心電圖第五節(jié)心律失常(太倉講稿)講解

1、1 一、心律失常概述一、心律失常概述 二、竇性心律及竇性心律失常二、竇性心律及竇性心律失常 三、過早搏動三、過早搏動 四、異位性心動過速四、異位性心動過速 五、撲動與顫動五、撲動與顫動 六、房室傳導(dǎo)阻滯六、房室傳導(dǎo)阻滯 七、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯七、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 八、預(yù)激綜合征八、預(yù)激綜合征 九、逸搏與逸搏心律九、逸搏與逸搏心律 2 3 一、心律失常概述 定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源 部位、傳導(dǎo)速度與路徑的異常。部位、傳導(dǎo)速度與路徑的異常。 按其發(fā)生原理，可分為：按其發(fā)生原理，可分為： 沖動形成異常沖動形成異常 沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常 按發(fā)作時心率快慢分

2、：按發(fā)作時心率快慢分： 快速性快速性 緩慢性緩慢性 4 心律失常的病理生理分類 早搏（房性，房室交界和室性）早搏（房性，房室交界和室性） 非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性和室性）房性、房室交界性和室性） 撲動與顫動（心房、心室）顫動（心房、心室） 心心 律律 失失 常常 竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 房室阻滯房室阻滯 室內(nèi)阻滯 生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 竇性心律失常：竇性過速、竇性過緩、竇性停搏、竇性心律不齊 被動性：逸搏與逸搏心律 捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征 激動起源異常 激動傳導(dǎo)異常 異位心律 主動性 病理性傳導(dǎo)障礙 5 心律失常的心率變化分類 快速性心律失常 早搏（房性、交界性

3、、室 性） 心動過速 竇速 室上性：陣發(fā)性室上速、非折返 性房速、非陣發(fā)性交界性心動過 速 室性：室速（陣發(fā)性、持續(xù)性）、 尖端扭轉(zhuǎn)型室速、加速性心室自 主心律 撲動和顫動 房撲、房顫、室撲、室顫 可引起快速性心律失常的預(yù)激綜 合征 緩慢性心律失常 竇性：竇緩、竇性停搏、竇房 阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 房室交界性心律（逸搏） 心室自主心律（逸搏） 引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻 滯 房室傳導(dǎo)阻滯：一度、二度（型、 型）、三度 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：完全性右束支傳 導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、 左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙 側(cè)束支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯合并 分支傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯。 6 心律失常的心

4、肌電生理 自律性 亦稱自動節(jié)律性，包括自動性和節(jié)律性，指心肌在不受外界刺激 的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。 興奮性 心肌細胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激 性，這種反應(yīng)通常表現(xiàn)為細胞膜通透性改變，產(chǎn)生動作電位，并 以一定形式向周圍擴布，工作心肌細胞興奮尚會引起收縮。 傳導(dǎo)性 一處心肌激動時能自動地向周圍擴布稱為心肌的傳導(dǎo)性。傳導(dǎo)的 實質(zhì)是“電穴電源”這一對電偶不斷地順序向前移動。 7 自律性 自律心肌細胞具有起搏功能 竇房結(jié)，60100次/分； 心房，5060次/分 房室交界區(qū)，40一60次/分； 希氏束以下，2540次/分。 超速抑制現(xiàn)象 正常情況下竇房

5、結(jié)起搏點頻率最高，故竇房結(jié)節(jié)律為正常心臟的 主導(dǎo)節(jié)律，稱竇性心律。 如某一異位起搏點頻率超過竇性頻率，則可取而代之成為主導(dǎo)節(jié) 律而構(gòu)成快速異位心律。 工作心肌細胞 心房肌和心室肌細胞 一般不具有起搏功能。 8 興奮性相關(guān)概念 絕對不應(yīng)期 心肌開始除極后在一段時間內(nèi)用強于閾值1000 倍的刺激也不能引起反應(yīng)，稱為絕對不應(yīng)期， 歷時約200ms。 有效不應(yīng)期 在絕對不應(yīng)期后的一小段時間內(nèi)(約10ms)，強 刺激可以產(chǎn)生局部興奮，但因除極速度極慢且 振幅很小而不能擴布到鄰近細胞(但這種局部 興奮仍然會產(chǎn)生新的不應(yīng))，兩者合起來稱為， 有效不應(yīng)期。 9 興奮性相關(guān)概念 相對不應(yīng)期 在此期間興奮性由低逐

