肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

1、肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用及護(hù)理 武穴市第一人民醫(yī)院武穴市第一人民醫(yī)院 兒科兒科 楊偉成楊偉成 l肺表面活性物質(zhì)(ps)是位于肺泡上皮細(xì)胞表面、由脂 質(zhì)和表面活性蛋白組成的復(fù)合物，具有減小肺泡氣一 液交界面的表面張力、維持肺泡形態(tài)穩(wěn)定的功能。 l自1980年日本的Fujiwara首次報(bào)道采用外源性ps成功 治愈新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)以來，ps的臨床 應(yīng)用研究進(jìn)展迅速 l美國食品與藥品管理局(FDA)1990年正式批準(zhǔn)pS替代 療法為NRDS的常規(guī)治療方法。 l目前臨床應(yīng)用的ps主要為固爾蘇， l固爾蘇(通用名豬肺磷脂注射液)，意大利凱西公司生產(chǎn)， l為無菌無熱源的白色或乳白色混懸液，規(guī)

2、格15mL，120mg， 需28避光保存，使用前恢復(fù)至室溫，勿劇烈振搖，避免泡沫 產(chǎn)生。 l研究表明臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)大，已由NRDS擴(kuò)展至急性呼吸窘 l迫綜合征(ARDS)、胎糞吸入綜合征(MAS)、先天性心臟病心內(nèi) l手術(shù)中體外循環(huán)時、早產(chǎn))LNRDS的預(yù)防等領(lǐng)域。 lps在機(jī)械通氣情況下治療新生兒肺炎合并心衰，能夠迅速提高血 氧飽和度(Sp02)，糾正低氧血癥，糾正酸中毒 。臨床上固爾蘇 常與NCPAP和呼吸機(jī)聯(lián)合應(yīng)用。 肺表面活性物質(zhì)的適應(yīng)癥 l預(yù)防性用藥預(yù)防性用藥 產(chǎn)前未接受地塞米松治療的早產(chǎn)兒產(chǎn)前未接受地塞米松治療的早產(chǎn)兒 證實(shí)胎兒肺不成熟，證實(shí)胎兒肺不成熟，PSPS缺乏者缺乏者 肺表

3、面活性物質(zhì)的適應(yīng)癥 l治療性用藥治療性用藥 原發(fā)性原發(fā)性SPSP缺乏缺乏 lNRDSNRDS 繼發(fā)性繼發(fā)性SPSP缺乏缺乏 lARDSARDS lMASMAS l新生兒肺炎新生兒肺炎 l肺出血？肺出血？ l先天性膈疝？先天性膈疝？ PS使用方法 l使用時機(jī)使用時機(jī) 預(yù)防性用藥預(yù)防性用藥 開始治療時間越早越好開始治療時間越早越好 治療性用藥治療性用藥 l早期用藥早期用藥 l晚期用藥晚期用藥 預(yù)防性、早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)更有效，預(yù)防性、早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)更有效， INSUREINSURE技術(shù)技術(shù)( (氣管插管氣管插管-PS-PS-拔管接拔管接CPAP)CPAP) PS使用方法 l劑量劑量 正

4、常新生兒肺泡池正常新生兒肺泡池PSPS含量為含量為100mg/kg100mg/kg， NRDSNRDS患兒僅為患兒僅為2-10mg/kg2-10mg/kg 劑量在劑量在60mg/kg60mg/kg200mg/kg200mg/kg，相應(yīng)容積在，相應(yīng)容積在 1.3ml/kg1.3ml/kg5ml/kg5ml/kg 歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南 中國新生兒科雜志，中國新生兒科雜志，2007,22:3872007,22:387 David Sweet1, J. Perinat. Med. 35 (2007) 175David Sweet1, J. Perinat. Med. 35 (2007) 1

5、75186186 歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南 歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南 藥物準(zhǔn)備 l固爾蘇應(yīng)用前先要復(fù)溫至37 ，將固爾蘇置 于37溫水中溫化圓，放于手心做輕輕搓掌動 作使ps成均勻的混懸液并溫化至37 ，將藥 置于輻射搶救臺35min， 給藥途經(jīng) l氣管內(nèi)給藥通過氣管插管直接注入ps，是臨床 中最常用的方法。 霧化吸入霧化吸入 l氣流(5Lmin)將藥液吹成霧狀，形成氣霧粒 子，沉積于呼吸道以至下呼吸道的細(xì)支氣管內(nèi)， 從而使藥物直接作用于病變部位，起到治療作 用，在短時間內(nèi)能有效改善肺換氣和彌散功能， 促進(jìn)氧合，改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥(特別 是肺部感染)，縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時間。

