全科接診記錄(健康檔案)書寫培訓(xùn)課件

1、2021/3/10講解：XX1 2021/3/10講解：XX2 衛(wèi)生部衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范（試運(yùn)行）病歷書寫基本規(guī)范（試運(yùn)行） 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué) 2021/3/10講解：XX3 首次就診首次就診排除危急情況排除危急情況 1.病史采集病史采集全科診療記錄（全科診療記錄（SOAP） 2.首次評(píng)估（年初首次評(píng)估（年初/度評(píng)估表）度評(píng)估表） 2021/3/10講解：XX4 鑒別急危重癥！鑒別急危重癥！ 所有患者在首診、隨訪管理時(shí)均應(yīng)所有患者在首診、隨訪管理時(shí)均應(yīng) 評(píng)估是否存在危急癥狀！評(píng)估是否存在危急癥狀！ 2021/3/10講解：XX5 1.診斷

2、明確的慢性病診斷明確的慢性病 2.首次發(fā)現(xiàn)的首次發(fā)現(xiàn)的 2021/3/10講解：XX6 S (Subjective data) (主觀資料主觀資料由求醫(yī)者提供的主訴、癥狀、病人 對(duì)不適的主觀感覺(jué)。) 問(wèn)題問(wèn)題1 問(wèn)題問(wèn)題2 問(wèn)題描述問(wèn)題描述 （中醫(yī)：?jiǎn)栐\）（中醫(yī)：?jiǎn)栐\） 2021/3/10講解：XX7 1.以癥狀、體征以癥狀、體征+持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 不要出現(xiàn)疾病的名稱，如糖尿病、高血 壓（如無(wú)法用癥狀描述的可寫疾病名稱）。 可寫成：發(fā)現(xiàn)血壓增高2年； 發(fā)現(xiàn)血糖增高4年； 冠脈支架術(shù)后3年； 或：間斷頭暈3年； 間斷胸悶3年； 多尿2年； 2021/3/10講解：XX8 2.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明精煉，每一

3、項(xiàng)不多于20字。 3.主訴多于一項(xiàng)，患有多種慢性病，則按發(fā) 生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持 續(xù)時(shí)間。 格式為：按照時(shí)間順序?qū)懗蓡?wèn)題一，問(wèn)題 二等， 如 問(wèn)題一：間斷頭暈3年，加重2天 問(wèn)題二：冠脈支架術(shù)后2年； 2021/3/10講解：XX9 1.患者癥狀無(wú)癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn) 有癥狀，如頭暈、頭痛；“三多一少”； 胸悶、 胸痛 2.診療過(guò)程包括確診的醫(yī)院，作過(guò)何種檢查， 檢查結(jié)果；血壓、血糖最高水平； 3.是否監(jiān)測(cè)血壓、血糖等，目前血壓、血糖控制 情況； 4.既往用藥情況藥物名稱、劑量、效果、 有無(wú)副作用、是否規(guī)律用藥； 5.靶器官損害情況（癥狀、輔助檢查） 2021/3/10講解：XX10

4、 （三）生活習(xí)慣（三）生活習(xí)慣 1.與健康問(wèn)題相關(guān)的生活習(xí)慣。 如飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、煙酒嗜好、心理平 衡、遵醫(yī)囑性等。 2021/3/10講解：XX11 O (Objective data) （客觀資料）（客觀資料） 是醫(yī)生在診療過(guò)程中獲得的病人資料。是醫(yī)生在診療過(guò)程中獲得的病人資料。 包括體檢的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、包括體檢的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線等，線等， 心理行為測(cè)量結(jié)果、患者的態(tài)度、行為心理行為測(cè)量結(jié)果、患者的態(tài)度、行為 等。等。 （中醫(yī)：望舌、聞聲音、嗅氣味、切脈）（中醫(yī)：望舌、聞聲音、嗅氣味、切脈） 2021/3/10講解：XX12 1、常規(guī)檢查：、常規(guī)檢查： 血生化血生化血鉀、血

5、糖、血脂、血清尿酸、血鉀、血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐血清肌酐 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白）尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） 心電圖心電圖 眼底眼底 2、推薦檢查、推薦檢查超聲心動(dòng)、頸動(dòng)脈超聲超聲心動(dòng)、頸動(dòng)脈超聲 2021/3/10講解：XX13 A（Assesment） (評(píng)估評(píng)估) 1.診斷診斷 2.鑒別診斷鑒別診斷 3.存在的健康問(wèn)題及問(wèn)題程度及預(yù)存在的健康問(wèn)題及問(wèn)題程度及預(yù) 后后 2021/3/10講解：XX14 P（Plan）(計(jì)劃計(jì)劃) 每一個(gè)問(wèn)題都應(yīng)有每一個(gè)問(wèn)題都應(yīng)有 一相對(duì)應(yīng)的計(jì)劃！一相對(duì)應(yīng)的計(jì)劃！ 2021/3/10講解：XX15 對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃（對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃（

6、P）：）： 1、進(jìn)一步診斷計(jì)劃；、進(jìn)一步診斷計(jì)劃； 2、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目；、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目； 3、治療計(jì)劃：、治療計(jì)劃： 藥物藥物記錄西醫(yī)具體用藥劑量和用記錄西醫(yī)具體用藥劑量和用 法、記錄中醫(yī)治法、方藥）；法、記錄中醫(yī)治法、方藥）； 非藥物非藥物飲食起居宜忌、行為干預(yù)飲食起居宜忌、行為干預(yù) 計(jì)劃、健康教育指導(dǎo)、注意事項(xiàng)等計(jì)劃、健康教育指導(dǎo)、注意事項(xiàng)等 。 4、管理級(jí)別；、管理級(jí)別； 5、隨診要求。、隨診要求。 2021/3/10講解：XX16 管理級(jí)別管理級(jí)別 I 規(guī)范管理規(guī)范管理 ii 一般管理一般管理 2021/3/10講解：XX17 服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者、高

