深靜脈血栓的護(hù)理副本

1、幾個(gè)概念 DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致 的一種靜脈回流障礙性疾病。 PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻 塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同 一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。 深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階 段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是 猝死的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度 重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診 率、高死亡率三高疾病進(jìn)行正確的診斷治療。 當(dāng)沒有任何預(yù)防當(dāng)沒有任何預(yù)防 措施時(shí)，措施時(shí)，DVTDVT在在 某些

2、?？浦械陌l(fā)某些?？浦械陌l(fā) 生率高于生率高于5050 但是，僅有但是，僅有2525的的DVTDVT 患者會(huì)表現(xiàn)出癥狀患者會(huì)表現(xiàn)出癥狀 O O Meara et al. Prophylaxis for Meara et al. Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty. ORTHOPEDICS.Hip Arthroplasty. ORTHOPEDICS. 深靜脈血栓流行病學(xué)深靜脈血栓流行病學(xué) ICU患者DVT的發(fā)生率 差異很大(590)。 以下肢多

3、見，通常首先發(fā)生以下肢多見，通常首先發(fā)生 在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可 以延伸至以延伸至腘腘靜脈、股靜脈和靜脈、股靜脈和 髂靜脈；上肢深靜脈血栓較髂靜脈；上肢深靜脈血栓較 少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo) 管留置術(shù)后。管留置術(shù)后。 DVT的常見部位的常見部位 下肢靜脈的解剖靜脈的解剖 下肢靜脈分成深淺兩組。位下肢靜脈分成深淺兩組。位 于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在 小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘 靜脈，到大腿稱股靜脈，是靜脈，到大腿稱股靜脈，是 后續(xù)于髂外靜脈。后續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈淺組靜脈 于皮下，主要為大隱和小隱于

4、皮下，主要為大隱和小隱 靜脈。大隱靜脈起自足背靜靜脈。大隱靜脈起自足背靜 脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上 行至腹股溝韌帶下方卵圓窩行至腹股溝韌帶下方卵圓窩 處進(jìn)入股靜脈。處進(jìn)入股靜脈。 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術(shù)后、妊娠和 長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常。以及凝血因子異常。 易感因素分三種：易感因素分三種： ICU患者特點(diǎn) ICU患者常因昏迷、氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與 鎮(zhèn)痛等，DVT的表現(xiàn)更不典型。 機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有 創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小板藥物 等亦會(huì)使

5、出血的風(fēng)險(xiǎn)增加 常同時(shí)存在多臟器功能障礙 使DVT的診斷和治療更加困難 8 ICUICU入院前存在的高危因素入院前存在的高危因素ICUICU住院期間獲得的高危因素住院期間獲得的高危因素 近期手術(shù)近期手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷膿毒癥膿毒癥 惡性腫瘤和治療因素惡性腫瘤和治療因素藥物鎮(zhèn)靜、麻醉藥物鎮(zhèn)靜、麻醉 膿毒癥膿毒癥機(jī)械通氣機(jī)械通氣 制動(dòng)制動(dòng)/ /臥床、中風(fēng)、脊髓損傷臥床、中風(fēng)、脊髓損傷肌松治療肌松治療 高齡高齡藥物治療藥物治療 心臟心臟/ /呼吸呼吸 衰竭衰竭 VTEVTE病史病史 懷孕懷孕/ /產(chǎn)后產(chǎn)后 雌性激素雌性激素 ICU患者患者VTE的高危因素的高危因素 Wi

6、lliam Geerts and Rita Selby. CHEST 2003; 124:357S363S DVT形成機(jī)制形成機(jī)制 血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài) 血管壁損傷血管壁損傷 血流緩慢血流緩慢 三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常 是是2 2個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓 形成，而其中形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是 最重要的原因。最重要的原因。 血栓病理分類 血栓成分和顏色分：紅血栓、白血栓、混合血栓。 原因和部位分：血栓靜脈炎和血栓形成 診 斷 （一）臨床表現(xiàn) （二）輔助檢查

