一起食物中毒事件的調(diào)查(趙科夫)

1、一起食物中毒事件的調(diào)查一起食物中毒事件的調(diào)查 合肥市疾控中心合肥市疾控中心 2014/8/7 背景1 1月13日中午，我市某縣區(qū)疾控中心接到該轄 區(qū)醫(yī)院報(bào)告，該院接診了多名腹瀉病例，癥狀主 要是腹瀉，腹痛、部分病例有惡心、嘔吐，患者 均參加了某次婚宴，疑似食物中毒?，F(xiàn)請(qǐng)求疾控 中心進(jìn)行調(diào)查處置。 問(wèn)題問(wèn)題1：什么是食物中毒？食物中毒的特點(diǎn)：什么是食物中毒？食物中毒的特點(diǎn) 是什么？常見(jiàn)的致病菌有哪些？是什么？常見(jiàn)的致病菌有哪些？ n 食物中毒：食物中毒：指食用了被有毒有害物質(zhì)污染的食品 或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的非傳 染性（不屬于傳染性）的急性、亞急性疾病。 n 食物中毒的特點(diǎn)：食物

2、中毒的特點(diǎn)： p中毒病人在相近的時(shí)間內(nèi)均食用過(guò)某種共同的食物， 未食用者不中毒，停止食用后，發(fā)病很快停止。 p潛伏期較短，發(fā)病急劇，病程亦較短。 p所有中毒病人的臨床表現(xiàn)基本相似。 p一般無(wú)人與人之間的直接傳染。 p從中毒食品和中毒病人的生物樣品（如糞便、嘔吐物、 洗滌液、血液）中能檢出與引起中毒臨床表現(xiàn)一致的 病原。 n 常見(jiàn)致病菌：常見(jiàn)致病菌：沙門(mén)氏菌、副溶血性弧菌、志賀氏菌、致 瀉性大腸埃希菌、蠟樣芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、變形 桿菌、溶血性鏈球菌。 問(wèn)題問(wèn)題2：縣區(qū)疾控接到報(bào)告后，應(yīng)該怎么做？：縣區(qū)疾控接到報(bào)告后，應(yīng)該怎么做？ n立即報(bào)告中心分管領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)報(bào)告縣區(qū)衛(wèi)生局和合肥 市疾控中

3、心； n立即安排小分隊(duì)分別趕赴醫(yī)院和XX酒店進(jìn)行流行病學(xué) 調(diào)查，并攜帶相應(yīng)的物資； n了解轄區(qū)其他醫(yī)院是否存在類(lèi)似病例。 問(wèn)題問(wèn)題3：作為小分隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，請(qǐng)問(wèn)你需要做哪：作為小分隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，請(qǐng)問(wèn)你需要做哪 些物資準(zhǔn)備？些物資準(zhǔn)備？ n文件資料文件資料：個(gè)案調(diào)查表、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查記錄表、調(diào) 查詢(xún)問(wèn)記錄表、采樣單、交接單、參考資料及其他有 關(guān)文書(shū) n采樣用品采樣用品 p采樣工具采樣工具：注射器、肛試子、消毒棉簽、消毒紗布、調(diào)匙、勺 子、夾子、鑷子、剪刀、酒精燈、標(biāo)號(hào)用品、75%酒精等 p樣品容器樣品容器：滅菌塑料袋、廣口瓶、滅菌試管、滅菌糞便盒、水 樣采集容器、樣品冷藏設(shè)施等。 p防護(hù)用品防護(hù)用品：工作服

4、或隔離衣、口罩、白帽子、一次性手套、靴 子等 n檢驗(yàn)設(shè)備檢驗(yàn)設(shè)備：毒物快速檢測(cè)設(shè)備、余氯比色器等 n取證及辦公工具取證及辦公工具：照相機(jī)、錄音機(jī)、攝像機(jī)、筆記本 電腦、計(jì)算器 問(wèn)題問(wèn)題4：本次事件如何核實(shí)診斷：本次事件如何核實(shí)診斷？ n 核實(shí)發(fā)病情況核實(shí)發(fā)病情況：通過(guò)接診醫(yī)生了解患者主要臨床特征、診治 情況，查閱患者在接診醫(yī)務(wù)室的病歷記錄和臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 報(bào)告，摘錄和復(fù)制相關(guān)資料。 n 開(kāi)展個(gè)案調(diào)查和訪談開(kāi)展個(gè)案調(diào)查和訪談：根據(jù)事故情況制定訪談提綱、確定訪 談人數(shù)并進(jìn)行病例訪談。訪談對(duì)象首選首例、末例等特殊病 例；訪談內(nèi)容主要包括人口學(xué)基本信息、發(fā)病和就診情況以 及發(fā)病前的飲食史等。 n 采集

