護(hù)理用藥安全與風(fēng)險(xiǎn)防范講解

1、護(hù)理用藥安全與風(fēng)險(xiǎn)防范護(hù)理用藥安全與風(fēng)險(xiǎn)防范 腎內(nèi)科 高春霞 國際病人安全目標(biāo)國際病人安全目標(biāo) 1. 正確識別病人。正確識別病人。 2. 提高有效溝通。提高有效溝通。 3. 提高高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用安全。提高高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用安全。 4. 確保正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)操作、確保正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)操作、 正確的手術(shù)病人。正確的手術(shù)病人。 5. 減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。 6. 減少病人跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。減少病人跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。 護(hù)理工作特點(diǎn)護(hù)理工作特點(diǎn) 三分治療，七分護(hù)理三分治療，七分護(hù)理 業(yè)務(wù)護(hù)理：綜合護(hù)理、?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理：綜合護(hù)理、?？谱o(hù)理 生活護(hù)理生活護(hù)理 病房管理病

2、房管理 護(hù)理法律分析護(hù)理法律分析 護(hù)士接觸病人機(jī)會多，則風(fēng)險(xiǎn)暴露概率護(hù)士接觸病人機(jī)會多，則風(fēng)險(xiǎn)暴露概率 高高 護(hù)士從事工作復(fù)雜，則風(fēng)險(xiǎn)防范要求高護(hù)士從事工作復(fù)雜，則風(fēng)險(xiǎn)防范要求高 護(hù)士與院內(nèi)人員接觸多，則危機(jī)應(yīng)對能護(hù)士與院內(nèi)人員接觸多，則危機(jī)應(yīng)對能 力高力高 用藥問題列舉用藥問題列舉 1. 用藥溝通用藥溝通 2. 用藥適應(yīng)癥、禁忌癥、用量用法、配伍禁用藥適應(yīng)癥、禁忌癥、用量用法、配伍禁 忌忌 3. 用藥血管選擇、針具選擇用藥血管選擇、針具選擇 4. 用藥觀察用藥觀察 5. 用藥特殊情況處理用藥特殊情況處理 6. . . . . . 一、用藥醫(yī)患溝通一、用藥醫(yī)患溝通 有目的、內(nèi)涵、效果、讓別人接

3、受。有目的、內(nèi)涵、效果、讓別人接受。 打針打針 患兒患兒A A：胖，會發(fā)生什么問題？：胖，會發(fā)生什么問題？ 護(hù)士護(hù)士A A： 打了兩針打了兩針 患兒患兒B B：黑，會發(fā)生什么問題？：黑，會發(fā)生什么問題？ 護(hù)士護(hù)士B B： 打了一針打了一針 有效護(hù)患溝通有效護(hù)患溝通 尊重患方尊重患方 來自于對護(hù)理專業(yè)技藝的充分理解和掌握來自于對護(hù)理專業(yè)技藝的充分理解和掌握 -溝通是實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)不可缺少的方式方溝通是實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)不可缺少的方式方 法法 更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權(quán)威的體現(xiàn)更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權(quán)威的體現(xiàn) 和積累和積累 護(hù)士在任何時(shí)候都要給患者職業(yè)化形象。每個(gè)護(hù)士在任何時(shí)候都要給患者

4、職業(yè)化形象。每個(gè) 護(hù)士無論是你喜歡或者不喜歡這個(gè)職業(yè)，只要你護(hù)士無論是你喜歡或者不喜歡這個(gè)職業(yè)，只要你 走進(jìn)這家醫(yī)院，你必須要進(jìn)入狀態(tài)。走進(jìn)這家醫(yī)院，你必須要進(jìn)入狀態(tài)。 猝死猝死 患者，患者，5656歲，因左胸痛、呼吸困難歲，因左胸痛、呼吸困難3 3小時(shí)入小時(shí)入 院。院。X X光檢查，診斷為慢性纖維空洞型肺結(jié)光檢查，診斷為慢性纖維空洞型肺結(jié) 核并左側(cè)自發(fā)性氣胸核并左側(cè)自發(fā)性氣胸 患者住院期間，家屬自行給患者口服心得患者住院期間，家屬自行給患者口服心得 安安 服藥后患者立即昏迷，口唇及面部發(fā)紺，服藥后患者立即昏迷，口唇及面部發(fā)紺， 呼吸困難，經(jīng)搶救無效死亡。呼吸困難，經(jīng)搶救無效死亡。 分析分析