6、 管內(nèi)給藥方法 l臨床上提倡早期足量應(yīng)用ps特別是早產(chǎn)兒要預(yù) 防性應(yīng)用以替代內(nèi)源性ps的不足，將患兒置于 遠(yuǎn)紅外輻射臺上，取平臥位，頭稍后仰，行氣 管插管，聽診兩側(cè)呼吸音是否對稱，吸凈呼吸 道分泌物，簡易呼吸器加壓給氧12min維持 患兒心率、血壓、呼吸平穩(wěn)，SpO2在95以 上 方法方法1 l用無菌注射器抽取已加溫的固爾蘇接上45號 頭皮針，嚴(yán)格消毒氣管插管導(dǎo)管外壁，從一側(cè) 刺人，將固爾蘇少量緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)，同時用 簡易呼吸器正壓通氣使藥物充分均勻壓入各肺 內(nèi)。將5號硅膠管經(jīng)氣管插管送至氣管分叉處， 接無菌注射器注入ps。 l利用胃管注入口，將細(xì)吸痰管輕夾于氣管套管 頭部小帽和套管之間，建立

7、兩條通路在正壓給 氧的同時向氣管內(nèi)注入藥物，減少缺氧情況利 于藥物彌散。 方法方法2 l用細(xì)導(dǎo)絲將頭皮針軟管代替氣管插管插入，軟 管管徑細(xì)、質(zhì)軟，損傷性小，并發(fā)癥少，成功 率高。 PS使用方法 l給藥體位給藥體位 沒有充分的證據(jù)顯示變換體位有利于沒有充分的證據(jù)顯示變換體位有利于 PSPS在肺內(nèi)分布。在肺內(nèi)分布。 心理護(hù)理 l由于固爾蘇價(jià)格昂貴，很多家屬或因經(jīng)濟(jì)條件 受限，對該藥效果信心不足，或?qū)筮z癥的恐 懼，遲遲不能下決心配合醫(yī)生使用該藥而錯失 替代治療的最佳時機(jī)或放棄治療。因此，做好 患兒家屬的思想工作，取得其支持配合是首要 條件。 用藥前護(hù)理用藥前護(hù)理 l環(huán)境寬敞明亮，符合無菌操作要求，

8、病室用多功能動 態(tài)殺菌機(jī)消毒空氣，24h連續(xù)使用，最好應(yīng)用層流 l用藥前需查血?dú)夥治?、血生化、攝胸部x線片，接好心 電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、呼吸、SpO2，糾正低溫、低血 壓、低血糖、貧血及酸中毒等異常情況。 l如果存在張力性氣胸，也應(yīng)先處置再給藥?；純簳航?食，防止嘔吐窒息，保持呼吸道通暢，給予有效的氧 療或輔助呼吸，提高血氧飽和度，準(zhǔn)備好簡易呼吸器、 氣管插管裝置，吸痰裝置。 用藥中護(hù)理用藥中護(hù)理 l將患兒置于輻射搶救臺，肩背墊高頭稍后仰開放氣道，注意保暖 l氣管插管后聽診雙肺呼吸音是否對稱，確認(rèn)位置是否正確。 l徹底吸凈呼吸道分泌物，氣管插管前、后分別吸痰，注意吸痰動 作輕柔、準(zhǔn)確，有效避免損

9、傷氣道。 l簡易呼吸器輔助呼吸，采用正確的手法與頻率，使SpO2：維持 在95以上。 l嚴(yán)格按照無菌操作抽取固爾蘇，切勿因排氣等操作失誤浪費(fèi)寶貴 的藥液。 l協(xié)助醫(yī)生變換患兒體位讓藥液充分分布在肺表面，密切觀察患兒 的皮膚顏色、胸廓運(yùn)動情況，出現(xiàn)異常立即停止給藥，簡易呼吸 器輔助呼吸。 用藥后護(hù)理用藥后護(hù)理 l生命體征監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病情變化，給予及時處 理。 l密切觀察患兒生命體征、面色、經(jīng)皮血氧飽和 度變化，每小時記錄1次； l攝床頭胸部X線片，進(jìn)而了解藥物在肺內(nèi)分布 情況； l監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)、血糖。 預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 l由于ps是直接在氣管內(nèi)給藥，必須嚴(yán)格無菌操作，整 個操作過程需

