福建省三級傳染病?？漆t(yī)院評審實施方案(定稿)

1、說 明一、一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實行單項否決，在實施方案三類指標(biāo)中用“*”表示。二、二類指標(biāo)為重要指標(biāo)，實行單列計分，分值80分，在實施方案三類指標(biāo)中用“*”表示。三、三類指標(biāo)為評分指標(biāo)，實行千分制。四、獎勵指標(biāo)為鼓勵指標(biāo)，分值50分。五、評分辦法1、一類指標(biāo)有一項不符合要求，即為“不合格”。2、二類指標(biāo)不計得分，只計扣分。3、獎勵分最高不超過50分。4、三類指標(biāo)均不實行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。5、評審最后得分計算公式最后得分三類指標(biāo)得分獎勵分分二類指標(biāo)扣分六、其他相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。福建省三級傳染病?？漆t(yī)院評審實施方案分值表項目分值扣分得分項目分值扣分得分二類

2、指標(biāo)806、病理質(zhì)量15獎勵指標(biāo)507、醫(yī)學(xué)影像25三類指標(biāo)10008、藥事管理55一、醫(yī)院管理2009、輸血質(zhì)量151、依法執(zhí)業(yè)2010、醫(yī)院感染管理402、組織機(jī)構(gòu)和管理2011、病案管理503、人力資源管理20護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1004、醫(yī)療管理25三、醫(yī)院安全405、公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理551、醫(yī)療服務(wù)安全156、信息管理152、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全157、財務(wù)與價格管理303、危險物品及要害部門安全108、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理15四、醫(yī)院服務(wù)50二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5151、維護(hù)患者合法權(quán)益15建立院、科二級質(zhì)量管理組織252、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)20實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與

3、持續(xù)改進(jìn)353、服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程15醫(yī)療技術(shù)管理25五、教學(xué)科研管理與水平55主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3301、教學(xué)管理與水平201、非手術(shù)科室602、科研管理與水平352、門診10六、技術(shù)水平1303、急診10七、統(tǒng)計指標(biāo)104、重癥監(jiān)護(hù)20最后得分5、臨床檢驗30福建省三級傳染病?？漆t(yī)院評審實施方案一類指標(biāo)項目檢查方法檢查記錄結(jié)果1、醫(yī)院核定并實際開放床位數(shù)350張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查；達(dá)不到要求為不合格。2、醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1:0.7以上同上 3、醫(yī)院病房實際開放床位與病房注冊護(hù)士之比在1:0.35以上同上 4、醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)

4、人員從事診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)使用1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動即為不合格。 5、醫(yī)院不得超范圍開展診療活動 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有1個科室超出登記的診療科目范圍的即為不合格。 6、1年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過30分 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關(guān)資料，超過30分即為不合格。福建省三級傳染病?？漆t(yī)院評審實施方案二類指標(biāo)項目分值檢查辦法扣分理由扣分 1、實際開放床位使用率90%10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實地考察，達(dá)不到要求扣10分。 2、出院病人平均住院日36天10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣10分。3、主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（不含外聘人員）科室三甲傳染病科6a門急診科1bic

5、u1a藥劑科1a或2b檢驗科1a或2b影像科1a或2b護(hù)理部1b院感科1b（專職）10查閱醫(yī)院有關(guān)文件、人員花名冊和人事檔案，一個科室達(dá)不到要求扣2分。衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室的可暫不考核。項目分值檢查辦法扣分理由扣分 注：a為主任醫(yī)（技、護(hù)）師，b為副主任醫(yī)（技、護(hù)）師 4、一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故。10 查閱有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣10分。 5、住院病歷甲級率90%。10 根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（2003年修訂版）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行評價，達(dá)不到要求扣10分。 6、為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院。10 查閱教學(xué)醫(yī)院評估達(dá)標(biāo)相關(guān)資料和文件，達(dá)不到要求扣10分。