6、漸恢復(fù)至正常（持續(xù)約50 100ms）相當(dāng)于動作電位恢復(fù)至-60-80mV期間)， 較強刺激才能引起激動，且除極化速度和幅度均較正 常為低，傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)，由此而新產(chǎn)生的 不應(yīng)期也較短，故易發(fā)生心律失常。相對不應(yīng)期相當(dāng) 于心電圖的T波降支處。 不應(yīng)期 有效不應(yīng)期加上相對不應(yīng)期，約為250400ms。 10 興奮性相關(guān)概念 易損期 從絕對不應(yīng)期到相對不應(yīng)期前一半的一段時間，心肌細胞的興奮 性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異 顯著，此時若受到一適當(dāng)強度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和 折返激動而引起顫動，稱為易顫期或易損期(Vulnerable period)。 R o

7、n T現(xiàn)象：心室的易顫期相當(dāng)于心電圖上T波頂峰偏前約30ms 處，無論是內(nèi)源性期前收縮或外源性電刺激，如落在此期(稱R on T現(xiàn)象)往往容易觸發(fā)室性心動過速或心室顫動。 心房的易顫期相當(dāng)于心電圖上R波的降支和S波的時間?？旆磻?yīng)細 胞(心房肌、心室肌及希氏束、束支、浦肯野纖維細胞)興奮性的 周期性變化既依賴于復(fù)極電壓，也依賴于時間。 11 興奮性相關(guān)概念 超常期 在相對不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV到復(fù)極完畢的一 段時間，跨膜電位小于正常，用稍低于閾值的刺激也 能激發(fā)動作電位的產(chǎn)生，稱之為超常期，以后就進入 正常興奮狀態(tài)。 心室興奮的超常期相當(dāng)于心電圖上TU連接處。 12 絕對不應(yīng)期200有效

8、不應(yīng)期210總不應(yīng)期250-400超常期總 恢復(fù)期非不應(yīng)期（a、b、c、d分別表示不同期刺激引起不同反應(yīng)） 13 傳導(dǎo)性 心肌細胞之間興奮的傳導(dǎo)主要是通過閏盤部位的聯(lián)絡(luò)進行 的，心肌各部分的傳導(dǎo)速度并不相同。有一部分心肌細胞 的主要功能就是傳導(dǎo)，加上起搏細胞群，構(gòu)成了特殊的起 搏傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支及 其分支、浦肯野纖維。以浦肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度最快 (4000mm/s)，房室結(jié)最慢(20200mm/s)。每一種心肌 組織的傳導(dǎo)速度又是可變的。 影響因素：動作電位幅度0相的除極速度下面的心 肌組織接受刺激產(chǎn)生興奮的能力。 傳導(dǎo)異常表現(xiàn)形式：完全性傳導(dǎo)阻滯、單向阻滯、

9、隱匿性 傳導(dǎo)、傳導(dǎo)延遲以及折返激動等。 14 二、竇性心律及竇性心律失常 竇性心律（sinus rhythm） 竇性心動過速（sinus tachycardia） 竇性心動過緩（Sinus Bradycardia） 竇性心律不齊（Sinus Arrhythmia） 竇性停搏（Sinus Arrest） 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS） 15 竇性心律（sinus rhythm） 起源于竇房結(jié)的心律，屬于正常節(jié)律。 心電圖特征 P波規(guī)律出現(xiàn)，P-P0.12s； P波在I、II、aVF、V4V6直立，aVR倒置； PR間期：0.120.20s 頻率60100次/分

