眼壓與青光眼的關(guān)系

1、眼壓與青光眼的關(guān)系眼壓與青光眼的關(guān)系 眼壓與青光眼的關(guān)系；眼壓與青光眼的關(guān)系； 原發(fā)性閉角性青光眼發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治原發(fā)性閉角性青光眼發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治 療；療； 小梁切除手術(shù)步驟及常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥小梁切除手術(shù)步驟及常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥 青光眼的概念青光眼的概念 眼內(nèi)壓調(diào)整功能發(fā)生障礙使 眼壓異常升高，因而視功能障 礙，并伴有視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)變化 的疾病。 眼壓與青光眼的關(guān)系眼壓與青光眼的關(guān)系 v正常眼壓對(duì)維持眼睛的視功能具有重要意義， 但每個(gè)人的正常眼壓水平并非一致。我國(guó)正 常人眼壓為 1021mmHg，這表明絕大多數(shù) 正常人的眼壓在這個(gè)正常值范圍以內(nèi)不會(huì)引 起視功能損害，但眼壓升高超過(guò)這個(gè)正常

2、值 后，絕大多數(shù)人很可能會(huì)導(dǎo)致視功能損害， 就有可能是青光眼。另外，每個(gè)人的視神經(jīng) 對(duì)眼壓的耐受力不同。 v有少數(shù)人，他們的眼壓始終在正常范圍，但卻出現(xiàn) 了典型的青光眼性視功能損害，臨床稱之為正常眼 壓性青光眼?？梢?jiàn)，不能單憑眼壓偏高就確定是否 患有青光眼，同時(shí)還要伴有由于眼壓高引起的視功 能損害。對(duì)于大多數(shù)青光眼，眼壓升高和視神經(jīng)的 損害并不是同時(shí)出現(xiàn)。眼壓偏高也可能是青光眼的 一個(gè)早期癥狀，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)視功能無(wú)明顯損 害，此時(shí)很難將青光眼與高眼壓癥區(qū)別開(kāi)來(lái)。 v青光眼患者的眼壓變化可能比正常人要更大 一些。比如，患者8點(diǎn)鐘測(cè)試眼壓正常，不代 表整天的眼壓都是正常的。為了了解患者眼 壓，

3、要進(jìn)行多個(gè)時(shí)間段檢查，就是在一天當(dāng) 中每隔兩三個(gè)小時(shí)測(cè)一次眼壓，叫做24小時(shí) 眼壓曲線的測(cè)定，或者叫日內(nèi)曲線的測(cè)定。 原發(fā)性閉角型 青光眼 發(fā)病原因臨床表現(xiàn)治療 原發(fā)性閉角型青光眼原發(fā)性閉角型青光眼 v【概述】 原發(fā)性閉角型青光眼，是由于穩(wěn)定周邊虹膜 堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連， 房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。 患眼具有房角狹窄、周邊虹膜順利容易與小 梁網(wǎng)接觸的解剖特征。根據(jù)眼壓升高是驟然 發(fā)生還是逐漸發(fā)展，又可分為急性和慢性兩 種 閉角型閉角型青光眼青光眼的發(fā)病因素的發(fā)病因素 v1、內(nèi)因：解剖及生理方面的因素。 v（1）解剖結(jié)構(gòu)上正常范圍內(nèi)的變異和遺傳上的缺陷：如小眼球、

4、小 角膜、遠(yuǎn)視眼、淺前房、高褶紅膜末卷，使其前房淺房角窄，導(dǎo)致房水 排出障礙。 v（2）生理性改變：瞳孔阻滯，前房淺房角窄，瞳孔中度散大是其重 要條件。加上年齡的增長(zhǎng)，晶體隨年齡而增長(zhǎng)，逐步緊貼瞳孔緣，使虹 膜與晶體之間形成瞳孔阻滯，致后房壓力高于前房壓力，加上角膜鞏膜 彈性減弱，對(duì)壓力驟增無(wú)代償能力，因而推周邊虹膜向前，虹膜膨隆閉 塞房角，致眼壓增高。 v2、外因 v（1）情緒激素：中樞神經(jīng)功能紊亂，大腦皮質(zhì)興奮抑制失調(diào)，間腦 眼壓調(diào)節(jié)中樞障礙。血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)紊亂使色素膜充血、水腫，交感神經(jīng) 興奮使瞳孔散大，均可使虹膜根部擁向周連，阻塞房角。 v（2）點(diǎn)散瞳凍結(jié)，暗室試驗(yàn)或看電影、電視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