6、7、科研課題與成果三甲：5年內(nèi)至少有1項國家級（或1項省部級）科研立項或1項省、部級三等獎（或廳級二等獎）以上成果。10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達(dá)不到要求扣10分。 8、病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度90%。10 實地抽樣調(diào)查，達(dá)不到要求扣10分。福建省三級傳染病?？漆t(yī)院評審實施方案獎勵指標(biāo)項目分值檢查辦法檢查記錄得分 1、科研成果獲國家級或省、部級一等獎； 2、科研課題獲國家級項目；50 查閱有關(guān)文件、證書和資料，科研成果是第一完成單位、科研課題立項是第一承擔(dān)單位的，科研成果一項獎勵15分，科研課題一項獎勵10分；不是第一完成單位或第一承擔(dān)單位的，科研成果獎勵8分，科研課題獎勵5分。福建省三級傳染

7、病?？漆t(yī)院評審實施方案三類指標(biāo)項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分 一、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時依據(jù)國家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗等2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范2002010551、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；2、醫(yī)院應(yīng)及時進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范：*醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；*不得超范圍開展診療活動；*1年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過30分；1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，制

8、定規(guī)章制度、崗位職責(zé)；2、醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行；醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。1、抽查6-12名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不合格扣1分；2、查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣5分；3、一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分5-10分的，扣3分；記分11-19分的，扣6分；記20-29分的，扣10分；4、未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理；1、醫(yī)院未制定工作制

9、度和崗位職責(zé)，各扣2分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實際扣1分；2、抽考6名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況，1人不合格扣1分；1、醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣5分，不全面，扣2分；2、抽查2個科室，1個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分組織機(jī)構(gòu)和管理1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要2、醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程3、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科學(xué)管理水平4、建立院、科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實獎懲制度202534*三級傳染病專科醫(yī)院床位數(shù)350張有承

10、擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)科研、人事、財務(wù)、審計、監(jiān)察糾風(fēng)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用。1、院領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各司其責(zé)；2、院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理；3、院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)；院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人在任期內(nèi)每人每2年至少參加1次設(shè)區(qū)市級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓(xùn)。1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際制定并實行目標(biāo)管理責(zé)任制；2、醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施；查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。1、

11、院級領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣1分2、抽查2位院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn)1位院級領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時間50%以上，或主持召開分管領(lǐng)域的專題會議每年少于6次的，扣2分；3、院級領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣2分；查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書，1人達(dá)不到要求扣1分。1、醫(yī)院與科室未實行目標(biāo)管理責(zé)任制，扣2分；2、醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣1分；3、抽查2個科室，醫(yī)院未按責(zé)任制文件要求落實獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實，扣2分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分5、制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施6、全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院

12、務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意人力資源管理1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要2、聘用的三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理。到2010年，新進(jìn)院臨床住院醫(yī)師應(yīng)取得普通專科培訓(xùn)合格證書，并全面實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理3320841、醫(yī)院有中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布；2、醫(yī)院有年度工作計劃；3、按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施；有院務(wù)公開工作制度和公示欄，按規(guī)定定期進(jìn)行公開，每年開展病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查，職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查，病人、職工對院務(wù)公開滿意度達(dá)到90%以上，職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度達(dá)到80%以上

13、。1、醫(yī)院應(yīng)按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員；2、開展傳染病防治咨詢工作；*床位:衛(wèi)技人員為1:0.7以上；*病房床位:病房護(hù)士為1:0.35以上；1、建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理；2、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專項資金提供支持；對衛(wèi)生專業(yè)人員繼1、無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、未向全院公布，各扣1分；2、無年度工作計劃，扣2分；3、未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求組織實施，并對發(fā)展規(guī)劃和年度計劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查的，扣2分；1、無院務(wù)公開制度和公示欄扣1分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公開扣2分；2、未按要求開展兩個滿意度調(diào)查，扣2分；3、

