強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法講解

1、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法 在康復(fù)中的應(yīng)用 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)科 井輝明 什么是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法？ 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（Constraint Induced Movement Therapy）：是上世紀(jì)八十年代 由Edward Taub教授和其同事進(jìn)行數(shù)年研究， 以神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ)，發(fā)展起來(lái) 的一種康復(fù)治療技術(shù)。該方法通過(guò)限制健 側(cè)肢體，強(qiáng)迫使用患側(cè)肢體，關(guān)注現(xiàn)實(shí)背 景中患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，達(dá)到增強(qiáng)患側(cè) 肢體運(yùn)動(dòng)功能的目的。 什么是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法？ 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)癥 雖然CIMT的基礎(chǔ)性研究源自于對(duì)早期上肢 功能康復(fù)的研究，但現(xiàn)在CIMT的適應(yīng)癥有 所增加： （1） 腦外傷，腦血管意外患者亞急

2、性期和 后遺癥期上下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù) （2）不完全性脊髓損傷患者肢體功能康復(fù) （3）髖部骨折患者的康復(fù) 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的理論基礎(chǔ) 腦的可塑性和大腦功能重組 習(xí)得性廢用的形成和克服 腦的可塑性和大腦功能重組 上世紀(jì)40年代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物大 腦功能重組現(xiàn)象。 神經(jīng)的可塑性是指在行為，環(huán)境，以及神 經(jīng)自身狀態(tài)發(fā)生改變的時(shí)候，神經(jīng)通路以 及突觸連接發(fā)生的變化。神經(jīng)的可塑性會(huì) 有不同的等級(jí)，如學(xué)習(xí)知識(shí)屬于細(xì)胞等級(jí) 的重塑，而因腦損傷引起的皮層功能改變 則屬于大范圍功能重塑。 腦的可塑性和大腦功能重組 大腦功能重組和我們 的行為相關(guān)，大腦功 能重組存在于我們的 每一個(gè)行動(dòng)中。 可以說(shuō)，大腦決定我 們

3、的行為，同時(shí)行為 也時(shí)刻改變著大腦。 習(xí)得性廢用的形成 習(xí)得性廢用（Learned non-use），是因患 側(cè)肢體由于運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)失敗從而導(dǎo)致 行為抑制的一種學(xué)習(xí)現(xiàn)象。 早期的行為學(xué)研究來(lái)自于Taub在美國(guó)馬里 蘭州Silver Spring的行為學(xué)研究所的猴子 實(shí)驗(yàn)。 Sliver Spring Monkeys 早期猴子實(shí)驗(yàn) Taub使用手術(shù)方法選擇性切斷野生菲律賓 獼猴的感覺(jué)傳入神經(jīng)，造成猴子不能感覺(jué) 到受損肢體的存在，由于運(yùn)動(dòng)失敗的懲罰， 猴子逐漸“學(xué)會(huì)”了不用受損的肢體，進(jìn) 而適應(yīng)使用其余三個(gè)健康肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 這就是“習(xí)得性廢用”。 習(xí)得性廢用的克服 當(dāng)猴子形成了“三肢體運(yùn)動(dòng)”時(shí)

4、，Taub用 上肢吊索限制了猴子健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，強(qiáng) 迫猴子使用患側(cè)肢體。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn) 練，猴子患側(cè)肢體的功能得到了恢復(fù)。這 就是習(xí)得性廢用的克服。 習(xí)得性廢用的克服 習(xí)得性廢用的形成 習(xí)得性廢用的形成 損傷損傷 （卒（卒 中，中， 腦外腦外 傷等）傷等） 抑制抑制 CNSCNS， 抑制抑制 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 更加更加 費(fèi)力費(fèi)力 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 減少減少 皮層代皮層代 表區(qū)域表區(qū)域 萎縮萎縮 嘗試嘗試 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 失敗失敗 懲罰懲罰 （疼痛，（疼痛， 失敗，失敗， 不協(xié)調(diào)）不協(xié)調(diào)） 行為行為 壓制，壓制， 抑制抑制 功能功能 代償代償 行為行為 模式模式 正向正向 強(qiáng)化強(qiáng)化 無(wú)效無(wú)效 行為行為 強(qiáng)