5、樣本采集樣本：調(diào)查員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即采集病例生物標(biāo)本、剩 余食品等。 背景背景2 2 通過(guò)對(duì)接診醫(yī)生和病例的訪談得知：患者 均在1月12日晚上參加了XX的婚宴，目前該院 共接診該類(lèi)病例23例。癥狀主要是腹痛腹瀉， 部分病例有惡心、嘔吐，大便性狀以水樣瀉為 主，個(gè)別病例有血便情況。 問(wèn)題問(wèn)題5：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員將開(kāi)展病例搜索，如：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員將開(kāi)展病例搜索，如 何搜索病例？何搜索病例？ n 制定病例定義。病例定義是確定調(diào)查對(duì)象劃分依據(jù)； l 病例定義的構(gòu)成：時(shí)間、地點(diǎn)、人群和臨床表現(xiàn)癥狀體征（必要 時(shí)可以有臨床輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等） l 病例定義的作用： p當(dāng)疾病的原因不明，收集最基本的人、地、時(shí)

6、三間分布的資料對(duì)了解 疾病波及的范圍及人群受到威脅的程度是非常必要的； p對(duì)于建立關(guān)于危險(xiǎn)因素、傳播方式及其他相關(guān)因素的假設(shè)至關(guān)重要， 該假設(shè)可以通過(guò)病例對(duì)照等分析性研究來(lái)加以驗(yàn)證 p對(duì)于制定控制措施也很有必要。 l時(shí)間：時(shí)間：一般根據(jù)重癥病人的可能初次暴露時(shí)間來(lái)估算 最長(zhǎng)潛伏期，或者用最可能的臨床診斷疾病的最長(zhǎng)潛 伏期，根據(jù)首例病例的發(fā)病時(shí)間向前追溯一個(gè)最長(zhǎng)潛 伏期; l地點(diǎn)：地點(diǎn)：疫情可能波及的地區(qū)，范圍要適度，如果傳播 快或者流動(dòng)性強(qiáng)、隱性感染率高的疾病范圍要考慮到 人員流動(dòng)特征判定可能波及的范圍。 l 人群人群：如果沒(méi)有明顯的職業(yè)、年齡分布等因素，一般傳染病為 全人群。 l 臨床癥狀與

7、體征臨床癥狀與體征：選擇典型病例90%以上都具有的臨床特征， 并根據(jù)調(diào)查逐步深入適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。 17 根據(jù)病例可能性大小以及研究目的不同 l疑似病例 p有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高 p“寬松”敏感性高用描述疾病分布：少漏同時(shí)也發(fā)現(xiàn)更 多的病例以便控制 l可能病例 p有疾病典型臨床表現(xiàn)，無(wú)實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果 l確診病例 p疑似或可能病例+實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果，特異性高 p“嚴(yán)格”特異性高用于分析病因，以減少混雜因素?？?能或確診病例多用于分析流行病學(xué)研究。 l 本次事件的病例定義病例定義：1月12日晚在XX酒店就餐后發(fā)生腹瀉（ 3 次）、且有腹痛、嘔吐、惡心癥狀之一，并且到醫(yī)院就診的人 群。 n 搜索

8、方式搜索方式：通過(guò)新人、禮單和視頻圖片以及周邊醫(yī)療機(jī) 構(gòu)等方式。 背景背景3 通過(guò)病例搜索，共發(fā)現(xiàn)符合病例定義45人，患者均為 參加宴席者，服務(wù)人員無(wú)患者，該酒店使用的是市政供水。 個(gè)案信息詳見(jiàn)一覽表。本次婚宴的其他信息：宴席正式開(kāi) 始是在1月12日19:08分開(kāi)始，男性共222人，女性253人； 參加婚宴各年齡組人數(shù)0-組4人、10-組52人、20-組44人、 30-組47人，40-組146人，50-組57人、60-組91人、75以上 34人。 問(wèn)題問(wèn)題6：請(qǐng)對(duì)上述資料進(jìn)行描述流行病學(xué)分析：請(qǐng)對(duì)上述資料進(jìn)行描述流行病學(xué)分析 n臨床特點(diǎn) p臨床表現(xiàn)：臨床特征分析應(yīng)統(tǒng)計(jì)病例中出現(xiàn)各種癥狀、 體征