10、。 16 竇性心動過速（sinus tachycardia） 竇性P波，可稍高尖； HR：101160次/分； 逐漸開始，逐漸終止； 原因去除后恢復(fù)正常心律； P-R、QRS、Q-T時限都可縮短； P-R段可下移，可伴有繼發(fā)性 ST段上斜性壓低和T波振幅偏 低。 生理性：運動和情緒緊張，酒、 茶、咖啡和藥物（異丙腎上腺 素、阿托品等）。 病理性：發(fā)熱、低血壓、缺氧、 心功能不全、貧血、甲亢和心 肌炎。 17 竇性心動過緩（Sinus Bradycardia） 竇性心律60次/分 生理性：健康的成人， 尤其是運動員、老年 人和睡眠時，藥物應(yīng) 用（洋地黃、阻滯 劑、利血平、呱乙啶 等）。 病理性：

11、顱內(nèi)壓增高、 高血鉀、甲減、低溫。 器質(zhì)性心臟病，冠心 病，急性心梗（尤其 是下壁心梗的早期）、 心肌炎、心肌病和病 竇綜合征。 18 竇性心律不齊（Sinus Arrhythmia） 竇性心律， P-P 0.12s。常與竇緩并存。 呼吸性竇不齊：呈漸快漸慢，與呼吸有關(guān)，多見于青 少年，一般無臨床意義。 較少見的竇不齊：與心室收縮排血有關(guān)的室相性竇性 心律不齊（室早后P-P縮短）以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心 律不齊等。 19 竇性停搏（Sinus Arrest） 亦稱竇性靜止。在規(guī)律的 竇性心律中，有時因迷走 神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)障 礙，一段時間內(nèi)竇房結(jié)停 止發(fā)放激動，心電圖見規(guī) 則的P-P間距中突然

12、出現(xiàn) P波脫落，形成長P-P間 距，長長P-P間距與正常間距與正常P- P間距不成倍數(shù)關(guān)系間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇 性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸 搏心律，如結(jié)性或室性自 主性心律。 如停搏時間過長，而房 室交界區(qū)或心室未能及 時發(fā)出沖動，病人可有 頭暈，甚至昏厥和抽搐， 即阿阿-斯綜合征斯綜合征。 多是竇房結(jié)功能低下竇房結(jié)功能低下的 結(jié)果?？梢娪谘蟮攸S、 奎尼丁的毒性作用毒性作用及各 種病因引起的病竇綜合病竇綜合 征征，偶爾亦見于迷走神迷走神 經(jīng)張力增高經(jīng)張力增高的病人。 20 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS） 累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律 失常，并引起頭昏、黑矇、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱為病 態(tài)

13、竇房結(jié)綜合征(Sick Sinus Syndrome)，簡稱病竇綜 合征。 其主要的心電圖表現(xiàn)有： 持續(xù)竇緩，HR50次/分，不易用阿托品等藥物糾 正； 竇性停搏或竇房阻滯； 在顯著竇緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常(房 速、房撲、房顫等)，又稱為慢快綜合征； 雙結(jié)病變：病變同時累及房室交界區(qū)，則發(fā)生竇性 停搏時，可長時間不出現(xiàn)交界性逸搏，或伴房室傳導(dǎo) 障礙。 21 病竇綜合征鑒別診斷 首先要除外各種迷走神經(jīng)興奮性增高的因素，經(jīng)詳細詢問 病史，凡休息或夜間心率慢于60次/分，而活動后或稍用 藥后心率可達90次/分以上者，說明為生理性心動過緩， 對可疑者可借助輔助診斷方法以判定竇房結(jié)功能。 2

14、2 正常竇性心律和竇性心律失常小結(jié) 類型 竇性心律PP間期 頻率（次/分） 其他特征 正常竇 性心律 P波方向：I、II、 aVF、V4V6直立， aVR倒置 PR間期：0.12 0.20s 0.12s 60 可伴竇不齊、結(jié)性 逸搏等 竇性心 動過速 180 P波形態(tài)可改變，可 與T波重疊，PR段及 ST段可下降，T波平 坦、倒置 竇性心 律不齊 0.12s 23 三、過早搏動 起源于竇房結(jié)以外的異位起博點提前發(fā)出的激動，又稱期 前收縮，是臨床上最常見的心律失常。 產(chǎn)生機制 折返激動 觸發(fā)活動 異位起搏點的興奮性增高。 發(fā)生部位：室性房性交界性 生理性：過度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動、發(fā)熱等