5、化強(qiáng)化 習(xí)得性習(xí)得性 廢用，廢用， 一般終一般終 生存在，生存在， 有逆轉(zhuǎn)有逆轉(zhuǎn) 的可能的可能 習(xí)得性廢用的克服 習(xí)得性廢用的克服 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法 習(xí)得性習(xí)得性 廢用，廢用， 抑制肢抑制肢 體使用體使用 增強(qiáng)主增強(qiáng)主 動(dòng)性動(dòng)性 更多地更多地 練習(xí)和練習(xí)和 增強(qiáng)增強(qiáng) 正性增正性增 強(qiáng)強(qiáng) 運(yùn)用受運(yùn)用受 損肢體損肢體 習(xí)得性習(xí)得性 廢用逆廢用逆 轉(zhuǎn)，長(zhǎng)轉(zhuǎn)，長(zhǎng) 期使用期使用 肢體肢體 運(yùn)用依賴(lài)性腦運(yùn)用依賴(lài)性腦 功能重組功能重組 更多地練習(xí)和更多地練習(xí)和 增強(qiáng)增強(qiáng) 運(yùn)用依賴(lài)性腦運(yùn)用依賴(lài)性腦 功能重組功能重組 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法使用技術(shù) 限制技術(shù) 塑形訓(xùn)練 限制技術(shù) 顧名思義，限制技術(shù)就是要限制

6、一部分肢 體的運(yùn)動(dòng)。 經(jīng)典的限制裝置是上肢吊帶，但是隨著要 求的不同，限制裝置也出現(xiàn)了不同的“變 種”。 傳統(tǒng)限制裝置（上肢吊帶） 改良裝置（手部限制裝置） 改良裝置（兒童版） 塑形技術(shù) 來(lái)自于早期的條件反射技術(shù)。 基本原理是患者不需要花費(fèi)很大的氣力就 可以得到一些小進(jìn)步。經(jīng)反復(fù)練習(xí)，逐漸 擴(kuò)大“戰(zhàn)果”，最終逐漸“塑造”一個(gè)新 的動(dòng)作（功能）。 塑形技術(shù)的動(dòng)作一般來(lái)自傳統(tǒng)的作業(yè)治療 訓(xùn)練。 塑形技術(shù) 塑形技術(shù) 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒 中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練 Wolf在1989年將強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒中偏 癱患者的上肢功能訓(xùn)練。 患者選擇 1.病程達(dá)一年以上（傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，這

7、樣的患者即使經(jīng) 過(guò)訓(xùn)練也很難進(jìn)步） 2.可完成伸腕20度，伸掌指關(guān)節(jié)10度，伸指關(guān)節(jié)10度。 3.可配合佩戴限制裝置 治療流程 1.所有患者除了每天睡覺(jué)和半小時(shí)休息外，需整日佩戴 限制裝置。 2.全部治療時(shí)間為期兩周。 結(jié)果：患者的運(yùn)動(dòng)速度和WMFT都有很大提高。 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺癥期卒 中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練 1993年Taub更改了Wolf的治療計(jì)劃。 在為期2周的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，患者只需每 天佩戴限制裝置6個(gè)小時(shí)。 為了進(jìn)行比較，Taub還設(shè)立了“精神安慰”對(duì) 照組。 治療流程 1.治療組每天進(jìn)行6小時(shí)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 2.對(duì)照組每天僅進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，治療師每 天告訴患者“