9、等的人數(shù)和比例，并按比例的高低進(jìn)行排序，以腹 瀉、腹痛為主、且以水樣便為主（88.6%）少數(shù)患者有發(fā) 熱（體溫不超過(guò)38.5） 癥狀癥狀/體征體征人數(shù)（人數(shù)（n=45）比例（比例（%） 腹瀉腹瀉45100 腹痛腹痛4191.1 惡心惡心3884.4 頭暈頭暈3577.8 頭痛頭痛2146.7 發(fā)熱發(fā)熱1226.7 n 流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征 p 共有475人參加婚宴，共發(fā)病45人，罹患率為9.5%，無(wú)病例死亡。 p 時(shí)間分布：從可疑餐次時(shí)間計(jì)算，最短潛伏期7小時(shí)，最長(zhǎng)潛伏期 23小時(shí)，平均潛伏期15小時(shí)； p 人群分布：按病例的性別、年齡、職業(yè)等人群特征進(jìn)行分組，分 析各組人群的罹患率是否存

10、在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以推斷高危人群，并 比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各組人群在飲食暴露方面的異同，以尋找病 因線索。 p 通過(guò)對(duì)不同性別的罹患率和不同年齡組罹患率之間的比較發(fā)現(xiàn)， 不同性別和年齡組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 性別總?cè)藬?shù)病例數(shù)罹患率(%)RR和95%CI 男222156.8 0.57（0.31-1.03） 女2533011.9 卡方=3.587，p=0.058 年齡組（歲）病例數(shù)總?cè)藬?shù)罹患率(%) 0-04- 10-5529.6 20-54411.4 30-54710.6 40-131468.9 50-5578.8 60-8918.8 70-以上 43411.8 合計(jì)454759.5 Fisher p

11、=0.988 n 可疑食品暴露信息：可疑食品暴露信息： p本次婚宴提供咸蛋黃焗肉蟹、白灼基圍蝦、精美六冷、 餐后果盤(pán)等16道菜。對(duì)所有病例就餐情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 91.89%的患者食用過(guò)咸蛋黃焗肉蟹，50-60%的患者食 用過(guò)涼菜（苦菊、紅棗、海蜇頭、黃瓜、芹菜、鰻魚(yú) 干），47.30%餐后食用過(guò)果盤(pán)。 問(wèn)題問(wèn)題7：什么是流行曲線？有何意義？制作：什么是流行曲線？有何意義？制作 本次事件的流行曲線？本次事件的流行曲線？ n 流行曲線：用直方圖表示在適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間（X軸）內(nèi)所發(fā) 生的病例數(shù)（Y軸）按發(fā)病時(shí)間的病例頻率分布圖 n 意義：流行曲線可直觀的顯示事故發(fā)展所處的階段，并描述 疾病的傳播方式，推

12、斷可能的暴露時(shí)間，反映控制措施的效 果。 流行曲線 并非曲線 而是用直 方圖表示 n制作：制作： p以發(fā)病時(shí)間作為橫軸（X軸）、發(fā)病人數(shù)作為縱軸（Y軸），采用直方 圖繪制； p橫軸的時(shí)間可選擇天、小時(shí)或分鐘，間隔要等距，一般選擇小于1/2 平均潛伏期（1/8-1/3）；如潛伏期未知，可試用多種時(shí)間間隔繪制， 選擇其中最適當(dāng)?shù)牧餍星€； p首例前、末例后需保留1-2個(gè)疾病的平均潛伏期。如調(diào)查時(shí)發(fā)病尚未 停止，末例后不保留時(shí)間空白； p在流行曲線上標(biāo)注某些特殊事件或環(huán)境因素，如啟動(dòng)調(diào)查、采取控制 措施等。 問(wèn)題問(wèn)題8：通過(guò)上述資料，可以形成哪些假設(shè)？：通過(guò)上述資料，可以形成哪些假設(shè)？ n 流行曲線