14、兩個滿意度未達(dá)到要求的不得分；1、查2個科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未按實際開放床位配備醫(yī)、護(hù)人員，扣5分；2、未開展傳染病防治咨詢工作扣2分；1、查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計聘任的高、中、初三級醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，比例不合理，扣1分；2、無制度，無年度計劃（包括培訓(xùn)時間安排）、總結(jié)、評估、無經(jīng)費支持，學(xué)分管理不規(guī)范，各扣1分；3、中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率90%扣1分，達(dá)標(biāo)率85%的扣2分，至2010年發(fā)現(xiàn)1位新進(jìn)院臨床住院醫(yī)師未經(jīng)普通?？婆囗椖糠种翟u審要點檢查方法扣分理由扣分得分3、加強(qiáng)重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先4、實行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)

15、生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序53續(xù)教育工作做好年度計劃、總結(jié)和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。學(xué)分達(dá)標(biāo)率90%；1、重點專科建設(shè)應(yīng)符合醫(yī)院實際，高、中、初三級醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例合理；2、對重點?？平ㄔO(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持；3、醫(yī)院應(yīng)建立重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，重點?？茖W(xué)科帶頭人應(yīng)具備主任醫(yī)師職稱；1、制定崗位職務(wù)聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用；2、醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容；3、主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（不含外聘人員）符合以下要求：科室三甲傳染病科6a門急診科1bicu1a藥劑科1a或2b

16、檢驗科1a或2b影像科1a或2b護(hù)理部1b院感科1b（專職）訓(xùn)合格扣1分；抽查重點?？?、重點?？聘?、中、初三級醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例不呈寶塔形，扣1分；2、醫(yī)院對重點?？平ㄔO(shè)在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2分；3、醫(yī)院未制定重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，扣2分。1個重點?？茖W(xué)科帶頭人職稱不符合要求，扣1分；1、醫(yī)院未全面實施崗位職務(wù)聘用制，扣2分；2、醫(yī)院未制定醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員管理辦法（包含臨時聘用人員），扣2分，不落實，扣1分；3、查閱人事檔案，其中a為主任醫(yī)（技、護(hù)）師，b為副主任醫(yī)（技、護(hù)）師；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分醫(yī)療管理1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室

17、、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作2、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力3、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系4、開展傳染病防治宣傳和培訓(xùn)工作25105551、醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療管理職能部門制度、職責(zé)，認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，落實以醫(yī)療質(zhì)量管理工作為重點的各項措施；2、職能部門密切配合，及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題；1醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院實際，制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案（包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置等）；2、醫(yī)院參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險，提高醫(yī)療風(fēng)險意識；有處理醫(yī)療糾紛的工作預(yù)案，醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)由專門部門負(fù)責(zé)、多部門配合，體現(xiàn)“以病

18、人為中心”的服務(wù)理念。1、開展傳染病防治宣傳教育工作，根據(jù)傳染病流行情況，開展多種形式的宣傳教育活動，如義診、咨詢、健康教育宣傳等；2、在互聯(lián)網(wǎng)上開展傳染病健康咨詢；3、接受省內(nèi)縣級醫(yī)院傳染科醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)修。1、醫(yī)務(wù)部（處、科）無工作制度、工作人員職責(zé)，各扣2分；制度和職責(zé)不以質(zhì)量管理工作為重點，扣1分；不能體現(xiàn)對臨床、醫(yī)技、藥事、輸血部門質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)，扣2分，工作不完善或成效不明顯，扣1分；2、檢查醫(yī)療管理部門提出的與質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)的措施，其他職能部門配合執(zhí)行情況，如財務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、院辦等。部門間配合不力，扣2分1、醫(yī)院未制定相關(guān)風(fēng)險預(yù)警方案，缺1項，扣2分；方案不完善，扣1分；