5、法院認(rèn)為：屬于患者不遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度而法院認(rèn)為：屬于患者不遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度而 引起的醫(yī)療以外原因的糾紛。按照醫(yī)院規(guī)定，患引起的醫(yī)療以外原因的糾紛。按照醫(yī)院規(guī)定，患 者在接受治療中，未經(jīng)醫(yī)院允許，不得自行服藥。者在接受治療中，未經(jīng)醫(yī)院允許，不得自行服藥。 后果由本人家屬承擔(dān)。后果由本人家屬承擔(dān)。 關(guān)鍵在于查明患者在住院期間私自服用心得安，關(guān)鍵在于查明患者在住院期間私自服用心得安， 致呼吸衰竭而死。致呼吸衰竭而死。及時(shí)記錄，取證。及時(shí)記錄，取證。 提示：入院告知除了在日常生活飲食、起居等方提示：入院告知除了在日常生活飲食、起居等方 面注意事項(xiàng)，對于一些患有嚴(yán)重疾病特別是有器面注意事項(xiàng)，對于

6、一些患有嚴(yán)重疾病特別是有器 官功能障礙的患者，如高血壓、心臟病、糖尿病官功能障礙的患者，如高血壓、心臟病、糖尿病 等，等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別提醒患者結(jié)家屬用藥必須嚴(yán)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別提醒患者結(jié)家屬用藥必須嚴(yán) 格遵醫(yī)囑，不得自行服藥。格遵醫(yī)囑，不得自行服藥。 入院告知書入院告知書 差異化管理差異化管理 總結(jié)各自科室患者疾病特點(diǎn)總結(jié)各自科室患者疾病特點(diǎn) 如內(nèi)科系統(tǒng)常涉及老年病、慢性病，以藥物治療如內(nèi)科系統(tǒng)常涉及老年病、慢性病，以藥物治療 為主為主 入外科系統(tǒng)常涉及突發(fā)病、急性病，以手術(shù)治療入外科系統(tǒng)常涉及突發(fā)病、急性病，以手術(shù)治療 為主為主 入兒科系統(tǒng)常涉及兒內(nèi)、兒外，注意活動(dòng)空間、入兒科系統(tǒng)常涉及兒內(nèi)、

7、兒外，注意活動(dòng)空間、 監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人 護(hù)患治療溝通目的護(hù)患治療溝通目的 以人為本：以人為本： -尊重患者知情同意權(quán)尊重患者知情同意權(quán) -醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 從患方角度從患方角度-接受診療方案、診療結(jié)果接受診療方案、診療結(jié)果 從醫(yī)方角度從醫(yī)方角度-換取患者信息，正確判斷換取患者信息，正確判斷 不可缺少的藝術(shù)和能力！不可缺少的藝術(shù)和能力！ 安定安定 患者，男，70歲，腦梗塞入院。失眠。醫(yī) 囑安定2片，qn 護(hù)工領(lǐng)取藥物后，發(fā)給患者患者一次 性口服，后昏迷 產(chǎn)生糾紛 發(fā)錯(cuò)藥已不是傳統(tǒng)概念的發(fā)錯(cuò)藥 領(lǐng)藥流程控制領(lǐng)藥流程控制 誰領(lǐng)藥？ 誰發(fā)藥？ 如何進(jìn)行用藥安全健康宣教？ 護(hù)