5、使瞳孔散大， 房角受阻而導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高。 【臨床表現(xiàn)】 v1多見(jiàn)于40歲以上的中老年人。女性為多見(jiàn)。 情緒波動(dòng)者易發(fā)病。 v2患眼一般具有眼軸短、角膜小、前房淺、 前房角窄、晶狀體厚等解剖特征。 v3患眼常為遠(yuǎn)視眼。 v4具有一定的遺傳傾向。 v5雙眼可先后發(fā)病 v6根據(jù)發(fā)病不同時(shí)期，可有不同的臨床表現(xiàn)： v（1）臨床前期：可有原發(fā)性閉角型青光眼的陽(yáng)性家庭史，或?qū)?cè)眼曾有 原發(fā)性閉角型形光眼急性發(fā)作，患眼房淺、前房角窄，患者可無(wú)任何不 適。 v（2）前驅(qū)期：出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊，虹視，患側(cè)頭痛、眼眶痛、鼻根酸 脹等癥狀。眼壓升高。眼部可有輕度充血或不充血，角膜輕度霧狀水沖， 瞳孔可稍擴(kuò)大，對(duì)光反

6、應(yīng)遲鈍。前房角部分關(guān)閉。休息后可緩解，除淺 前房外多無(wú)永久性損害。可反復(fù)多次發(fā)作。 v（3）急性期：眼壓急劇升高。表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心嘔吐等 癥狀?；佳鄢霈F(xiàn)虹視，視力急劇下降。球結(jié)膜混合充血，角膜水腫，前 房淺，前房角關(guān)閉，虹膜脫色素；房水可有混濁，甚至出現(xiàn)絮狀涌出物； 瞳孔中度大，對(duì)光反射消失，常呈豎橢圓形，可有限局性瞳孔緣后，粘 連；如可見(jiàn)眼底，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈搏動(dòng)，視乳頭水腫或出血。 v（4）緩解期：急性期經(jīng)過(guò)治療后，眼壓恢復(fù)正常；癥狀消失，視力可部 分或全部恢復(fù)；球結(jié)膜充血減退；角膜恢復(fù)透明，但角膜后可有色素性 沉著物；前房角大部分或全部開(kāi)放，但可發(fā)現(xiàn)周邊部虹膜前粘連；虹

7、膜 呈現(xiàn)扇形萎縮，色素脫失；瞳孔無(wú)法恢復(fù)正常形態(tài)和大小；晶狀體可有 青光眼斑。 v（5）慢性期：急性期未經(jīng)及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?，可轉(zhuǎn)為慢性期。眼壓下降， 但未恢復(fù)正常；自覺(jué)癥狀減輕，但未完全消失；球結(jié)膜可充血或不充血， 角膜透明或輕度霧狀腫，前房角部分關(guān)閉，周邊部虹膜前粘連，視乳頭 出現(xiàn)凹陷擴(kuò)大、盤(pán)沿變窄和萎縮等青光眼性改變，視力下降，視野出現(xiàn) 青光眼性缺損。一些患者可不經(jīng)過(guò)前驅(qū)期或急性期而直接進(jìn)入慢性期， 輕度眼脹或無(wú)任何癥狀，眼壓升高，眼前節(jié)除前房淺、前房角窄之外無(wú) 其他異?？梢?jiàn)，視乳頭和視野出現(xiàn)青光眼性改變。 v（6）絕對(duì)期：無(wú)光感；眼壓持續(xù)升高；自覺(jué)癥狀時(shí)消時(shí)現(xiàn)，有時(shí)會(huì)有劇 烈疼痛；球結(jié)膜