19、2、醫(yī)院未參加醫(yī)療責(zé)任保險的扣2分；無工作預(yù)案扣2分，未公布投訴電話或電話不能接通，扣1分，對糾紛事件未提出整改措施進(jìn)行整改，扣2分。1、查看評審前一年活動記錄，每年義診不少于5次，少一次扣0.5分；院內(nèi)健康教育專欄不少于4期，少1期扣0.5分；2、三個工作日內(nèi)回答咨詢的及時率達(dá)80%以上，保存答詢資料。答詢及時率每下降5%扣0.5分，無保存資料扣1分；3、查看評審前一年接受進(jìn)修情況，無接受進(jìn)修扣1分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理1、傳染病管理一般傳染病管理霍亂收治管理55388151、建立健全規(guī)章制度并組織實施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；2、有專門部

20、門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報告和網(wǎng)絡(luò)直報；3、感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定；4、定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)；1、收治霍亂的病區(qū)（病房）應(yīng)有防蠅設(shè)施，吐瀉物、污染物及運(yùn)載病人的車輛等應(yīng)按規(guī)定作消毒處理。2、霍亂病人入院實行直通車經(jīng)專門通道直達(dá)病房。3、病人實行封閉式管理。4、按規(guī)定及時完成疫報工作。5、有切實可行的診療方案，按方案檢查、治療。1、無制度，或制度未得到有效落實，各扣2分；2、無專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，扣2分；未按規(guī)定報告，1例扣1分，無網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)扣1分；3、感染性疾病科人員配備不合理，扣2分；人員職責(zé)不明確，扣1分；無預(yù)檢分診，扣1分

21、；無工作制度和流程，扣1分；未配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施，扣1分；4、未組織傳染病知識培訓(xùn)，扣2分；查2名感染性疾病科工作人員對傳染病防治知識、技能、制度的掌握程度，1人不知曉扣1分；1、霍亂病房無防蠅設(shè)施扣1分，吐瀉物、污染物及運(yùn)載車輛未按規(guī)定消毒處理各扣1分；2、霍亂流行期間專用通道不暢、影響通行扣2分；3、現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)霍亂病人任意出入扣5分；4、向市疾控中心了解霍亂疫報情況，發(fā)現(xiàn)漏報每例扣1分，遲報每例扣0.5分；5、查5本霍亂出院病歷，未按診療方案檢查每例扣1分，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)出院，每例扣3分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分艾滋病收治管理2、制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事

22、故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織演練。1531、醫(yī)院具有診治艾滋病所必須的檢驗技術(shù)，如衛(wèi)生部臨檢中心驗收合格的pcr實驗室（檢測hivrna），省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的艾滋病抗體初篩實驗室，能開展真菌培養(yǎng)和藥敏實驗等；2、艾滋病診療小組的骨干醫(yī)師須經(jīng)過衛(wèi)生行政部門組織的艾滋病臨床診療專業(yè)培訓(xùn)，承擔(dān)本地區(qū)艾滋病患者抗病毒治療和臨床觀察工作；3、指導(dǎo)艾滋病職業(yè)暴露者的預(yù)防性治療，為hiv感染的孕婦作母嬰傳播阻斷治療；4、配合省、市疾控中心開展艾滋病自愿咨詢檢測和行為干預(yù)服務(wù)，并開展艾滋病防治知識宣教工作；5、對進(jìn)修醫(yī)師作艾滋病臨床診療培訓(xùn)；6、參加衛(wèi)生部艾滋病臨床專家工作組和中國衛(wèi)生部克林頓基金

23、會醫(yī)學(xué)獎學(xué)金服務(wù)項目活動。1、醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案；2、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序；3、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%；1、現(xiàn)場查看，無pcr實驗室驗收合格證書和艾滋病抗體初篩實驗室標(biāo)牌，各扣5分，不具備真菌培養(yǎng)的設(shè)備和技術(shù)扣3分；2、查艾滋病診療小組骨干醫(yī)師（科主任、主治醫(yī)師）的專業(yè)培訓(xùn)證書，無證書每人扣1分；查看3本艾滋病運(yùn)行病歷，未開展抗病毒治療和臨床觀察每例扣1分；3、查醫(yī)務(wù)科職業(yè)暴露登記本，未開展艾滋病預(yù)防性治療指導(dǎo)工作，扣2分；向省、市疾控中心了解開展h

