《抗血小板治療》演示PPT

1、 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 及其防治及其防治 人生于血管通暢人生于血管通暢 長(zhǎng)于血管硬化長(zhǎng)于血管硬化 死于血栓形成死于血栓形成 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科教授北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科教授 許俊堂教授許俊堂教授 血管病變、血栓形成，一定是后天一步一步緩慢形成的，換句話說(shuō)，血管病變、血栓形成，一定是后天一步一步緩慢形成的，換句話說(shuō)， 血栓性疾病是可以預(yù)防的。只要認(rèn)清引發(fā)血栓形成的各種危險(xiǎn)因素，并血栓性疾病是可以預(yù)防的。只要認(rèn)清引發(fā)血栓形成的各種危險(xiǎn)因素，并 行之有效地避免其發(fā)生，在一定程度上血栓性疾病是可以預(yù)防、可以治行之有效地避免其發(fā)生，在一定程度上血栓性疾病是可以預(yù)防、可以治 療的。療的。 血栓

2、栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 基礎(chǔ)上斑塊破裂基礎(chǔ)上斑塊破裂 和血栓形成和血栓形成 外周動(dòng)脈栓塞外周動(dòng)脈栓塞 栓子來(lái)自動(dòng)脈血管栓子來(lái)自動(dòng)脈血管 或心臟或心臟 靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 肺栓塞肺栓塞 微血管栓塞微血管栓塞 DIC 透明栓透明栓 動(dòng)脈血栓防治策略動(dòng)脈血栓防治策略 Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372. 脂質(zhì)條紋脂質(zhì)條紋 動(dòng)脈粥樣血栓形成的分類動(dòng)脈粥樣血栓形成的分類 分類分類 心血管心血管 腦血管腦血管 外周血管外周血管 閉塞性閉塞性

3、ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 腦梗死腦梗死 急性肢體缺血和壞死急性肢體缺血和壞死 非閉塞性非閉塞性 非非ST段抬高的段抬高的ACS TIA 間歇跛行間歇跛行+休息痛休息痛不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性 動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈狹窄 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 慢性缺血性腦病慢性缺血性腦病 下肢間歇跛行下肢間歇跛行 穩(wěn)定性穩(wěn)定性 斑塊破損嚴(yán)重和斑塊破損嚴(yán)重和( (或或) ) 局部抗凝活性減弱局部抗凝活性減弱 閉塞性血栓閉塞性血栓, ,血流中斷血流中斷 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破損不嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破損不嚴(yán)重 抗凝系統(tǒng)非?；钴S抗凝系統(tǒng)非常活躍 血小板為主的非閉塞性附壁血栓血小板為主的非閉塞性附壁血栓 沒(méi)有血栓形成，就沒(méi)有

4、致死和致殘的血管事件沒(méi)有血栓形成，就沒(méi)有致死和致殘的血管事件 v 動(dòng)脈粥樣硬化是數(shù)十年的發(fā)展過(guò)程動(dòng)脈粥樣硬化是數(shù)十年的發(fā)展過(guò)程,然而斑塊破裂然而斑塊破裂 是瞬間的是瞬間的,血栓形成也只需要十幾秒鐘血栓形成也只需要十幾秒鐘,但導(dǎo)致的但導(dǎo)致的 后果非常嚴(yán)重后果非常嚴(yán)重,是致死和致殘的血管事件，因此預(yù)是致死和致殘的血管事件，因此預(yù) 防重于治療。防重于治療。 v 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是一種全身性疾病，累及動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是一種全身性疾病，累及 動(dòng)脈系統(tǒng)多個(gè)血管床動(dòng)脈系統(tǒng)多個(gè)血管床,相繼發(fā)生多種血管事件相繼發(fā)生多種血管事件,最最 終導(dǎo)致血管性死亡動(dòng)脈粥樣硬化。終導(dǎo)致血管性死亡動(dòng)脈粥樣硬化。 v 血栓

5、形成需要全方位的干預(yù)策略、綜合治理各種血栓形成需要全方位的干預(yù)策略、綜合治理各種 相關(guān)危險(xiǎn)因素相關(guān)危險(xiǎn)因素和和有效抗栓有效抗栓。 動(dòng)脈粥樣血栓形成的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣血栓形成的危險(xiǎn)因素 不可干預(yù)不可干預(yù)危險(xiǎn)因素 v 年齡 v 性別 v 種族 v 家族遺傳性 可干預(yù)可干預(yù)危險(xiǎn)因素 v 吸煙、酗酒 v 高血壓 v 肥胖 v 高血糖 v 血脂異常 動(dòng)脈粥樣血栓形成性疾病，動(dòng)脈粥樣血栓形成性疾病， 病變始于青少年，病變始于青少年， 發(fā)病始于中老年；發(fā)病始于中老年； 死殘?jiān)谟谑录罋堅(jiān)谟谑录?首犯是血栓；首犯是血栓； 從小來(lái)防范，從小來(lái)防范， 益壽又延年。益壽又延年。 動(dòng)脈粥樣血栓形成的防治動(dòng)脈粥樣血