8、混合充血；角膜混濁，可有大泡性角膜病變；視神經(jīng)已 遭嚴(yán)重?fù)p傷。 原發(fā)性閉角型青光眼的治療原發(fā)性閉角型青光眼的治療 v對(duì)于還沒(méi)有發(fā)作或僅有小發(fā)作的早期閉角型青光眼 病例，簡(jiǎn)單的激光手術(shù)或外科性手術(shù)可以控制疾病， 避免其再發(fā)病。 v閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即治療,因?yàn)橐暳δ芎芸?喪失.急性閉角型青光眼發(fā)作的起始治療為應(yīng)用藥物治療： 需立即局部應(yīng)用受體阻滯劑,靜脈注射或口服碳酸酐酶抑制 劑和局部應(yīng)用2 受體選擇性腎上腺素能促效劑.如果其他藥 物治療的反應(yīng)不佳時(shí),則可應(yīng)用滲透性藥物.然后應(yīng)用 1%2%毛果蕓香堿2次,約間隔15分鐘1次.眼壓 40mmHg(5.33kPa)或50mmHg(6.67kP

9、a)時(shí),由于缺氧的瞳 孔括約肌之故,所以縮瞳劑通常是無(wú)效的. v對(duì)于閉角型青光眼急性發(fā)作后或慢性閉角型青光眼晚期病例，如果前房 角關(guān)閉的范圍過(guò)大，具有藥物治療或激光治療通常不能有效控制患者的 眼壓。對(duì)于這樣的病例，目前經(jīng)典的治療措施是施行青光眼濾過(guò)性手術(shù)。 這種手術(shù)通過(guò)在眼球壁上切一個(gè)小孔，讓眼內(nèi)的房水流到眼外邊來(lái)。最 常見(jiàn)的濾過(guò)手術(shù)是小梁切除術(shù)。 v接受濾過(guò)手術(shù)的患者必須清楚地理解，這種手術(shù)改變了眼球的正常 解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，是一種對(duì)眼球結(jié)構(gòu)有破壞性的治療措施；它是考 慮到高眼壓對(duì)眼球健康的嚴(yán)重危害和濾過(guò)手術(shù)相對(duì)較小的危害的平衡而 作出的一種不得已的選擇。手術(shù)的結(jié)果也存在著很強(qiáng)的不可控制性

10、，手 術(shù)中、手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能對(duì)患者的生活質(zhì)量造 成終生的影響；不少情況下可能需要二次或多次手術(shù)。濾過(guò)手術(shù)成功后， 會(huì)在眼球壁上形成一個(gè)濾過(guò)泡，這是眼內(nèi)的房水流到眼外來(lái)的通路；患 者一定要注意保護(hù)這個(gè)濾過(guò)泡，任何時(shí)候的濾過(guò)泡破裂都可能導(dǎo)致眼內(nèi) 的感染，嚴(yán)重威脅眼球的安全。 小梁切除手術(shù)步驟小梁切除手術(shù)步驟 v(1)角鞏膜緣角膜穿刺 一般位于顳下方，大小 應(yīng)足于使細(xì)沖洗針頭穿 入前房。眼外濾過(guò)術(shù)中 角膜穿刺提供了術(shù)中前 房?jī)?nèi)注水、沖洗、檢查 鞏膜瓣滲水程度，以及 術(shù)畢時(shí)恢復(fù)前房的通道。 v(2)縫上直肌牽引線。 v(3)做球結(jié)膜瓣球結(jié)膜的位置一般選擇于上方。根據(jù)需要，也可選擇

11、于 其他象限，甚至于下方。球結(jié)膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底 的兩種。對(duì)于球結(jié)膜較厚的年輕患者，希望術(shù)后眼壓控制得較低，可以 去除球筋膜。角膜緣為基底的結(jié)膜瓣：助手用無(wú)齒平鑷夾住球結(jié)膜向瞳 孔側(cè)牽拉。 v角膜緣為基底的結(jié)膜瓣：助手用無(wú)齒平鑷夾住球結(jié)膜向瞳孔側(cè)牽拉。 v以有齒鑷夾住球結(jié)膜和球筋膜做全層切開(kāi)。 v切口距角膜緣810mm。 v在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣。 v穹隆部為基底的結(jié)膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜和球筋膜 約3個(gè)鐘點(diǎn)范圍。 v向后分離，適當(dāng)?shù)乇┞稖?zhǔn)備做鞏膜瓣的區(qū)域。 v（4）做鞏膜瓣鞏膜瓣的形狀與術(shù)后眼壓控制水平?jīng)]有關(guān) 系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器