24、iv母嬰阻斷工作情況，未開展扣1分；4、向省、市疾控中心了解相關(guān)工作情況，未開展扣2分；5、查醫(yī)務(wù)科進(jìn)修醫(yī)師申請表，未開展艾滋病診療培訓(xùn)扣2分；6、查相關(guān)資料，未參加活動扣3分。1、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺1個扣1分；2、醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，缺一項扣0.5分；3、醫(yī)院未組織培訓(xùn)或組織演練，扣1分；4、抽查3名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。1人不掌握扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)4、承擔(dān)政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)信息管理1、建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組

25、織實施861551、醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件；2、醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備工作；3、積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)；1、完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊及其他指令性任務(wù)；2、積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識；3、認(rèn)真履行公共衛(wèi)生職責(zé)，完成縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要公共衛(wèi)生工作任務(wù)；1、有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)；2、醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃組織實施；1、未建立突發(fā)事件應(yīng)急組

26、織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣2分，未組建醫(yī)療救援隊伍扣2分；2、應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣2分；3、查醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)的扣5分，醫(yī)療救治任務(wù)完成一般的，扣3分；1、根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)，扣5分；2、實地查看健康教育情況；不落實，扣1分；3、根據(jù)衛(wèi)生行政部門按照福建省2006年縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要公共衛(wèi)生工作任務(wù)書的考評情況和相關(guān)資料評分，考評不合格的扣5分，工作不落實扣2分；1、未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣1分；專業(yè)技術(shù)人員不足（每百張床位少于1人），扣1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，

27、扣1分；2、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。無規(guī)劃扣2分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實施扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（his）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕?、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施64信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，并具備如下功能模塊：臨床診療部分（門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗）；藥品管理部分（藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理）；經(jīng)濟(jì)管理部分（門急診病人登記與收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費、財務(wù)管理

28、與經(jīng)濟(jì)核算管理）；綜合管理與統(tǒng)計分析部分（病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢分析、病人咨詢服務(wù)）；1、應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡；2、建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等）；3、系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存儲軟硬件設(shè)備并能快速實現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時更新操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫，內(nèi)外網(wǎng)接口端安；了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場考核各模塊的運(yùn)行情況，系統(tǒng)模塊的集成、

29、整合水平。系統(tǒng)功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊扣0.5分；每一模塊的子模塊不全的扣0.2分；已列入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的暫不扣分；無接口或接口不齊全，扣1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1分；醫(yī)療收費項目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項目編碼”的扣3分。1、現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣2分，痕跡保留不全，扣1分；2、檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項扣1分；3、每缺一項扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分財務(wù)與價格管理1、根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會

30、計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理2、按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及財務(wù)分析3、按照預(yù)算法和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析30333按規(guī)定合理設(shè)置財務(wù)會計崗位，從事會計工作的人員必須取得會計從業(yè)資格證書，持證上崗。醫(yī)院各類掛靠機(jī)構(gòu)的財務(wù)必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫”。按制度要求設(shè)置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準(zhǔn)確和完整；會計報表全面、如實反映醫(yī)院的財務(wù)狀況和財務(wù)成果

31、；現(xiàn)金日記賬做到序時記賬，日清月結(jié)；每月核對銀行存款日記賬和銀行存款對賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物“三相符”。醫(yī)院編制預(yù)算要真實、科學(xué)、完整。預(yù)算編制符合財政部門要求。嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。1、查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定的財務(wù)部門14項主要職能，發(fā)現(xiàn)1項未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣1分；沒有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不得分；2、財務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，扣3分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫”不得分；3、發(fā)現(xiàn)任用無會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分；1、抽查會計憑證、賬簿、報表、財務(wù)