8、士的職責(zé)護(hù)士的職責(zé) 護(hù)工管理誰負(fù)責(zé)？ 輸液中輸液中 患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院 靜注抗生素。 6月4日9:45分，患兒仍因咽痛來B院就診。 醫(yī)師考慮咽炎，繼續(xù)給予頭孢呋辛 1.5g+5%GS250ml靜滴?；純红o滴后數(shù)分鐘 突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇發(fā)青。靜點(diǎn)前 患兒母親曾喂香蕉少許。最后家屬來了100 多人，有職業(yè)來鬧的，抓了14個(gè)人，賠償 50萬。 案例分析案例分析 窒息？過敏？窒息？過敏？ 1、皮試？ 2、出現(xiàn)病情變化未及時(shí)停止輸液。 3、業(yè)務(wù)不熟練，氣管插管醫(yī)生、護(hù) 士都未下進(jìn)去。 4、輸液室應(yīng)備搶救用品。 本例溝通特點(diǎn)本例溝通特點(diǎn) 突發(fā)緊急狀態(tài)如何快速搜集信息？ 如何快速

9、溝通？ 如何配合正確操作？ 請您分析本例中溝通的主要目的是什么？ 緊急狀態(tài)溝通要點(diǎn)緊急狀態(tài)溝通要點(diǎn) 快速分析風(fēng)險(xiǎn)度 積極尋求幫助 正確操作 減少損害 留有余地 及時(shí)、正確記錄 二、用藥內(nèi)部溝通二、用藥內(nèi)部溝通 肝素肝素 某患者，將行血管置換術(shù)。手術(shù)醫(yī)師囑給 予肝素一支靜注。 護(hù)士聽成腎上腺素，靜推一支后，病人血 壓升高 麻醉醫(yī)師 案例分析案例分析 1、護(hù)士不應(yīng)該執(zhí)行口頭醫(yī)囑。、護(hù)士不應(yīng)該執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 2、護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足。、護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足。 調(diào)查：調(diào)查： 1、三年內(nèi)工作醫(yī)生、護(hù)士易發(fā)生差、三年內(nèi)工作醫(yī)生、護(hù)士易發(fā)生差 錯(cuò)。錯(cuò)。早幼類細(xì)胞。早幼類細(xì)胞。 2、老手也因自負(fù)發(fā)生差錯(cuò)。、老手也因自負(fù)發(fā)生差

10、錯(cuò)。基因基因 突變成熟細(xì)胞。突變成熟細(xì)胞。 關(guān)于口頭醫(yī)囑與書面醫(yī)囑關(guān)于口頭醫(yī)囑與書面醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑適用的條件 -緊急情況下，為搶救垂?；颊呱?書面醫(yī)囑適用的條件 -通常情況下 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版） 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通 的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng) 當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。 （二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí) 可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨 時(shí)醫(yī)囑完整重述確人認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核 查；事后及時(shí)補(bǔ)記。 心律平推注心律平推注 某患者，男性，39歲，手術(shù)后。 突然出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速 醫(yī)囑：NS20ml+心

11、律平70mg，iv，st。 護(hù)士推注過程中，患者突然心跳停止，搶 救無效死亡。 案例分析案例分析 1、屬于高風(fēng)險(xiǎn)藥物治療，醫(yī)囑下的有問 題。從內(nèi)部流程控制減少差錯(cuò)。 2、應(yīng)予心電監(jiān)測，請醫(yī)生監(jiān)測心律變化。 3、在推藥過程中，心律復(fù)竇后要及時(shí)停止。 4、推注時(shí)間不應(yīng)少于10分鐘，應(yīng)緩慢靜推。 病人不會因?yàn)槲覀儗λ幬锊皇煜ぞ筒?使用。 關(guān)于一般醫(yī)囑與特殊醫(yī)囑關(guān)于一般醫(yī)囑與特殊醫(yī)囑 如何鑒別一般醫(yī)囑（用藥）與特殊醫(yī)囑 -根據(jù)?？谱o(hù)理來判斷 -根據(jù)護(hù)士的層級來判斷 -根據(jù)患者疾病條件來判斷 識別出“高風(fēng)險(xiǎn)”后怎么辦？ 循證護(hù)理循證護(hù)理 客觀證據(jù)患者情況 法律依據(jù)藥物說明書、藥典 自身經(jīng)驗(yàn)正確認(rèn)識自己