12、在準(zhǔn)備做鞏膜瓣 的切口處燒灼止血，但燒灼不能過(guò)份。 用銳刀做以角膜緣 為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直 至清亮的角膜，但不能傷及球結(jié)膜瓣。然后做一平行于角 膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm3mm的四邊形。 切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度。用鑷子夾住鞏膜瓣邊 緣，盡量翻轉(zhuǎn)，向瞳孔側(cè)輕輕牽拉。用銳刀以幾乎平貼鞏 膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維。 向前分離，直至清 亮角膜區(qū)內(nèi)1mm。 v結(jié)膜囊內(nèi)塞入絲裂霉素棉球，根據(jù)病情選擇一分鐘至兩分 鐘取出，以起到抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。 v（5）.切除角鞏膜深層組織前房角形態(tài)部分地決 定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特 別是

13、周邊部虹膜前粘連時(shí)，角鞏膜深層組織切除的 部位應(yīng)比通?？壳耙恍?，以避免傷及虹膜根部和睫 狀體。助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔 側(cè)牽拉。術(shù)者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.5 2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口。 然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角 鞏膜緣的切口。 用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣， 并向后翻轉(zhuǎn)，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織 1.5mm1mm或2mm1.5mm。 也可采用咬切的 方法去除部分角鞏膜深層組織。 v（6）周邊部虹膜切除用鑷子夾住角鞏膜切口中 暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉(zhuǎn)。將虹膜剪 刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。沖洗角鞏膜 切除部位，用虹

14、膜恢復(fù)器輕輕地從角鞏膜切除處向 瞳孔方向按摩角膜，恢復(fù)虹膜。 v（7）縫合鞏膜瓣將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角 各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結(jié)。 然后將平衡 鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體 外滲情況。如果外滲過(guò)多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果 外滲過(guò)少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。 v（8）縫合球結(jié)膜傷口如果是以角膜緣為基底的 球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。 如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口 的兩端角鞏膜處各縫一針。為防止術(shù)后早期傷口的 滲漏，可予球結(jié)膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間 斷縫合，使球結(jié)膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸。 v(9）恢復(fù)前房縫合球

15、結(jié)膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處 向前房?jī)?nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜 傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。 v(10)涂眼膏包眼，手術(shù)結(jié)束。 小梁切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥 v1.前房出血：通常為術(shù)中虹膜血管損傷或術(shù)后外傷， 用力咳嗽、打噴嚏等所致，術(shù)后如前房形成好，少 量出血?？勺孕形眨槐刈鋈魏翁幚?。如出血量 較多(超過(guò)前房的1/2)，則應(yīng)進(jìn)行治療。首先要臥床 休息(半臥位)，雙眼包扎，肌內(nèi)注射安絡(luò)血10毫克， 每日2次，或止血敏250毫克，每日1次;口服維生素 C、路丁、葡萄糖酸鈣片等。對(duì)出血充滿前房，眼 壓升高，應(yīng)用上述治療3日無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮行前房 穿刺放血或前房沖洗術(shù)，以防止角膜血染。

16、v2.前房形成延遲或無(wú)前房：抗青光眼手術(shù)后，一般次日前房 即可恢復(fù)，如5日后前房仍未形成或極淺，稱為前房形成遲 緩或無(wú)前房。應(yīng)積極采取措施。常見(jiàn)的原因有：濾過(guò)太強(qiáng)。 前房較淺，但角膜清亮，眼壓低，沒(méi)有虹膜炎癥反應(yīng)?？稍?上眼瞼放一拇指大小的較厚棉墊加壓包扎;口服醋氮酰胺250 毫克，每日3次;應(yīng)用復(fù)方托品酰胺散大瞳孔，以促使前房形 成。睫狀體或脈絡(luò)膜脫離。如濾過(guò)泡扁平，外觀濾過(guò)不強(qiáng)， 應(yīng)散大瞳孔檢查有無(wú)睫狀體或脈絡(luò)膜脫離，眼底鏡下如發(fā)現(xiàn) 周邊網(wǎng)膜有大小不等的灰褐色半球形隆起，邊緣清晰，應(yīng)立 即按脈絡(luò)膜脫離治療。包括臥床休息，散瞳，局部點(diǎn)用0.5% 可的松眼藥水，口服醋氮酰胺，必要時(shí)靜脈注射50%葡萄糖 加維生素C。經(jīng)上述處理前房仍未形成者，則應(yīng)