13、和人群分布可以看出為點(diǎn)源暴露，由聚餐引起 n 可疑食品為咸蛋黃焗肉蟹 n 患者以腹痛、腹瀉為主要癥狀、少數(shù)病例有發(fā)熱，結(jié)合潛伏 期初步考慮是致病因子為：副溶、沙門(mén)、志賀和致瀉性大腸 桿菌。 問(wèn)題問(wèn)題9：為確定可疑食品，請(qǐng)推薦合適的流：為確定可疑食品，請(qǐng)推薦合適的流 行病學(xué)方法，并簡(jiǎn)要說(shuō)明其步驟與要求？行病學(xué)方法，并簡(jiǎn)要說(shuō)明其步驟與要求？ n推薦方法：推薦方法：病例對(duì)照研究 n步驟與要求步驟與要求： p調(diào)查對(duì)象：選取病例組和對(duì)照組作為研究對(duì)象，病例組選擇臨 床診斷病例或確診病例；對(duì)照組應(yīng)來(lái)自參加婚宴的未發(fā)病者， 同時(shí)考慮年齡、性別等因素的可比性），病例組與對(duì)照組人數(shù) 比例1:4。 p根據(jù)初步調(diào)查

14、的結(jié)果，設(shè)計(jì)調(diào)查者是否食用某種食品以及進(jìn)食 多少的情況，采用同一調(diào)查表對(duì)病例組和對(duì)照組開(kāi)展調(diào)查 p計(jì)算OR值：根據(jù)可疑暴露情況，繪制四格表，計(jì)算OR及其 95%CI。 問(wèn)題問(wèn)題10：針對(duì)此次事件設(shè)計(jì)一個(gè)病例對(duì)照：針對(duì)此次事件設(shè)計(jì)一個(gè)病例對(duì)照 調(diào)查表，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。調(diào)查表，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。 n參考答案：見(jiàn)病例對(duì)照調(diào)查表和數(shù)據(jù)庫(kù) 問(wèn)題問(wèn)題11：依據(jù)給定的數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算各食品：依據(jù)給定的數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算各食品 的的OR值和值和95%CI ？ 菜名 吃過(guò)某種事物 未吃某種 事物 X2POR95%CI 發(fā)病合計(jì)發(fā)病合計(jì) 咸蛋黃焗肉蟹*435922228.640.000a29.566.23140.29 白灼基圍蝦

15、38597248.540.054.41.5712.30 胡氏一品鍋313912245.960.053.881.2711.80 霸王烤羊腿293414299.90.056.211.8820.56 木耳335112325.860.053.061.227.65 錦繡海鮮羹35448209.750.055.831.8418.54 美點(diǎn)雙輝284217415.310.052.821.166.90 問(wèn)題問(wèn)題12：針對(duì)上表出現(xiàn)的多個(gè)可疑食品，：針對(duì)上表出現(xiàn)的多個(gè)可疑食品， 如何進(jìn)一步分析？如何進(jìn)一步分析？ p參考答案：分層分析 問(wèn)題問(wèn)題13：咸蛋黃焗肉蟹作為確定的可疑食：咸蛋黃焗肉蟹作為確定的可疑食 品，請(qǐng)

16、進(jìn)一步做劑量反應(yīng)關(guān)系分析品，請(qǐng)進(jìn)一步做劑量反應(yīng)關(guān)系分析。 n參考答案：經(jīng)趨勢(shì)分析，X2=8.48，P值0.05，咸 蛋黃焗肉蟹與此次食物中毒發(fā)病存在劑量-反應(yīng)關(guān) 系 咸蛋黃焗肉蟹食用量 很少一般較多很多合計(jì) 病例151512143 對(duì)照1321016 合計(jì)281713159 問(wèn)題問(wèn)題14：現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查方法與內(nèi)容有哪：現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查方法與內(nèi)容有哪 些？些？ n 調(diào)查方法包括訪談相關(guān)人員，查閱相關(guān)記錄，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察、樣本采集等。 p 訪談相關(guān)人員：訪談對(duì)象包括可疑食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人、加工制作人員及其 他知情人員等。訪談內(nèi)容包括可疑食品的原料及配方、生產(chǎn)工藝，加工過(guò)程的操 作情況及是否出現(xiàn)停水

17、、停電、設(shè)備故障等異常情況，從業(yè)人員中是否有發(fā)熱、 腹瀉、皮膚病或化膿性傷口等。 p 查閱相關(guān)記錄：查閱可疑食品進(jìn)貨記錄、可疑餐次的食譜或可疑食品的配方、生 產(chǎn)加工工藝流程圖、生產(chǎn)車(chē)間平面布局圖等資料，生產(chǎn)加工過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間、 溫度等記錄，設(shè)備維修、清潔、消毒記錄，食品加工人員的出勤記錄，可疑食品 銷(xiāo)售和分配記錄等。 p 現(xiàn)場(chǎng)勘查：在訪談和查閱資料基礎(chǔ)上，可繪制流程圖，標(biāo)出可能的危害環(huán)節(jié)和危 害因素，初步分析污染原因和途徑，便于進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和采樣。現(xiàn)場(chǎng)勘查應(yīng)當(dāng)重 點(diǎn)圍繞可疑食品從原材料、生產(chǎn)加工、成品存放等環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題進(jìn)行。 p 采樣？ 背景4 該酒樓衛(wèi)生許可證健全，從業(yè)人員均持有健康證明