32、分析報告等會計資料，發(fā)現(xiàn)未按國家規(guī)定執(zhí)行，每1項扣1分；2、現(xiàn)場盤點出納和抽查1個收費崗位的庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣1分?，F(xiàn)金日記賬未做到序時記賬，日清月結(jié)的，扣1分；3、未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對賬的，扣1分；4、抽查1個病區(qū)、1個醫(yī)技科室、1個研究室、1個行政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到賬、卡、物“三相符”的1個科室扣1分；1、預(yù)算編制不符合國家及有關(guān)部門規(guī)定的，扣1分；2、無正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，扣1分；3、無進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣1分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算降低運(yùn)行成本5、

33、建立重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度4333醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會計控制制度到位，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督分析。醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動和項目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工。設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)、配備專職審計人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計工作。獎金分配符合國家政策，嚴(yán)禁科室承包、開單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員分配與醫(yī)

34、療服務(wù)收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。1、未制定內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度，每項扣1分；未落實，每項扣1分；2、未進(jìn)行成本核算和成本分析的，各扣1分。實施后未能達(dá)到降低運(yùn)行成本的作用，扣1分；3、核查財務(wù)開支的審批流程管理及實施情況，工作流程不符合國家財務(wù)管理規(guī)定，扣1分；不能嚴(yán)格執(zhí)行審批流程，扣1分；查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動和項目有關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度的，各扣1分；制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各扣2分。無機(jī)構(gòu)、配備專職審計人員不得分，無制度扣1分，查審計工作方案、審計報告、審計檔案，缺一項扣1分查閱醫(yī)院獎金分配辦法，發(fā)

35、現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。醫(yī)務(wù)人員獎金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分8、建立價格管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細(xì)的總費用清單建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理1、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織基本建設(shè)項目3、對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)

36、備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可5315223建立醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度以及治理亂收費措施并認(rèn)真組織實施；嚴(yán)格執(zhí)行價格庫及耗材加價率的規(guī)定。按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費用清單重點核查新建或近年改建的醫(yī)療場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護(hù)理、院感控制等要求。醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項目法人責(zé)任制、合同制。購置大型設(shè)備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，并建立大型設(shè)備檔案。查閱有關(guān)資料，每缺1項扣1分；檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行1項扣1分；未嚴(yán)格執(zhí)行價格庫及耗材加

37、價率規(guī)定的各扣1分；三單不符的扣1分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費的扣1分。實地抽查2個科室，未提供規(guī)范的清單扣3分，清單未按規(guī)定要求填寫扣1分，患者對發(fā)生費用不了解的，一人扣1分；醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護(hù)；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實際需要，標(biāo)識不清，不符合醫(yī)院感染管理要求等，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分。查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項目法人責(zé)任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn)1處扣1分，未落實，扣1分。抽查2臺50萬元以上大型設(shè)備檔案，每發(fā)現(xiàn)1臺無可行性論證報告，扣1分；未按要求取得配置許可證，扣1分。設(shè)備檔案資料不齊全，扣1分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報

38、廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)5、加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全2245152510設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%。1、醫(yī)院對大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等；2、分析報告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室，并根據(jù)報告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用；1、后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工

39、作需要；2、建立二次供水定期清洗、檢測制度，保證供水安全；3、營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床要求提供治療飲食，滿足治療需要；1、醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會。（包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等）；未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，缺1項扣2分；制度不落實，扣1分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)1件設(shè)備不能正常使用的，扣1分。1、查閱醫(yī)院對大型設(shè)備（mri、ct、加速器、pefct、ect）運(yùn)行情況的分析報告，發(fā)現(xiàn)1件大型設(shè)備無分析報告扣1分；2、分析報告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實改進(jìn)措施，扣1分；1、實地查看后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿足臨床

40、工作需要的扣1分；2、沒有制定二次供水定期清洗、檢測制度，并開展定期檢測的扣1分；3、醫(yī)院營養(yǎng)食堂不能提供治療飲食，扣2分；通過病人座談了解飲食種類和質(zhì)量不能滿足病人需要，扣1分；1、必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺一個扣1分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣0.5分；各委員會未開展工作各扣1分；2、無質(zhì)量管理專職人員或人員配備未達(dá)標(biāo)的扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作3、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理4、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)474352、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人