7、 （三）診斷流程 （一）臨 床 表 現(xiàn) 患肢疼痛和壓痛，腫脹，靜脈曲張，患肢輕度發(fā)紺，可伴 有低熱，但一般不超過38 上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期傷殘。 血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛 （Homans征和Neuhofs征陽性） （一）臨床表現(xiàn) 后期血栓機(jī)化常遺留靜脈功能，導(dǎo)致淺表靜脈曲張，色素 沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。 肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥，由于 血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈引起是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致 患者死亡。 （二）DVT的輔助檢查 血漿D二聚體測(cè)定 彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方 法） 靜脈造影：是

8、DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影 診斷評(píng)估 臨床特征臨床特征分值分值 腫瘤1 癱瘓或近期下肢石膏固定1 近期臥床超過3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1 沿靜脈走向的局部壓痛1 整個(gè)下肢水腫與健側(cè)相比腫脹大于3CM1 既往有DVT病史1 凹陷性水腫（患肢更嚴(yán)重）1 有淺靜脈的側(cè)肢循環(huán)1 其他診斷（可能性大于或等于DVT）-2 臨床可能性：低度0，中度1-2，高度大于等于3 DVT診斷流程 治 療 腔靜脈濾器 藥物 體位 非藥物治療非藥物治療 腔靜脈濾器適應(yīng)癥：腔靜脈濾器適應(yīng)癥： 近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥； PE復(fù)發(fā)

9、高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥； 某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上 腔靜脈濾器；腔靜脈濾器； 經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；）仍復(fù)發(fā)； 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥； 植入濾器的禁忌證：植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端 出現(xiàn)栓子。出現(xiàn)栓子。 TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔靜脈濾器永久性腔靜脈濾器 可回收腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器 藥物治療方法 華法林:是目前

10、國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥,也是目前唯一 在臨床上使用的VKA,是DVT長期抗凝治療的主要藥物 但因患者用藥后個(gè)體差異大,需根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥,且 起效慢,從使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周 華法林不用于ICU患者DVT急性期的預(yù)防 藥物治療方法 溶栓療法是DVT治療的常用方法。 關(guān)鍵是抓住時(shí)機(jī)，溶栓越早，效果越好。 推遲2-3天溶栓成功率下降50%，血栓形成5天內(nèi)最好 機(jī)理：能促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白 原變成活性的纖維蛋白溶解，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表 面溶解 代表藥物：鏈激酶、尿激酶。 尿激酶:15-25萬溶于5%GS250ML、1小時(shí)輸完，7天一療 程。患肢泵入。

11、 手術(shù)取栓 急性期患者，手術(shù)越早，效果越好。 適應(yīng)癥：股青腫、股白腫、發(fā)病不超過72小時(shí)、抗凝或溶 栓禁忌。 體 位 推薦:對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者,僅 需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可。 早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主,抬高患肢 深靜脈血栓重在預(yù)防 預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理 預(yù)預(yù) 防防 改變生活方式改變生活方式 ： 避免肥胖、少動(dòng)、長時(shí)間臥床避免肥胖、少動(dòng)、長時(shí)間臥床 及航空旅行、戒煙和控制血壓。及航空旅行、戒煙和控制血壓。 機(jī)械措施機(jī)械措施 穿加壓彈力襪，氣壓靴。穿加壓彈力襪，氣壓靴。 藥物藥物 普通肝素普通肝素(UFH) 低分子肝素低分子肝素(LMWH)：目前預(yù)防手術(shù)后：目前

12、預(yù)防手術(shù)后DVT多多 用低分子肝素，通常用低分子肝素，通常710d，高危者，高危者30d VitK拮抗劑拮抗劑(VKA)：華法林：華法林 物理預(yù)防措施 梯度壓力彈力襪 （GCS） 間歇充氣加壓裝置 （IPC） 足底靜脈泵 （ VFP） 下列禁用機(jī)械預(yù)防措施 充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢 血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等 藥物預(yù)防方法 LMWH和UFH是臨床最常用的預(yù)防DVT發(fā)生的藥物 對(duì)于存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者,應(yīng)采 用LMWH或UFH預(yù)防 對(duì)于存在D