12、對對護(hù)士條例護(hù)士條例1717條理解條理解 護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立 即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?， 應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。 護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技 術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出； 必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。 法律責(zé)任法律責(zé)任 第三十一條 護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有下列情形之一的，由縣級以上地方人 民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告； 情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至又 原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書： （一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的； （

13、二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范 的規(guī)定，為依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的； （三）泄露患者隱私的 （四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命 健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的 胰島素胰島素 患者肺氣腫合并糖尿病入院 靜滴胰島素，下班時(shí)仍未滴完，白班護(hù)士囑 夜班護(hù)士觀察。 輸液管拔出后15分鐘后患者低血糖昏迷， 血糖1.5umol/L。送至ICU，幾天后患者蘇醒。 涉及人員涉及人員 門急診-住院 A醫(yī)師-B護(hù)士 B護(hù)士-C護(hù)士 護(hù)士-患者 護(hù)士-患者家屬 案例分析案例分析 1、未認(rèn)真交接班。責(zé)任護(hù)士知道用胰島 素應(yīng)監(jiān)測血糖變化，但接班護(hù)士不知 道。 2、

14、責(zé)任心。 3、未做好書面記錄。 關(guān)于內(nèi)部銜接溝通關(guān)于內(nèi)部銜接溝通 異常情況及時(shí)書面交接 -請注意：書面記錄注意事項(xiàng)非常重要 告知內(nèi)容必須遵守法律規(guī)定 -請注意：告訴患者須注意事項(xiàng)及檢查內(nèi)容、檢查地點(diǎn) 告知必須重點(diǎn)顯示 -請注意：約定固定記錄地點(diǎn)，以備下一名醫(yī)務(wù)人員注 意到 三、用藥操作觀察三、用藥操作觀察 留置針套管斷裂留置針套管斷裂 患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放 置靜脈留置針輸液。 一日下午患者自述留置針處流血 經(jīng)X線攝片定位檢查發(fā)現(xiàn)留置針導(dǎo)管斷裂于血管內(nèi)， 予局部麻醉后取出斷裂留置針導(dǎo)管。 發(fā)生糾紛，如何處理？ 預(yù)預(yù) 案案 使用留置針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用； 使用前檢查

15、留置針套管是否完好無折痕，套管與穿刺針匹 配是否良好； 合理選擇靜脈穿刺部位，盡量不要選擇關(guān)節(jié)活動(dòng)處，如無 法避免，必須在置管處加以固定； 嚴(yán)格限定一次性使用，一次穿刺不成功時(shí)，應(yīng)更換新留置 針，禁止二次穿刺或穿刺針插入軟管內(nèi)再次使用；護(hù)士應(yīng) 做好對患者的宣傳教育工作，在輸液和導(dǎo)管留置期間應(yīng)指 導(dǎo)患者合理活動(dòng)，不能劇烈運(yùn)動(dòng)，以免使其打折彎曲以致 脫落； 提醒留置患者加強(qiáng)自我保護(hù)意識，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)護(hù)人 員報(bào)告。 用藥操作要點(diǎn)用藥操作要點(diǎn) 要規(guī)范設(shè)計(jì)告知文書 要及時(shí)捕捉異常情況 制定告知流程 注意溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、條件 注意溝通切入點(diǎn)-切入時(shí)間、切入內(nèi)容 調(diào)動(dòng)語言、動(dòng)作、表情、書面的綜合能力

16、分析一篇靜脈留置針知情同意書分析一篇靜脈留置針知情同意書 通過咨詢，我了解到靜脈留置針是一種安全地輸液方法，但是也有一定 的風(fēng)險(xiǎn)，留置中可能發(fā)生以下不良風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥）： 1、少數(shù)病人因個(gè)體差異，可能出現(xiàn)穿刺失敗，需再次穿刺； 2、極少數(shù)病人可發(fā)生靜脈留置針脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞； 3、個(gè)別病人不能耐受靜脈留置針而治療途中拔管； 4、穿刺部位血管損傷造成局部血腫，使用鋼針更容易發(fā)生； 5、發(fā)生液體滲出； 6、由于使用藥物、液體成分特殊，穿刺局部發(fā)生紅、腫、熱、痛，出 現(xiàn)靜脈炎，嚴(yán)重者可能發(fā)生水泡，甚至造成局部皮膚及皮下組織壞死， 可能留下明顯的瘢痕組織，患兒頭皮組織壞死還會影響容貌。 7、其