41、員。醫(yī)務(wù)部（處、科）和質(zhì)控科人員按350張床位不少于3人，在此基礎(chǔ)上每增加100床位增加0.7人的標(biāo)準(zhǔn)配備；3、各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動配合質(zhì)量管理職能部門開展工作；1、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；2、每季度至少由院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議；3、每季度應(yīng)開展院長行政查房，及時研究解決相關(guān)問題；科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行1次質(zhì)量自查，并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題落實整改。醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，（醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進(jìn)、職稱晉升

42、聘任掛鉤）；3、科室未成立質(zhì)控小組，扣1分；4、隨機(jī)考核2個科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn)1人未履行各自工作職責(zé)，扣1分；1、未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；2、缺1次，扣1分；3、缺1次，扣1分；抽查2個科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，每人扣1分；科室質(zhì)控小組無自查、整改資料，每個科室扣1分；科室未對質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析，每個科室扣1分。未建立并落實質(zhì)量管理責(zé)任追究制，扣3分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會

43、診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患3、應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理4、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能510515醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實施措施。通過檢查、分析、評價、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。1、醫(yī)院應(yīng)制定各項核心制度，并便于醫(yī)務(wù)人員查閱；2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項核心制度； 醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。1、醫(yī)院制定“三基”訓(xùn)練和崗前培

44、訓(xùn)制度； 2、醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、查閱資料：醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣5分；每月未組織實施檢查，扣5分；未定期進(jìn)行分析、評價、提出整改措施，并反饋科室和領(lǐng)導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣3分。1、缺1項核心制度，扣2分；不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣1分；2、抽考6-12位醫(yī)務(wù)人員，了解各級醫(yī)務(wù)人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣1分；3、抽查二個病區(qū)歸檔病歷各6份、2個科室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣1分；1、查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分；2、現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員1人不在崗，不得分；行政總值

45、班不能及時處理問題，扣2分；1、未建立“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣3分；2、醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分力，牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”做到人人達(dá)標(biāo)。醫(yī)療技術(shù)管理1、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定2、具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行評估，符合要求方可重新開展。3、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理

46、和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)25333技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)；醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督評價制度，開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)；1、開展新技術(shù)、新項目應(yīng)制定相應(yīng)的安全保障方案；2、當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生改變時，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施；1、醫(yī)院應(yīng)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評價，并有相應(yīng)的文字記錄資料；考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓(xùn)，扣2分；抽查2個科室，發(fā)現(xiàn)1個科室未組織“三基”考核，扣1分；3、現(xiàn)場考

47、核8名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格扣2分；1、查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度扣3分；制度不落實，發(fā)現(xiàn)開展1項須經(jīng)批準(zhǔn)而未報批的技術(shù)項目的扣3分；2、無建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，扣2分；1、查2-3項新技術(shù)、新項目，發(fā)現(xiàn)1項未制定安全方案，扣1分；安全方案不落實，扣1分；2、當(dāng)情況發(fā)生改變時，未嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施扣1分；1、查2-3項新技術(shù)、新項目開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄，缺1份資料和記錄，扣1分；2、根據(jù)開展新技術(shù)追蹤記錄，發(fā)項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科

48、研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用5、醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點?？?132、項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險降到最低限度；3、建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。4、醫(yī)院建立新技術(shù)檔案及管理規(guī)范，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等；1、醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度；2、在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項目前，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的知情同意書；3、科研項目不得向患者收取相關(guān)費用；1、醫(yī)院應(yīng)有重點?？疲?、重點專科應(yīng)同時滿足下列5個條件中的4個，否則不計；每個?？拼参?0張；重點?？扑_展的技術(shù)項目不低于規(guī)定項目的80%；?？?/p>