8、肢體功能有很大進(jìn)步”。 結(jié)果：治療組在運(yùn)動(dòng)功能上有很大提高，而對(duì) 照組則沒(méi)有進(jìn)步甚至有退步。 改良的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺 癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練 不同的研究者根據(jù)自身的實(shí)際情況對(duì)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng) 療法進(jìn)行了改良。 Page于2004年對(duì)后遺癥期卒中偏癱患者進(jìn)行治療， 他們把17 例患者分為3 組, 改良CIMT 組( 共7 人) : 每天接受5h CIMT, 一共5 周。除此以外, 還讓患側(cè)肢體進(jìn)行系統(tǒng)而有目的的運(yùn)動(dòng),每周3 次, 為期10 周。常規(guī)康復(fù)治療組( 共4 人) : 接受常 規(guī)康復(fù), 運(yùn)動(dòng)時(shí)間基本和改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)組相等。 對(duì)照組( 共6人) : 不進(jìn)行任何康復(fù)。 改良的強(qiáng)制性

9、運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于后遺 癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓(xùn)練 結(jié)果：改良CIMT組患者的恢復(fù)要好于傳統(tǒng) 康復(fù)組和無(wú)治療組。 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的臨床評(píng)定 因?yàn)殛P(guān)注患側(cè)上肢的靈活性和協(xié)調(diào)性，還 特別關(guān)注患側(cè)肢體在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的使用， 所以CIMT的評(píng)定可以分為 1.實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 2.現(xiàn)實(shí)背景下的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA） Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（Wolf Motor Function Test） 上肢活動(dòng)能力測(cè)試（Arm Motor Ability Test） FMA FMA 評(píng)分0-2分 分運(yùn)動(dòng)；感覺(jué)；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，是否

10、有疼 痛幾個(gè)部分 FMA上肢功能量表 FMA下肢功能量表 改良WMFT 傳統(tǒng)的WMFT是為中度到重度卒中患者的上 肢功能評(píng)定設(shè)計(jì)。 改良后的WMFT為具有較強(qiáng)上肢功能的患者 設(shè)計(jì)，對(duì)于較低上肢功能的卒中患者進(jìn)行 評(píng)測(cè)會(huì)有困難。 一共有17項(xiàng)測(cè)試任務(wù)。 評(píng)測(cè)重點(diǎn)在“運(yùn)動(dòng)用時(shí)”和“運(yùn)動(dòng)質(zhì)量”。 改良WMFT 改良WMFT 任務(wù)任務(wù)用時(shí)（單位用時(shí)（單位 秒）秒）功能評(píng)分（功能評(píng)分（1-51-5分）分） 1 前臂放到桌上（側(cè)位） 2 前臂放到盒上（側(cè)位） 3 伸肘（側(cè)位） 4 伸肘（有負(fù)重） 5 手放到桌上（正位） 6 手放到盒上（正位） 7 放重物于盒上（ ）磅 8 伸出收回 9 拿起罐子 改良WM

11、FT 任務(wù)任務(wù)用時(shí)（單位用時(shí)（單位 秒）秒）功能評(píng)分（功能評(píng)分（1-51-5分）分） 10 拿起鉛筆 11 拿起回形針 12 堆疊籌碼 13 翻卡片 14 握力（ ）千克力 15 開(kāi)鎖 16 疊餐巾 17 提籃子 改良WMFT 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0：患側(cè)上肢無(wú)運(yùn)動(dòng) 1：患側(cè)上肢雖然不能執(zhí)行功能性運(yùn)動(dòng)，但是患者嘗試使 用患側(cè)上肢。在單側(cè)上肢任務(wù)中，健側(cè)上肢幫助移動(dòng)患側(cè) 上肢。 2：使用患側(cè)上肢，但是需要健側(cè)上肢的輕微輔助，或者 患肢經(jīng)兩次以上的嘗試方可完成，或者動(dòng)作完成非常緩慢。 3：使用患側(cè)上肢，但在某些程度上出現(xiàn)連帶運(yùn)動(dòng)，或者 動(dòng)作緩慢費(fèi)力。 4：使用患側(cè)上肢，運(yùn)動(dòng)接近正常，但稍有緩慢，可能缺