15、均 可誘發(fā)。 病理性：冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲亢性心臟病等， 洋地黃類藥物，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀 以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等均可引起。 24 房性早搏 室內(nèi)差異傳導(dǎo)：QRS波群大 多與竇性心律相同，有時稍 增寬或呈畸形，伴ST段及T波 相應(yīng)改變，需與室性早搏鑒 別。 房性早搏未下傳，又稱阻滯 性房性早搏，為提早畸形P波 之后無QRS波出現(xiàn)。 提早出現(xiàn)的異位P波， 形態(tài)與竇性P波有所不 同 P-R間期常0.12s P后有正常形態(tài)之 QRS波形 多為不完全性代償間 歇 25 房室交界處性早搏 期前出現(xiàn)的QRS-T波，形態(tài)與竇性下傳者基本相同； 逆行P波： II、III、aVF

16、倒置，aVR直立，P-R0.12s 或R-P間期0.20s，或與QRS重疊； 多為完全性代償間期。 26 室性早搏 期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波 QRS寬大畸形，0.12s。 T波與主波方向相反 往往為完全性代償間歇 27 室性早搏 RonT現(xiàn)象 從絕對不應(yīng)期到相對不應(yīng)期前一半的一段時間，心 肌細胞的興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心 肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時若受到一適 當(dāng)強度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動 而引起顫動，稱為易顫期或易損期(Vulnerable period)。 心室的易顫期相當(dāng)于心電圖上T波頂峰偏前約30ms 處，無論是內(nèi)源性期前收縮或外源

17、性電刺激，如落 在此期(稱R on T現(xiàn)象)往往容易觸發(fā)室性心動過速或 心室顫動。 28 過早搏動相關(guān)概念 聯(lián)律間期（早搏前）：異位搏動與其前竇性搏動間的時距，房性測 P波起點，室性測QRS起點。 代償間歇（早搏后）：期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏 動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期長的間歇。 不完全性代償間歇，異位搏動位置較高，房性早搏。 完全性代償間歇，異位搏動位置較低，室性早搏。 29 過早搏動相關(guān)概念 插入性早搏：插入插入在兩個相鄰正常竇性搏動之間竇性搏動之間的早搏。 單源性早搏：早搏來自同一異位起搏點或有固定的折返徑 路，形態(tài)與聯(lián)律間期相同形態(tài)與聯(lián)律間期相同。 多源性早搏：同一導(dǎo)

18、聯(lián)出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)及聯(lián)律間形態(tài)及聯(lián)律間 期不同期不同的異位搏動。 多形性早搏：同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)各異形態(tài)各異，而 聯(lián)律間期固定聯(lián)律間期固定的異位搏動，臨床意義與多源性早搏相似。 頻發(fā)性早搏：早搏可依其出現(xiàn)頻度人為地分為偶發(fā)和頻發(fā) （一般以5次/分為界）。常見的二聯(lián)律與三聯(lián)律就是一種 有規(guī)律的頻發(fā)性早搏。前者指早搏與竇性心律交替出現(xiàn)； 后者指每二個竇性心搏后出現(xiàn)一次早搏（1竇性1室早 II聯(lián)律，2竇性1室早III聯(lián)律，3竇性1室早IV聯(lián) 律，2室早成對室早，3室早室性自主節(jié)律室速 連發(fā)室早）。 30 過早搏動相關(guān)概念 插入性室早 室早二聯(lián)律，單源性室早 31 過早搏動相關(guān)概念

19、多源性室早，成對室早 多形性室早 32 過早搏動其他 并行心律型早搏 其特點是配對間期不恒定，但早搏之間有固 定規(guī)律，最長的早搏間距與最短早搏間距之 間成整倍數(shù)關(guān)系，且常出現(xiàn)房性或室性融合 波。 33 早搏小結(jié) 早搏 類型 P波 PR間期 QRS波群時間、 形態(tài) 代償 間歇 房性 提早出現(xiàn)， 形態(tài)異常， 偶呈逆行型 一般正常 正常，或呈差傳， 或無（受阻型房 性早搏） 多不 完全 交界 性 逆行性，可 埋沒于QRS 中不易辨認 PR0.12 或 RP0.20s 提早出現(xiàn)，寬大 畸形，0.12s， Q-T分離 完全 性 34 早搏小結(jié) 聯(lián)律間期 代償間歇（完全？） 插入性早搏 多源性早搏 多形性

