的病做出診斷。現(xiàn)在?，F(xiàn)在 能真正達(dá)到這個要求的醫(yī)生可能不多了，但是它仍能真正達(dá)到這個要求的醫(yī)生可能不多了，但是它仍 應(yīng)該成為我們的努力方向。特別是在基層，通常沒應(yīng)該成為我們的努力方向。特別是在基層，通常沒 有很多先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備，醫(yī)生更需要在臨床思有很多先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備，醫(yī)生更需要在臨床思 維基礎(chǔ)上發(fā)揮聽診器和各種簡單診病工具的作用。維基礎(chǔ)上發(fā)揮聽診器和各種簡單診病工具的作用。 最后我還想說一點，就是這種在充分發(fā)揮最后我還想說一點，就是這種在充分發(fā)揮 病史、查體作用基礎(chǔ)上選用特殊檢查手段的病史、查體作用基礎(chǔ)上選用特殊檢查手段的 過程對醫(yī)生本人的意義。比如，我每當(dāng)聽到過程對醫(yī)生本人的意義。比如，我每當(dāng)聽到 心尖部的喀喇音或在胸骨左緣心尖部的喀喇音或在胸骨左緣3-4肋間聽到哈肋間聽到哈 氣樣舒張早期雜音后，往往希望申請做一次氣樣舒張早期雜音后，往往希望申請做一次 超聲心動圖。在沒有超聲心動圖以前，對可超聲心動圖。在沒有超聲心動圖以前