10、戴無菌手套、口罩、帽子，使用一性注 射器，吸痰管、呼吸機(jī)管道、NCPAP管道、簡易呼吸 器嚴(yán)格消毒后使用。 l患兒先天不足機(jī)體抵抗力低下，氣管插管、吸痰等操 作，使感染的機(jī)會大大增加，需做好保護(hù)性隔離，物 品專人專用，定期更換消毒，做滅菌處理。 l接觸患兒前后嚴(yán)格按七步洗手法洗手，曖箱每日清潔 消毒一次，早期適當(dāng)使用抗生素及加強(qiáng)支持治療，以 提高機(jī)體的抗病能力，每周做空氣培養(yǎng)，避免發(fā)生院 內(nèi)感染。 體溫護(hù)理 l因肺表面活性物質(zhì)合成酶系統(tǒng)對寒冷，缺氧，酸中毒極為敏感， 體溫35，pH725時，肺表面活性物質(zhì)合成減少。宋寧等 置患兒于暖箱內(nèi)， l維持體溫在365372，每小時測量1次并記錄，以減少

11、耗 氧量。將患兒置于開放式暖箱上，利于病情觀察及隨時搶救 l采用鳥巢式護(hù)理保持患兒體溫穩(wěn)定，鳥巢式護(hù)理是指在溫箱保暖 的基礎(chǔ)上，再為早產(chǎn)兒制造一個類似鳥巢的自然環(huán)境，使其體表 溫度、熱量聚集在小巢內(nèi)，不會因反復(fù)開啟暖箱門空氣對流而使 熱量散發(fā)出去，使小巢內(nèi)的環(huán)境溫度始終處于中性溫度，更好地 保持體溫穩(wěn)定。 呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理 l使用ps后原則上68h內(nèi)禁止吸痰，6h內(nèi)按需吸痰，動作 準(zhǔn)確、輕柔，嚴(yán)格控制吸引壓力(8133kPa)，每次吸 痰時間應(yīng)90以上再做第2次吸引， 霧化、翻身、叩背、體位引流，可促進(jìn)痰液的排出。 l翻身時動作輕柔，保持患兒頭、頸和肩在一條直線上，保 持氣道通暢。 l叩背

12、時用軟面罩叩擊，自肺下頁向上，由外向內(nèi)、向 肺門方向利用腕力輕叩，頻率50100次min，叩背 同時一手固定患兒頭頸部，以減少頭部晃動。 l由于ps治療后肺順應(yīng)性增高，肺氧合功能迅速改善， 長時間吸入高濃度氧氣易發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良及早 產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等氧中毒，應(yīng)逐漸降低NCPAP的壓力及 FIO2。 l用藥后1h行動脈血?dú)夥治黾按差^拍攝胸片，了解肺擴(kuò) 張情況，以后68h做1次血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié) 果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以獲得較好的治療效果和防 止肺損傷。 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 l并發(fā)癥的觀察由于ps使用后肺泡擴(kuò)張，肺血流增加，肺毛細(xì)血管 阻力降低，引起全身血液重新分配，血流動力學(xué)發(fā)生改變易

13、造成 血壓波動，患兒可能出現(xiàn)低血壓、肺出血、動脈導(dǎo)管開放及顱內(nèi) 出血等并發(fā)癥，早產(chǎn)兒、極低出生體重兒更易發(fā)生這種情況。 l密切監(jiān)測患兒血壓、心率、spo：及肺部體征。如spo2下降，肺 部聽診可聽到較多的濕性噦音，氣管插管內(nèi)吸出較多的血性液體， 應(yīng)警惕肺出血的可能。 l密切觀察患兒的精神反應(yīng)狀態(tài)、前囟飽滿程度、瞳孔、肌張力、 有無抽搐的發(fā)生，警惕顱內(nèi)出血的可能，一旦發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥先兆， 應(yīng)及時通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，并遵醫(yī)囑用藥。 保證營養(yǎng)和熱量供給保證營養(yǎng)和熱量供給 l暫禁食，應(yīng)用微量注射泵24h維持補(bǔ)液，保證各種藥 物、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)及水分的及時有效供給。 l準(zhǔn)確記錄24h出入量。 l采用鳥巢式護(hù)理 l刺激患兒形成非營養(yǎng)吸吮以加強(qiáng)胃反射，促進(jìn)胃腸蠕 動 l病情逐漸好轉(zhuǎn)可根據(jù)患兒吸吮力選擇喂養(yǎng)方式，如鼻 飼喂養(yǎng)、滴管喂養(yǎng)、小奶頭喂養(yǎng) 做好基礎(chǔ)護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理 l新生兒皮膚嬌嫩極易破損，因此要做好基礎(chǔ)護(hù) 理，保持床單位的整潔干燥。 l保持全身皮膚清潔，尤其是皮膚皺褶處，及時 更換尿布，大便后用溫水清洗臀部，防止臀紅。 l做好口腔、臍部護(hù)理，防止鵝口瘡、臍炎的發(fā) 生。 總結(jié)總結(jié) l在應(yīng)用固爾蘇的過程中，嚴(yán)格規(guī)