20、早搏 頻發(fā)早搏 室內(nèi)差異傳導(dǎo) 二聯(lián)律、三聯(lián)律 成對早搏 并行心律 R on T 逆行P波 35 四、異位性心動過速 異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速 異位心律(期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上)。 36 異位性心動過速分類 陣發(fā)性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycadia) 陣發(fā)性室上性心動過速 房室折返 (AVRT) 房室結(jié)折返 (AVNRT) 竇房折返（SART） 房內(nèi)折返（intraatrial reentry） 自律性房速 陣發(fā)性室性心動過速（Ventricular Tachycardia） 非陣發(fā)性心動過速(nonparoxysmal

21、 tachycadia) 加速的房性自主節(jié)律 加速的交界性性自主節(jié)律 加速的室性自主節(jié)律 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsade de pointes，TDP) 37 陣發(fā)性心動過速 最常見類型：預(yù)激旁路 引發(fā)的房室折返性心動 過速(AVRT)及房室結(jié)雙 徑路引發(fā)的房室結(jié)折返 性心動過速(AVNRT)。 多不具有器質(zhì)性心臟病， 且解剖學(xué)定位較明確， 導(dǎo)管射頻消融術(shù)可根治。 房性心動過速包括自律 性和房內(nèi)折返性心動過 速兩種類型，多于器質(zhì) 性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生。 陣發(fā)性室上速病因：最常見為 預(yù)激綜合征，約60，房室結(jié) 雙徑路30，其它包括冠心病、 原發(fā)性心肌病、甲亢、洋地黃 中毒等約10。 陣發(fā)性室速

22、常伴各種器質(zhì)性心 臟病，最常見于冠心病、急性 心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃 斯坦畸形、心臟手術(shù)以及Q-T 間期延長綜合征，也可見于器 質(zhì)性心臟病的特發(fā)性心動過速。 誘因包括運動、過度疲勞、情 緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過 多等。 38 陣發(fā)性室上性心動過速 分為房性與交界性心動過速，常因P不易辨別，故將兩者 統(tǒng)稱為室上性心動過速。 特點：突發(fā)、突止，一般150250次/分，節(jié)律快而規(guī)則， QRS形態(tài)一般正常(伴束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，可呈 寬QRS波)。 39 陣發(fā)性房性心動過速 持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常； PR間期0.12s； QRS波群形態(tài)與竇性相同。 心房率每分鐘150

23、220次。 有時P波重疊于前一心搏的T波中而難以認出。可伴 有一或二度房室傳導(dǎo)阻滯。 40 陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速 連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動，頻率每分 鐘150250次，節(jié)律規(guī)則。 P波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的 特征，P波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性。可 伴有不同程度的前向或逆向傳導(dǎo)阻滯，同時或不同時 都可出現(xiàn)房室分離。 41 陣發(fā)性室性心動過速 連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間 0.12秒，頻率150200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則。 竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢， 埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。 有時見心室奪獲和心室融合波。心

24、室奪獲的QRS波 群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后 有P波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。 42 尖端扭轉(zhuǎn)型室速TDP 一種嚴(yán)重的室性心律失常。為一系列增寬變形的QRS波群以每310個心 搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒自行終止， 極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或稱阿-斯綜合征。 病因 先天性長Q-T間期綜合征； 嚴(yán)重的AVB、SSS，逸搏心律伴有巨大T波； 低鉀、低鎂伴有異常T波及u波； 某些藥物所致，特別是奎尼丁，胺碘酮等。 43 _ 項目 陣發(fā)性室速 陣發(fā)性室上速 頻率 很少200次分 多為150250次分 節(jié)律 相對規(guī)則 十分