13、VT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者,宜采用LMWH預(yù)防 藥物預(yù)防方法藥物預(yù)防方法 不推薦阿司匹林單獨(dú)用于ICU患者DVT的預(yù)防(因?yàn)榘⑺酒?林抗血小板凝集對(duì)A效果較好,對(duì)V效果不理想) 對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成于增 加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊.（腦出血） 護(hù)理 環(huán)境：室溫22-25 保持腸道通暢（大便通暢） 1-2小時(shí)翻身一次 加強(qiáng)肢體主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉：人工的,機(jī)械的 保護(hù)靜脈,盡量避免下肢輸液 加強(qiáng)病情和DVT癥狀的觀察,檢測(cè)下肢周徑(膝上, 膝下10CM,差別0.5CM時(shí)有意義) 護(hù)理 患肢的護(hù)理： 避免患肢穿刺 觀察肢體情況 術(shù)后病情允許可做活動(dòng)。 體位療法：上半身抬高15度，下半身抬高2

14、5度，膝關(guān)節(jié)屈 曲15度。 護(hù)理 并發(fā)癥的護(hù)理 1、出血 是下肢深靜脈血栓最常見并發(fā)癥，在治療護(hù)理過 程中，嚴(yán)密觀察生命體征變化，局部有無出血、滲血及全 身出血傾向。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確。定時(shí)查出凝 血時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時(shí)間。 護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師,避免了大出血的發(fā)生，減輕了 患者痛苦。采血或靜脈注射后按壓5min。 護(hù)理 2、PTE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥。觀察是否有PTE的癥狀， 高度警惕有PTE的可能并報(bào)告，與以支持性護(hù)理。 護(hù)理 其他護(hù)理： 心里護(hù)理 環(huán)境 飲食:低脂飲食。 溶栓藥物：現(xiàn)配現(xiàn)用，觀察并發(fā)癥，檢測(cè)指標(biāo)(凝血酶時(shí) 間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、凝血酶

15、原時(shí)間、纖維蛋白酶測(cè)定) ICU患者深靜脈血栓形患者深靜脈血栓形 成預(yù)防指南成預(yù)防指南(2009） 中華內(nèi)科雜志,2009,48:788-792 推薦意見推薦意見1：ICU患者是發(fā)生患者是發(fā)生DVT的高的高 危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估險(xiǎn)評(píng)估(1A) 推薦意見推薦意見2：應(yīng)警惕：應(yīng)警惕ICU患者無癥狀患者無癥狀 DVT的發(fā)生的發(fā)生(1A) 中華內(nèi)科雜志,2009,48:788-792 推薦意見推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為：多普勒超聲檢查可作為 ICU患者患者DVT的常規(guī)檢查方法的常規(guī)檢查方法(1D) 推薦意見推薦意見4：對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的：對(duì)

16、存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，患者， 應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出；一旦高出 血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械 預(yù)防方法預(yù)防方法(1C) 中華內(nèi)科雜志,2009,48:788-792 當(dāng)沒有任何預(yù)防當(dāng)沒有任何預(yù)防 措施時(shí)，措施時(shí)，DVTDVT在在 某些?？浦械陌l(fā)某些?？浦械陌l(fā) 生率高于生率高于5050 但是，僅有但是，僅有2525的的DVTDVT 患者會(huì)表現(xiàn)出癥狀患者會(huì)表現(xiàn)出癥狀 O O Meara et al. Prophylaxis for Meara et al. Prophylaxis for Venous Thro

17、mboembolism in Total Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty. ORTHOPEDICS.Hip Arthroplasty. ORTHOPEDICS. 深靜脈血栓流行病學(xué)深靜脈血栓流行病學(xué) ICU患者DVT的發(fā)生率 差異很大(590)。 下肢靜脈的解剖靜脈的解剖 下肢靜脈分成深淺兩組。位下肢靜脈分成深淺兩組。位 于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在 小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘 靜脈，到大腿稱股靜脈，是靜脈，到大腿稱股靜脈，是 后續(xù)于髂外靜脈。后續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈淺組靜脈 于皮下，主要為大隱和小隱于皮下，主要為大隱和小隱 靜脈。大隱靜脈起自足背靜靜脈。大隱靜脈起自足背靜 脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上 行至腹股溝韌帶下方卵