商業(yè)保險與社保之間的區(qū)別

1、社保與商業(yè)保險的區(qū)別 * 了解什么是社保，什么是商業(yè)保險 * 區(qū)別社保與商業(yè)保險 * 社保與商業(yè)保險的關(guān)系 什么是社保？ * 社會保險是社會為公民在喪失勞動能力、暫時失社會保險是社會為公民在喪失勞動能力、暫時失 去勞動崗位或因健康原因造成收入損失時所提供去勞動崗位或因健康原因造成收入損失時所提供 經(jīng)濟(jì)收入或補(bǔ)償?shù)囊环N保障行為或一項社會保障經(jīng)濟(jì)收入或補(bǔ)償?shù)囊环N保障行為或一項社會保障 制度。制度。 養(yǎng)老 醫(yī)療 失業(yè) 工傷 生育 *社保 什么是商業(yè)保險？ 商業(yè)保險是指通過訂立保險合同運(yùn)營，以營利為 目的的保險形式，可與社?；パa(bǔ)。 養(yǎng)老保險 *在法定年齡范圍內(nèi)的老年人完全或基本退出社會勞 動生活后，為

2、保障他們的基本生活需求，為其提供 穩(wěn)定可靠的生活來源。 *參加基本養(yǎng)老保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累 計繳費(fèi)滿十五年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。 參加基本養(yǎng)老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬 補(bǔ)助金和撫恤金；在未達(dá)到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失 勞動能力的，可以領(lǐng)取病殘津貼。所需資金從基本養(yǎng)老保險基金中支付。 達(dá)到法定退休年齡時 累計繳費(fèi)不足十五年 的，可以繳費(fèi)至滿十 五年 基本養(yǎng)老金根據(jù)個人累計繳費(fèi)年限、繳費(fèi)工資、當(dāng)?shù)芈毠て骄?工資、個人賬戶金額、城鎮(zhèn)人口平均預(yù)期壽命等因素確定。 醫(yī)療保險 *為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險。 *醫(yī)療保險主要分為三類： 1.

3、職工醫(yī)保（用人單位為全體職工購買的醫(yī)保） 醫(yī)?；鸾M成=單位繳費(fèi)金額+個人繳費(fèi)金額 2.居民醫(yī)保（居民個人參保） 醫(yī)?；?居民個人繳納醫(yī)保費(fèi)+各級政府部門補(bǔ)助 3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)保（農(nóng)民自愿參加、登記） 醫(yī)?；鸾M成=農(nóng)民個人繳費(fèi)+農(nóng)村醫(yī)療救助資助+集體扶持+政府資助+利息收入+其他（社會組織或個 人的捐贈等） 支付標(biāo)準(zhǔn)：每人每年的累計支付限額為800元； 在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級、 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)保 基金支付比例分別為80%、50%、40%；經(jīng)門 診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi) 其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例 分別減少10個百分點(diǎn)

4、；每次支付限額為120元 以下。 A檔支付標(biāo)準(zhǔn)：每人每年的累計支付限額為300 元；單次門診費(fèi)用支付比例為30%，每次支付 限額為30元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急 診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 的門診費(fèi)用，支付比例為30%，每次支付限額 為20元以下。 B檔支付標(biāo)準(zhǔn)：每人每年的累計支付限額為600 元；單次門診費(fèi)用支付比例為60%，每次支付 限額為60元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急 診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 的門診費(fèi)用，支付比例為40%，每次支付限額 為40元以下。 定點(diǎn)住院報銷辦理流程： 入院時： 出院時： 參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（含辦理住院手

5、 續(xù)前發(fā)生的急診、留院觀察費(fèi)用），按參保方式和繳費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。 向主診醫(yī) 生出示身 份證 填寫惠州 市社會基本 醫(yī)療保險住 院通知書 結(jié)算個人 承擔(dān)的費(fèi) 用 向主診醫(yī) 生出示身 份證 向主診醫(yī) 生出示身 份證 在社會基本 醫(yī)療保險醫(yī)療 費(fèi)用報銷計算 表上簽名確 認(rèn) 辦理住院 手續(xù) 醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍 （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的； （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的。 社保中的醫(yī)療保險報銷的是社保目錄中的醫(yī)藥費(fèi)和國產(chǎn)材 料費(fèi)，且沒有傷殘及身故保障。進(jìn)口材料費(fèi)和醫(yī)保目錄外 的醫(yī)藥費(fèi)是自費(fèi)的，特別是重大疾病中有