25、規(guī)則 V1呈rsR 少見 常見 心室奪獲 可有 無 室性融合波 可有 無 房率室率 1 1 壓迫頸動脈竇 室率無變化 心率可變緩或終止 _ QRS波寬大畸形的陣發(fā)性心動過速的鑒別 44 非陣發(fā)性心動過速 特點：漸起漸止。 類型： 心房加速的房性自主節(jié)律 房室交界區(qū)加速的交界性自主節(jié)律 心室加速的室性自主節(jié)律 心電圖主要表現(xiàn)： 頻率：陣發(fā)性心動過速非陣發(fā)性心動過速逸博心律； 交界性心律頻率多為70130次/分； 室性心律頻率多60100次/分； 易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，出現(xiàn)各種融合波或奪獲心搏。 機制： 異位起搏點自律性增高，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。 45 異位性心動過速小結(jié) 類型 波群 P波形態(tài)

26、節(jié)律 PR間期 QRS時間、形態(tài) 陣發(fā)性室 上速 突發(fā)、 突止 不易辨別 規(guī)則，150 250次/分 正常，或呈差傳 陣發(fā)性房 速 連續(xù)房 早3 次 形態(tài)異常， 偶呈逆行 型 規(guī)整，150 220次/分， 可伴AVB 0.12s 陣發(fā)性交 界性心動 過速 連續(xù)結(jié) 早3 次 逆行性， 可埋沒于 QRS中不易 辨認 160250次/ 分，可伴AVB PR0.12 或 RP0.20 寬大畸形，0.12s， Q-T分離，可見心室奪 獲、融合波 46 異位性心動過速小結(jié) PSVT 房室分離 VT 心室奪獲 心室融合波 多形性室速 TDP 47 五、撲動與顫動 起源與心房者稱心房撲動或心房顫動 起源與心室

27、者稱心室撲動或心室顫動 48 對血流動力學(xué)與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決于 心室率的恢復(fù)及原來心臟病的輕重。陣發(fā)型或持續(xù)型初發(fā)時心室 率常較快，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。心室率較接近正常 對循環(huán)功能影響較小，癥狀亦較輕?？焖俜款潱蠓繅号c肺靜脈 壓急劇升高時可引起急性肺水腫。房顫發(fā)生后還易引起心房內(nèi)血 栓形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞。 體征：心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏次數(shù)顯著少于心搏 數(shù)，稱脈搏短絀。房撲心律可規(guī)則或不規(guī)則，視房室傳導(dǎo)比例 而定。 近年，對于典型房撲通過射頻消融三尖瓣環(huán)到下腔靜脈口之間的 峽部區(qū)域，可以阻斷折返環(huán)從而達到根治房撲的目的。 心房撲

28、動與心房顫動臨床表現(xiàn) 49 定義 房撲與房顫（Atrial Flutter and Atrial Fibrillation)是發(fā)生于 心房內(nèi)的、沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當(dāng) 心房異位起搏點頻率達250350次分，心房收縮快而協(xié) 調(diào)為心房撲動。若頻率 350次分且不規(guī)則時，則為心 房顫動。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。 病因 最常見者為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，其次是冠心病、 甲亢性心臟病、心肌病（包括克山?。⑿募⊙?、高血壓 性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病竇綜合征等。少數(shù) 陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房顫。 發(fā)病機理 折返激動學(xué)說異位起搏點自律性增高 心房撲動與心

29、房顫動 50 P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則， 呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率250 350次/分。 房室傳導(dǎo)比例常見2:1，其次4:1。有時房室 傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。 QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 心房撲動（Artial Flutter，AF） 51 P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅 均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波）， 頻率每分鐘350600次； QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形 態(tài)和振幅可常有不等。 QRS波群形態(tài)多正常。R-R間距 先長后短可出現(xiàn)心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 心房顫動（Artial fibrillation，Af） 52 定義

30、最嚴(yán)重的心律失常。室撲時心室快而微弱無效的收縮；室 顫時心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，兩者 對血液動力學(xué)的影響均等于心室停搏。 病因 急性心梗、嚴(yán)重低鉀血癥、藥物（洋地黃、奎尼丁、氯喹 等）；心臟手術(shù)、低溫麻醉以電擊傷等。 臨床表現(xiàn) 一旦發(fā)生，迅即出現(xiàn)阿-斯綜合征。表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、 繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏。 心室撲動與心室顫動 53 心室撲動（Ventriculer Flutter ） 心電圖特點：無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對 規(guī)則的大振幅波動，頻率達180250次/分。 后果：心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快 恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死