17、它可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然有些是目前醫(yī)學(xué)上尚難于預(yù)防的。 我了解到有極少數(shù)病人已發(fā)生過上述危險(xiǎn)，我已和護(hù)士討論過發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 后的處理問題。 根據(jù)本人情況，我授權(quán)護(hù)士采取靜脈留置針。 護(hù)理操作知情同意書要點(diǎn)護(hù)理操作知情同意書要點(diǎn) 患者基本信息：姓名、住院號、診斷等 擬行操作名稱 操作風(fēng)險(xiǎn)：應(yīng)當(dāng)詳盡，不厭其煩 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案措施 操作后注意事項(xiàng) 簽字、日期 現(xiàn)代醫(yī)患溝通現(xiàn)代醫(yī)患溝通 侵權(quán)責(zé)任法第五十五條： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病 情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、 特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說 明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等情況，并取 得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng) 向患者的近親屬

18、說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損 害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法 第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊 急情況，不能取得患者或者其近親屬意見 的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人 批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 特殊檢查、特殊治療定義特殊檢查、特殊治療定義 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第六十二條：醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療 的知情權(quán)力。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療 時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī) 療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況 通知患者家屬。 特殊檢查、特殊治療-有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn) 生不良后果

19、的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或 者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的 檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能 對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 藥液混濁藥液混濁 1、8:30患者做完胃鏡后回病房，9:10靜 點(diǎn)樂凡命。輸液2分鐘后，患者出現(xiàn)抽 搐，呼吸心跳停止，緊急搶救，入住 ICU。 觀察拔下的樂凡命輸液瓶上有三個(gè) 針眼。 藥品檢測報(bào)告未檢測出七種維生素。 關(guān)于內(nèi)部操作控制關(guān)于內(nèi)部操作控制 靜脈配置中心-病房 操作護(hù)士-輸液護(hù)士 帶教老師-實(shí)習(xí)護(hù)士 輸液前檢查什么？ 輸液前健康教育的意義 病人安全管理病人安全管理 病人安全管理研究的歷程病人安全管理研究的歷程 對于病人安全的研

20、究，源于1995年一位實(shí)習(xí)生導(dǎo)致 的護(hù)理差錯(cuò)引發(fā)的思考。 某日11am，某胰腺炎患者訴腹痛，進(jìn)修醫(yī)生王某開醫(yī)囑阿 托品10mg肌肉注射，指示當(dāng)時(shí)唯一在護(hù)士站的實(shí)習(xí)護(hù)生張 某去執(zhí)行。張某見其他老師正忙著，覺得不便打擾，又考慮 到自己的肌肉注射技術(shù)熟練，便拿藥去配。拿藥的時(shí)候她對 劑量不太肯定，問醫(yī)生是否是10mg，醫(yī)生說是，張某便配 藥給病人實(shí)施了注射。10分鐘后，病人家屬訴說病人面部發(fā) 紅，譫妄、心跳快。 病人安全研究歷程病人安全研究歷程 法律知識缺乏是導(dǎo)致護(hù)生實(shí)習(xí) 差錯(cuò)的主要原因。 加強(qiáng)法律法規(guī)教育是減少護(hù)生 實(shí)習(xí)差錯(cuò)的重要手段。 病人安全研究歷程病人安全研究歷程 病人安全之父病人安全之父Lucian Leap 1、醫(yī)療錯(cuò)誤不斷發(fā)生，原因之一就是我們防 范錯(cuò)誤的方法有問題。 2、擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人安全管理 的最大障礙。 3、因?yàn)閾?dān)心受懲罰，