12、 乏準(zhǔn)確性，協(xié)調(diào)性和流暢性。 5：使用患側(cè)上肢，運(yùn)動(dòng)正常。 改良WMFT 因?yàn)檫M(jìn)行的是純“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”，所以在每 一個(gè)評(píng)定項(xiàng)目前必須和受試者說(shuō)明動(dòng)作的 要領(lǐng)，以保證動(dòng)作的準(zhǔn)確性。（CIMT關(guān)注 什么？“運(yùn)動(dòng)質(zhì)量”） 每個(gè)評(píng)定項(xiàng)目需要計(jì)時(shí)，共計(jì)三次。 （CIMT也要關(guān)注運(yùn)動(dòng)時(shí)間） 評(píng)定設(shè)置 WMFT的評(píng)定設(shè)置嚴(yán)格，需要的設(shè)備也比較 多，在實(shí)際操作中不像其他量表那么方便。 熟練的WMFT使用者進(jìn)行一次評(píng)定（從初始 設(shè)置到評(píng)定結(jié)束）大約需要30-50分鐘。 評(píng)定用具 標(biāo)準(zhǔn)的辦公桌和辦公 椅 目的是為適應(yīng)身高不 同的受試者 評(píng)定用具 標(biāo)準(zhǔn)辦公室四腿椅 在進(jìn)行評(píng)定時(shí)要和桌 子保持固定的位置， 保證評(píng)定的準(zhǔn)

13、確性以 及評(píng)定的前后一致性 評(píng)定用具 圖版 WMFT的核心 評(píng)定用具 盒子 其高度有要求 放在桌子上面時(shí)約等 于一般成年人坐位下 肩外展90的高度 評(píng)定用具 沙袋 重量可調(diào)節(jié) 范圍1-20磅 施加阻力 評(píng)定用具 標(biāo)準(zhǔn)的金屬罐 注意：不能喝掉內(nèi)容 物！ 評(píng)定用具 鉛筆 必須是六棱鉛筆 評(píng)定用具 回形針（也稱(chēng)曲別針） 金屬部分不可暴露， 必須套上塑料或硅膠 套，防止劃傷受試者 評(píng)定用具 籌碼 圓形的小塑料片 評(píng)定用具 卡片 評(píng)定用具 開(kāi)鎖 旋前+旋后=180 評(píng)定用具 標(biāo)準(zhǔn)餐巾 評(píng)定用具 購(gòu)物籃 現(xiàn)實(shí)環(huán)境背景下的評(píng)定 MAL（Motor Activity Log） AAUT（Actual Amou

14、nt of Use Test） Daily home treatment diary 自評(píng)分量表 共項(xiàng) 評(píng)定內(nèi)容為“運(yùn)動(dòng)數(shù)量”和“運(yùn)動(dòng)質(zhì)量” （數(shù)量） 0 沒(méi)有用我的患側(cè)上肢 1 極少用我的患側(cè)上肢 2 有時(shí)用用我的患側(cè)上肢，基本用我的健 側(cè)干活 3 用患側(cè)上肢時(shí)間是生病前的一半（卒中 前1/2時(shí)間） 4 用患側(cè)上肢和生病前差不多 (卒中前3/4 時(shí)間) 5 用患側(cè)上肢的時(shí)間和生病前一樣 (和卒 中前一樣) （質(zhì)量） 0 患側(cè)上肢根本不運(yùn)動(dòng) (never) 1 患側(cè)上肢僅在執(zhí)行任務(wù)時(shí)運(yùn)動(dòng)，但并不起作 用(very poor). 2 患側(cè)上肢在執(zhí)行功能時(shí)起點(diǎn)作用，但是需要 健側(cè)肢體協(xié)助，運(yùn)動(dòng)非常