31、亡。 54 心室顫動（Ventriculer Fibrillation） 往往是心臟停跳前的短暫征象。 由于心臟出現(xiàn)多灶性局 部興奮，致完全失去排血功能。心電圖上QRS-T波完全 消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率250 500次 /分。心室撲動和心室顫動均是極嚴(yán)重的致死性心 律失常。 55 六、心臟傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)障礙 病理性傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯 心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支傳導(dǎo)阻滯 左前分支傳導(dǎo)阻滯 生理性干擾脫節(jié) 傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。 56 房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)

32、 定義 房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為 不完全性和完全性兩類。前者包括第一度和第二度房室傳 導(dǎo)阻滯，后者又稱第三度房室傳導(dǎo)阻滯。 阻滯部位 房內(nèi)的結(jié)間束(尤其是前結(jié)間束) 房室結(jié) 希氏束 若左、右束支同時出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯 三支(右束支及左束支的前、后分支)同時出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。 阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點的穩(wěn)定性愈差，危險性也 就愈大。準(zhǔn)確地判斷房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位需要借 助于希氏束(His bundle)電圖。 57 房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 病因 心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和 其它感染。 迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。 藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，

33、多數(shù) 停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。 各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及 心肌病。 高血鉀、尿毒癥等。 特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。 外傷，心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組 織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。 58 房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn) 第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱， 此是由于PR間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所 致。第二度型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。聽診時有 心搏脫漏，第一心音強度可隨PR間期改變而改變。第二度 型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全， 常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與 否，取決于房室傳導(dǎo)比

34、例的改變。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取 決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心 室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位 于希氏束下方，心室率較快達4060次分，病人可能無癥狀。 雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次分以下， 可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome） 或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。每搏量增大 產(chǎn)生肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音和第三心音。由于房室分離、 房室收縮不協(xié)調(diào)，以致不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音。 59 度房室傳導(dǎo)阻滯 每個P波后，均有QRS波群 P-R間期0.20秒（成人）

35、或0.22s（老年人） 相同心率，2次EKG的P-R間期相差 0.04s 60 度房室傳導(dǎo)阻滯 部分心房激動不能傳至心室，一些P波后QRS波脫漏，房室傳導(dǎo)比例 可能是2:1；3:2；4:3，分兩種類型。 型：文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或莫氏（Mobitz）型，較型 為常見，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(通常每次延長的 絕對增加值多呈遞減)，直到一個P被后脫漏一個QRS波群，漏博后 傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長如 此周而復(fù)始地出現(xiàn)。前者多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近 端，預(yù)后較好。 型：莫氏型。P-R間期恒定(正?；蜓娱L)，部分P波后無Q

36、RS波 群。一般認為，絕對不應(yīng)期延長為二度型房室傳導(dǎo)阻滯的主要電生 理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS 波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如呈3：1、4：1傳導(dǎo)的房室 傳導(dǎo)阻滯等。后者多為器質(zhì)性損害，病變大多位于希氏束遠端或束支 部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差。 61 度型傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象 P波規(guī)律地出現(xiàn)。 P-R間期逐漸延長， R-R 間期逐漸縮短，直至P波受阻。包含受阻P波的 R-R間期比兩個P-P間期之和為短。 62 度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型 PR間期固定，可正?；蜓娱L。QRS波群有間期 性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1； 3:2

37、；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。 63 度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo) 阻滯。當(dāng)來自房室交 界區(qū)以上的激動完全 不能通過阻滯部位時， 在阻滯部位以下的潛 在起搏點就會發(fā)放激 動，由于心房與心室 分別由兩個不同的起 搏點激動，各保持自 身的節(jié)律。QRS波群 的形態(tài)主要取決于阻 滯的部位。 P波與QRS波群相互無關(guān)(P-R間期不固 定) 心房率心室速率，心房心律可能為竇 性或異位； 可出現(xiàn)交界性逸搏心律(QRS形態(tài)正常， 頻率一般為4060次/分)或室性逸搏心律 (QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為2040 次/分)，以交界性逸搏心律為多見。 如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示阻滯部