7、血壓 高危人群。 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者、糖尿病高 危人群。 轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈 介入治療（PCI）術(shù)后和冠狀動(dòng)脈旁路移植 （CABG）術(shù)后的患者。 轄區(qū)內(nèi)35歲以上具有腦卒中危險(xiǎn)因素的高危人 群和腦卒中患者。 2021/3/10講解：XX18 1.患者患者 規(guī)范管理規(guī)范管理 每年提供至少每年提供至少4次次“面對(duì)面面對(duì)面”隨訪并記錄隨訪并記錄 每年至少一次較全面檢查每年至少一次較全面檢查 年度評(píng)估年度評(píng)估 一般管理一般管理 每年要提供至少每年要提供至少1次次“面對(duì)面面對(duì)面”隨訪，記錄隨訪，記錄 血壓值、血糖值。血壓值、血糖值。 平均每個(gè)平均每個(gè) 季度一次季度一次

8、 2021/3/10講解：XX19 2021/3/10講解：XX20 2021/3/10講解：XX21 1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)）病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)） 2.病情變化病情變化 第一次調(diào)整治療方案，第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪周內(nèi)必須隨訪1次；次； 仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)周內(nèi)主動(dòng) 隨訪。隨訪。 記錄于隨訪記錄表記錄于隨訪記錄表 應(yīng)詳細(xì)記錄于應(yīng)詳細(xì)記錄于 全科診療記錄全科診療記錄 2021/3/10講解：XX22 癥狀癥狀 體征體征 不同疾病各自特點(diǎn)不同疾病各自特點(diǎn) 輔助檢查輔助檢查 生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo) 用藥情況用藥情況服藥依從性

9、服藥依從性 藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng) 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 預(yù)約下次隨診時(shí)間預(yù)約下次隨診時(shí)間 2021/3/10講解：XX23 目的目的早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。 原則原則至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查 結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。 內(nèi)容內(nèi)容觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo)觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo) 血糖 * 血脂 腎功 肝功 尿檢 尿微量白蛋白 心電圖 眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白 2021/3/10講解：XX24 調(diào)脂治療調(diào)脂治療 1.檢測(cè)血脂檢測(cè)血脂：初次調(diào)脂藥物治療，調(diào)脂藥物 治療后68周復(fù)查一次，以后46個(gè)月復(fù) 查一次。 2.檢測(cè)肝功、肌酶檢測(cè)肝功、肌酶：調(diào)脂藥物治療前基線， 68周復(fù)

10、查一次，以后需要時(shí)。 2021/3/10講解：XX25 （五）隨訪記錄形式（五）隨訪記錄形式 電子版隨訪記錄表電子版隨訪記錄表 2021/3/10講解：XX26 隨隨 訪訪 表表 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便、不易漏項(xiàng)簡(jiǎn)單、方便、不易漏項(xiàng) 有利于各項(xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測(cè)及橫向?qū)Ρ扔欣诟黜?xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測(cè)及橫向?qū)Ρ?不足：不足：病情變化時(shí)不能提供變化的原因分析病情變化時(shí)不能提供變化的原因分析 不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考 在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能 是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)

11、事件發(fā)生時(shí) 應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。 2021/3/10講解：XX27 （SOAP的順序） S 簡(jiǎn)單明了簡(jiǎn)單明了 O重點(diǎn)檢查項(xiàng)目重點(diǎn)檢查項(xiàng)目 A過(guò)程評(píng)估過(guò)程評(píng)估 P下一步的治療、檢查等下一步的治療、檢查等 連續(xù)性管理！連續(xù)性管理！ 病情變化時(shí)病情變化時(shí) 應(yīng)詳細(xì)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄 2021/3/10講解：XX28 年度評(píng)估表年度評(píng)估表 1.用于已管理的患者用于已管理的患者 本年度個(gè)體管理評(píng)估本年度個(gè)體管理評(píng)估 下年度管理計(jì)劃下年度管理計(jì)劃 2.用于初次管理的患者用于初次管理的患者 （注明首次評(píng)估、根據(jù)患者提供的信息對(duì)依（注明首次評(píng)估、根據(jù)患者提供的信息對(duì)依 從性等進(jìn)行

12、判斷，暫不進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)）從性等進(jìn)行判斷，暫不進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)） 2021/3/10講解：XX29 1.患者依從性；患者依從性； 2.主要指標(biāo)（血壓、血糖）控制情況，其主要指標(biāo)（血壓、血糖）控制情況，其 它各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)情況；它各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)情況； 3.是否出現(xiàn)并發(fā)癥或又加重？是否出現(xiàn)并發(fā)癥或又加重？ 4.可改變的危險(xiǎn)因素控制達(dá)到預(yù)定指標(biāo)情可改變的危險(xiǎn)因素控制達(dá)到預(yù)定指標(biāo)情 況況。體重？膳食習(xí)慣？運(yùn)動(dòng)效果？吸煙飲體重？膳食習(xí)慣？運(yùn)動(dòng)效果？吸煙飲 酒？酒？ 2021/3/10講解：XX30 注意注意! 不僅要求糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，還要注不僅要求糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，還要注 意空腹血糖達(dá)標(biāo)；意空腹血糖達(dá)標(biāo)； 避免大幅度血糖的波動(dòng)，防止低血糖避免大幅度血糖的波動(dòng)，防止低血糖 發(fā)生，尤其老年人；發(fā)生，尤其老年人； 老年人的收縮壓與舒張壓。舒張壓一老年人的收縮壓與舒張壓。舒張