15、緩慢或是運(yùn)動(dòng)很困難 (poor). 3 患側(cè)上肢在執(zhí)行任務(wù)時(shí)確實(shí)可以運(yùn)動(dòng)，但是 運(yùn)動(dòng)速度緩慢，需要些努力 (fair). 4 患側(cè)上肢活動(dòng)基本正常，但是不像正常上肢 活動(dòng)一樣靈活(almost normal) 5 患側(cè)上肢和患病前一樣(normal). 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于兒童運(yùn)動(dòng)功 能康復(fù)訓(xùn)練 CIMT雖然首先運(yùn)用于后遺癥期卒中偏癱患者的 康復(fù)，后來(lái)也有學(xué)者將其應(yīng)用到小兒 腦癱康 復(fù)中，并取得了一定的效果。 2002 年，Willis 等把25 例輕度腦癱患兒分 為2 組，CIMT 組和對(duì)照組。CIMT 組的患兒用 繃帶限制健側(cè)肢體1 個(gè)月，強(qiáng)迫其使用患側(cè)肢 體；而對(duì)照組則不限制患兒的健側(cè)肢

16、體運(yùn)動(dòng)。 評(píng)測(cè)量表使用皮博迪運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（Peabody Developmental Motor Scales，PDMS）。CIMT 組強(qiáng)制訓(xùn)練上肢1 個(gè)月后，PDMS 評(píng)分提高了 12.6 分，對(duì)照組僅提高了2.5 分。 結(jié)束語(yǔ) CIMT 是一種新方法, 較之傳統(tǒng)的NDT 技術(shù), CIMT 顯示出了諸多的先進(jìn)性。從理論方面來(lái)說(shuō), CIMT 采用了“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論, 而傳統(tǒng)NDT 技術(shù)采用的是“神經(jīng)生理”和“神經(jīng)發(fā) 育”理論。CIMT 基于“可塑”“重組”理論, 開(kāi) 發(fā)出一整套治療、評(píng)定技術(shù), 強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性、 強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)實(shí)生活背景中的功能運(yùn)用, 而傳統(tǒng)的NDT 技術(shù)更多的

17、是治療師的治療(Bobath 第3 版雖然也 提到了患者的主動(dòng)練習(xí), 但是大部分還是以治療師 治療為主) , 患者的被動(dòng)接受,抑制異常運(yùn)動(dòng)模式。 諸多的實(shí)驗(yàn)研究更說(shuō)明, 在恢復(fù)后期偏癱患者的上 肢康復(fù)中, CIMT 較傳統(tǒng)的NDT 技術(shù)更為有效。 結(jié)束語(yǔ) 雖然CIMT 已經(jīng)顯示出了其優(yōu)越性, 但是CIMT 還有不足之 處。在一個(gè)完整的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療中, 首先是要誘發(fā)出 運(yùn)動(dòng), 然后才可以談到運(yùn)動(dòng)功能的加強(qiáng)、精進(jìn), 最后形成 “新功能”。CIMT 雖然通過(guò)特殊任務(wù)訓(xùn)練(task specific)或任務(wù)指向性訓(xùn)練(taskoriented)的塑形訓(xùn) 練, 通過(guò)重復(fù)的、密集的練習(xí)多樣化的運(yùn)動(dòng)形式來(lái)獲得最 大程度的功能改善。但是對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中, 運(yùn)動(dòng)“從 無(wú)到有”這一過(guò)程卻無(wú)能為力, 這點(diǎn)可以從其病患的選擇 基準(zhǔn)看出。在其治療中, 一個(gè)主要觀點(diǎn)是克服“習(xí)得性廢 用”, 而習(xí)得性廢用實(shí)際上是一種能力逐漸減弱的現(xiàn)象。 患者本身有某種能力, 由于失去信心或者失敗過(guò)多, 患者 不想使用受損的肢體, 這樣, 肢體功能越來(lái)越差, 最后就 成為“廢用”。這樣, 也就是說(shuō), 在一開(kāi)始, 肢體功能就 沒(méi)有完全喪失, C