6、很多進(jìn)口藥及輔 助藥都不能報，所以除醫(yī)保外，也可以根據(jù)個人需求買點(diǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險作為補(bǔ)充醫(yī)療保險。 失業(yè)保險 對因失業(yè)暫時中斷生活來源的勞動者提供物質(zhì)的幫助 其領(lǐng)取金額一般為當(dāng)?shù)刈畹蜕钏阶笥摇?*累計繳費(fèi)時間滿1年不足5年的，領(lǐng)取失業(yè)保險費(fèi)的期限最長為12個月; *累計繳費(fèi)時間滿5年不足10年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金最長為18個月; *累計繳費(fèi)時間滿10年及其以上的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限最長為24個月。 不過，享受失業(yè)金是有一定條件的： 1.按照規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人已按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)滿一年 以上的； 2.在法定勞動年齡內(nèi)非因本人意愿中斷就業(yè)的； 3.已按規(guī)定辦理失業(yè)和求職登記的。

7、工傷保險 工傷保險是指勞動者在工作中或在規(guī)定的 特殊情況下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo) 致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時， 勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質(zhì)幫 助。 應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形 ： * 三工原則 所謂的“三工原則”，就是指在工作時間、工業(yè)場所因工作原因受到事故傷害 的是典型的工傷，這是計劃體制下認(rèn)定工傷的唯一原則。 * 工作時間前后發(fā)生的事故傷害 職工在工作時間前后，在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工 作時，受到事故傷害的，可以被認(rèn)定為工傷。 * 工作時間內(nèi)發(fā)生的意外傷害 在工作時間和工作場所內(nèi)，職工因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，可以 被認(rèn)定為工傷。 * 患職業(yè)

8、病 患職業(yè)病的職工也可以被認(rèn)定為工傷。 * 因工外出期間發(fā)生的事故傷害 職工在因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，可以 認(rèn)定為工傷。 * 上下班途中發(fā)生的事故傷害 在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、 火車事故傷害的，可以認(rèn)定為工傷。 * 法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料： *（一）工傷認(rèn)定申請表； *（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān) 系）的證明材料； *（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者 職業(yè)病診斷鑒定書） * 工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、 原因以及職工傷

9、害程度等基本情況。 生育保險 * 在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫(yī)療 服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職 工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會保險制度 。 報銷范圍：報銷范圍： 1、生育醫(yī)療費(fèi)。 女職工在孕期、產(chǎn)期內(nèi)，因為妊娠、生育或者終止妊娠發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。 2、生育津貼。 女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工 資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。 生育津貼=當(dāng)月本單位人平繳費(fèi)工資30（天）假期天數(shù) 報銷條件：報銷條件： 1、用人單位為職工累計繳費(fèi)滿1年以上

10、，并且繼續(xù)為其繳費(fèi)； 2、符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定。 * 社會生育保險，主要提供生育的醫(yī)療費(fèi)用報銷和 相關(guān)津貼。這一點(diǎn)和商業(yè)保險的相關(guān)生育方面的 險種是有區(qū)別的。 商業(yè)保險在生育這方面提供的保障險種，一般稱 為“母嬰”類保險，主要就是提供保障女性分娩 生命安全和可能的疾病威脅，還有提供新生兒的 生命安全和先天性疾病問題，一般多為一次性繳 費(fèi)，費(fèi)用也不高，但針對性很強(qiáng)！ 社保的兩個常見問題： 1.社保個人與公司繳費(fèi)比例？ 2.社保中斷后是否要補(bǔ)交？ 3.死亡后退休金怎么辦？ 社保中途斷了，是否需要補(bǔ)繳？ 不需要。社保是算累計的。在累計滿15年。年齡 達(dá)退休要求，就不需要進(jìn)行補(bǔ)繳 。以個人名

11、義參 保的，如果漏繳不能夠進(jìn)行補(bǔ)繳，只有由單位原 因造成的漏繳才能夠進(jìn)行補(bǔ)繳，并且補(bǔ)繳五險。 如果單位沒有做申報（沒有給開戶）的只能補(bǔ)繳 養(yǎng)老。繳納一段時間后，中斷想補(bǔ)繳的可以找代 理公司補(bǔ)繳。 無論是正在交金的參保人，還是失業(yè)人員 ，或是已退休的退休人員，去世后，其繼 承人都可以到社保部門申領(lǐng)喪葬費(fèi)和養(yǎng)老 保險個人賬戶上的余額。 死亡后退休金怎么辦？死亡后退休金怎么辦？ 案例一： 案例二： 社保的特點(diǎn)： 1 保證領(lǐng)取但金額不確定。退休后的養(yǎng)老金可以維持溫飽水平，但金額 不能夠確定，根據(jù)退休當(dāng)年的社會平均工資水平與平均壽命等因素確定 2 時間無限制，活得老，領(lǐng)得多?；畹枚痰娜讼鄬碚f就比較虧。