18、；1月12日晚 餐無(wú)留樣，責(zé)任單位設(shè)有兩個(gè)廚房，其中二樓為總廚房操作間，一樓 為宴會(huì)操作間，總操作間負(fù)責(zé)全酒樓菜品制作，大廳宴會(huì)菜由一樓宴 會(huì)廳操作間熱炒和熱加工，所有包廂菜直接由二樓總操作間供應(yīng)，涼 菜間設(shè)在二樓，統(tǒng)一供應(yīng)全酒樓涼菜，負(fù)責(zé)人反映廚房從業(yè)人員130 人沒(méi)有腹瀉類(lèi)似癥狀。 咸蛋黃焗肉蟹制作過(guò)程存在沒(méi)有炸透可能，加工后擱置2小時(shí)供婚 宴用；餐具保潔柜不夠用；涼菜間與水產(chǎn)品間共用一個(gè)通道，布局設(shè) 置不合理；餐具統(tǒng)一由酒樓洗碗機(jī)進(jìn)行洗消，包廂與大廳宴會(huì)使用碗 筷等餐具由每層備用間分別進(jìn)行洗消，無(wú)消毒效果自測(cè)，餐具消毒不 規(guī)范。 問(wèn)題問(wèn)題15：如何確定樣本的檢測(cè)項(xiàng)目？：如何確定樣本的檢測(cè)

19、項(xiàng)目？ n 要根據(jù)不同的季節(jié)、病人的不同癥狀、不同的潛伏期、不同食 品的特點(diǎn)等確定檢驗(yàn)項(xiàng)目，如夏秋季的沙門(mén)氏菌；潛伏期短的 要考慮到化學(xué)性或毒素類(lèi)的中毒事故；水產(chǎn)品中應(yīng)考慮到副溶 血性弧菌；剩米飯中應(yīng)考慮蠟樣芽胞桿菌等，避免檢驗(yàn)項(xiàng)目針 對(duì)性較差而耽誤調(diào)查處理的時(shí)間。 n 為提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)效率，調(diào)查組在對(duì)已有調(diào)查信息認(rèn)真研究分 析基礎(chǔ)上，根據(jù)流行病學(xué)初步判斷提出檢驗(yàn)項(xiàng)目。在缺乏相關(guān) 信息支持、難以確定檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)妥善保存樣本，待相關(guān)調(diào) 查提供初步判斷信息后再確定檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢。 背景背景5 5 實(shí)驗(yàn)室采樣檢驗(yàn)結(jié)果：現(xiàn)場(chǎng)采集餐具、物表、水產(chǎn)品 等涂抹樣21份，操作間食材16份，病人嘔吐物1份、病

20、人 與廚工大便或肛拭子10份，共48份。經(jīng)市、區(qū)疾控實(shí)驗(yàn) 室共同檢測(cè)，3例病人大便樣及1份海蟹生物標(biāo)本檢出副 溶血性弧菌。 問(wèn)題問(wèn)題16 ：依據(jù)上述資料能否判斷為一起食：依據(jù)上述資料能否判斷為一起食 物中毒事件，請(qǐng)列出依據(jù)。物中毒事件，請(qǐng)列出依據(jù)。 n一起食物中毒事件 n食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以流行病學(xué)調(diào)查資料及 病人的潛伏期和中毒的特有表現(xiàn)為依據(jù)，實(shí)驗(yàn) 室診斷是為了確定中毒的病因而進(jìn)行的。 p所有病例均于1月12日晚在XX酒店有共同的進(jìn)餐史；未 食用者中無(wú)病例發(fā)生 p病例具有相同的臨床表現(xiàn)； p潛伏期較短，發(fā)病急劇。 問(wèn)題問(wèn)題17 ：依據(jù)上述資料應(yīng)判斷為哪一類(lèi)食：依據(jù)上述資料應(yīng)判斷為哪一類(lèi)食 物中毒，如何進(jìn)一步明確致病因子。物中毒，如何進(jìn)一步明確致病因子。 n依據(jù)目前資料應(yīng)該判定為原因不明的食物中毒 n進(jìn)一步明確致病因子，需確定4株菌株的來(lái)源以 及彼此之間