38、位較低。 幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯：偶爾出現(xiàn)P 波下傳心室。 心房顫動合并三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房 顫動時，出現(xiàn)心室率慢而絕對規(guī)則。 64 度房室傳導(dǎo)阻滯 交界性逸搏，心室起搏點在房室束分叉以上 室性逸搏，心室起搏點在房室束分叉以下 65 度房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS完全不相關(guān) QRS波頻率慢于P波 阻滯部位在 心室 66 七、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（Intraventricular Block） 希氏束穿膜進入 心室后，在室間 隔上方分為兩大 支，細而長的右 束支和粗而短的 左束支分別支配 右室和左室。左 束支又分為左前 分支、左后分支 以及間隔支，它 們可以分別發(fā)生 不同程度的傳導(dǎo) 障礙。 67 心室

39、內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 定義：房室束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯 一側(cè)束支阻滯時，激動從健側(cè)心室跨越室間隔后再緩慢地 激動阻滯一側(cè)的心室，在時間上可延長4060ms以上。 完全性束支阻滯： QRS0.12s ，兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間差40ms， 或阻滯的束支不能傳導(dǎo)。 不完全性束支阻滯： QRS0.12s ，兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間差 40ms。 左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，還可分別 構(gòu)成不同組合的雙支阻滯或三支阻滯。 68 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 QRS0.12s； V1、V2呈 rsR型或M型； 、aVL、V5、 V6的S波增寬、切 跡0.04s， aVR呈 QR型，R波增寬、 切跡； VAT V1 0.05

40、s； V1、V2的ST壓 低、T波倒置； 、 V5、V6的T波與終 末S波方向相反， 直立。 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯： QRS0.12s 69 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 70 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 QRS0.12s； V1、V2呈rS型(r波極小， S波明顯增寬)或QS波；RI、 aVL、V5、V6增寬、頂峰粗鈍或 有切跡；電軸左偏； I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失； VATV5、V60.06s； ST-T方向與主波方向相反。 71 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 不完全性左束支阻滯： QRS0.12s。 圖形有時與左室肥大 十分相似，需要鑒別 診斷。 LBBB合并MI時，常掩 蓋梗塞的圖形特征， 給診斷帶來困

41、難。 72 左前分支阻滯（LAFB，LAH） 左前分支細長，支配左室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。左 前分支阻滯時，主要變化在前額面，其初始向量朝向右下 方，在0.03s之內(nèi)經(jīng)左下轉(zhuǎn)向左上，使此后的主向量位于 左上方。 心電圖表現(xiàn)： 電軸左偏-30-90，-45有較肯定診斷價值； II、III、aVF呈rS型， S IIIS II， I、aVL呈qR型， R aVLR I； QRS時限輕度延長，但0.12s。 73 左前分支阻滯（LAFB，LAH） 74 左后分支阻滯（LPFB，LPH） 左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面， 具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支阻滯比較少見。 心電圖表現(xiàn)： 電軸右偏

42、+110，排除其他原因排除其他原因； I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q 0.02s； RIIIRII； QRS0.12s。 75 左后分支阻滯（LPFB，LPH） 76 八、預(yù)激綜合征 預(yù)激綜合征（Pre-excitation Syndrome）指在正常的房室 結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束 (旁路)。 77 預(yù)激綜合征 分類： WPW綜合征(Wolff-Parkiason-White syndrome) 又稱經(jīng)典型 預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路。 LGL綜合征(Lown-Ganong-Levine syndrome) 又稱 短P-R綜合征。 Mahaim 型預(yù)激綜合征 多見于健康人，主要危害是?？梢l(fā)房室折返性 心動過速。WPW綜合征如合并房顫，還可引起 快速的心室率，甚至發(fā)生室顫，屬一種嚴(yán)重心律 失常類型。近年，采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)已可對預(yù) 激綜合征進行徹底根治。 78 預(yù)激綜合征旁道附加傳導(dǎo)束 79 WPW綜合征 解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維 (Kent束)。竇房結(jié)激動