12、 3 上交的社保養(yǎng)老金可生息但極低。主要是因為投資渠道較少等原因。 4 如因意外而未達(dá)到累計繳費(fèi)期，則無法享受社保養(yǎng)老金的好處。 商業(yè)保險的特點(diǎn)： 1保證領(lǐng)取，基本金額確定，遞增領(lǐng)取。如購買商業(yè)養(yǎng)老年金保險的話， 保險公司可以確定每年領(lǐng)取的金額，還可以隨時間增長而逐年加大。 2時間基本無限制，到100歲為止。一般商業(yè)保險基于精算需要，會規(guī)定 一個最長領(lǐng)取時間，但大多數(shù)已超過目前的平均壽命。 3目前市場上的商業(yè)養(yǎng)老保險多含分紅功能，可以分享公司經(jīng)營收益，并 可抵銷通貨膨脹的影 響。 4因疾病和意外發(fā)生而中斷。目前的商業(yè)養(yǎng)老保險如附加重疾、外保險 并附加豁免保險費(fèi)功能，投保人如在領(lǐng)取養(yǎng)老金前身故或

13、患重疾，可以 退還保費(fèi)與保額；如果領(lǐng)取養(yǎng)老金期間身故，可將保證領(lǐng)取20年的養(yǎng)老 金扣除已領(lǐng)部分交給受益人，投保人不會受到經(jīng)濟(jì)損失 商業(yè)意外險 * 商業(yè)意外險提供的則是工作和休息時遭受的意外傷害保障 ，優(yōu)勢體現(xiàn)為時間、空間上的廣度。比如上下班途中遭遇 的意外，假如是機(jī)動車交通事故傷害可以由工傷賠償，其 他情況的意外傷害則不屬于工傷的保障范圍。 * 在賠付方面，醫(yī)療費(fèi)用通常是由工傷保險先報銷后，商業(yè) 保險扣除已賠付部分對剩下的金額進(jìn)行賠償。身故或殘疾 保險金則是分別按照約定額度給付，不存在沖突現(xiàn)象。通 常建議將商業(yè)意外險作為社保的補(bǔ)充和完善。 *什么是意外傷害保險 以意外傷害而致身故或殘疾為給付保

14、險金條件 的人身保險 。 被保險人： 年齡在6個月至65周歲、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人 可作為被保險人。 投保人： 具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其 他人； 受益人： 被保險人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險金受益人。 商業(yè)意外險保障內(nèi)容： A.身故保險責(zé)任 被保險人遭受意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起一百 八十日內(nèi)，因該意外事故導(dǎo)致身故，保險公司按合同約定的保險金額 給付意外身故保險金，同時合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。 被保險人遭受意外傷害并自發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)法院宣告死 亡的，保險公司按合同約定的保險金額給付意外身故保險金。但若被

15、 保險人被宣告死亡后生還的，保險金受領(lǐng)人應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)退還保險金 B.殘疾保險責(zé)任 被保險人遭受意外傷害事故，且自意外傷害發(fā)生之日起一百八十 日內(nèi)，因該意外事故導(dǎo)致殘疾，保險公司按合同約定的保險金額給付 殘疾保險金，同時合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。 C.燒傷保險責(zé)任 被保險人遭受意外傷害造成燒傷的，保險公司按合同約定的保險 金額給付殘疾保險金。 商業(yè)意外險責(zé)任免除 原因： 1）投保人的故意行為； 2) 被保險人故意自傷或自殺； 3）因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊、被謀殺； 4）被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏； 5）被保險人接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造

16、成 的意外； 6）被保險人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物； 7）被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響； 8）非因意外傷害導(dǎo)致的細(xì)菌或者病毒感染； 9）任何生物、化學(xué)、原子能武器、原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼 傷、污染或輻射； 10）恐怖襲擊； 11）疾病，包括但不限于高原反應(yīng)、中暑、猝死。 期間除外： 1）戰(zhàn)爭、軍事行動、武裝叛亂或暴亂期間； 2）被保險人從事違法犯罪活動期間； 3）被保險人存在精神和行為障礙； 4）被保險人酒后駕車、無證駕駛期間； 5）被保險人從事潛水、跳傘等高風(fēng)險的活動期間； 6）被保險人駕駛或搭乘非商業(yè)航班期間； 7）被保險人患有艾滋病毒期間。 總結(jié)社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別： 社保商業(yè)保險 性質(zhì)保障性，不以盈利為目的經(jīng)營性，以追求經(jīng)濟(jì)效益為目的 建立基礎(chǔ) 建立在勞動關(guān)系基礎(chǔ)上 自愿投保，以合同契約形式確立雙方 權(quán)利義務(wù)關(guān)系 管理體制 政府職能部門管理 企業(yè)性質(zhì)的保險公司經(jīng)營管理 對象 勞動者 自然人 保障范圍 解決絕大多數(shù)勞動者的生活保障 只解決一部分投保人的問題 資金來源 由國家、企業(yè)、個人三方面分擔(dān) 只有投保人保費(fèi)的單一來源 待遇計發(fā) 保障勞動者基本生活 多投多保，少投少保