6、栓形成的防治 血小板在動(dòng)脈血小板在動(dòng)脈血栓過(guò)程中的作用血栓過(guò)程中的作用 血小板在動(dòng)脈血栓過(guò)程中的作用血小板在動(dòng)脈血栓過(guò)程中的作用 黏附黏附: : 斑塊破潰后斑塊破潰后, ,內(nèi)皮下的膠原纖維暴露內(nèi)皮下的膠原纖維暴露, ,血液中血液中 的的vWF“vWF“黏黏”在膠原纖維上在膠原纖維上, ,血小板隨后通過(guò)表面的血小板隨后通過(guò)表面的GPb /GPb / 受體與受體與vWFvWF結(jié)合結(jié)合, ,在內(nèi)皮損傷部位形成在內(nèi)皮損傷部位形成“血小板膜血小板膜”。 聚集聚集: : 血小板之間血小板之間 通過(guò)通過(guò)GPb /aGPb /a受體與纖維蛋白原相互連接受體與纖維蛋白原相互連接, ,即為即為 血小板聚集。血小板

7、的聚集通常需要誘導(dǎo)劑血小板聚集。血小板的聚集通常需要誘導(dǎo)劑, ,使其表面使其表面GPGP b /ab /a受體形成。誘導(dǎo)劑如受體形成。誘導(dǎo)劑如ADPADP、腎上腺素、凝血酶、膠原纖維等。、腎上腺素、凝血酶、膠原纖維等。 Chest. 2004;126:609S-626S. 血小板在動(dòng)脈血栓過(guò)程中的作用血小板在動(dòng)脈血栓過(guò)程中的作用 活化、釋放活化、釋放: :聚集的血小板在外部刺激物聚集的血小板在外部刺激物(ADP(ADP、膠原、膠原 纖維纖維) )作用下作用下, ,內(nèi)部的活性物質(zhì)被釋放出來(lái)內(nèi)部的活性物質(zhì)被釋放出來(lái), ,如如5252羥色胺羥色胺(52(52 HT) HT) 、ADPADP、ATPA

8、TP、Ca2 + Ca2 + 、2TG2TG、vWFvWF、GP2140 GP2140 等。這些物質(zhì)一等。這些物質(zhì)一 方面促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集活化方面促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集活化, ,另一方面使血小板構(gòu)型改另一方面使血小板構(gòu)型改 變變, ,提供磷脂表面為凝血因子活化做準(zhǔn)備。提供磷脂表面為凝血因子活化做準(zhǔn)備。 Chest. 2004;126:609S-626S. 凝血反應(yīng)凝血反應(yīng):隨著血小板活化釋放隨著血小板活化釋放,大量凝血因子被大量凝血因子被 “吸引吸引”到聚集的血小板表面到聚集的血小板表面,在血小板磷脂表面在血小板磷脂表面, 凝血因子瀑布式反應(yīng)凝血因子瀑布式反應(yīng),最終形成纖維蛋白血栓。最終形成

9、纖維蛋白血栓。 沒(méi)有血小板沒(méi)有血小板,凝血反應(yīng)就失去反應(yīng)場(chǎng)所。凝血反應(yīng)就失去反應(yīng)場(chǎng)所。 組織因子組織因子 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 aa aa CaCa2+ 2+ 組織組織 損傷損傷 CaCa2+ 2+ 血小板血小板 磷脂磷脂 aa CaCa2+ 2+ 纖維纖維 蛋白原蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 交聯(lián)纖維交聯(lián)纖維 蛋白凝塊蛋白凝塊 aa CaCa2+ 2+ aa 凝血因子的激活凝血因子的激活 抗血小板藥抗血小板藥 v 環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林 v 磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)） v ADP 受體抑制劑

10、：波立維受體抑制劑：波立維(氯吡格雷氯吡格雷) v 5 羥色胺受體抑制劑：安步樂(lè)克羥色胺受體抑制劑：安步樂(lè)克 v 血小板血小板 GPb / a 拮抗劑：拮抗劑：Abciximab 抗血小板藥物作用機(jī)制抗血小板藥物作用機(jī)制 膠原膠原 5-羥色氨羥色氨 ADP 凝血酶凝血酶 TXA2 刺激傳刺激傳 遞系統(tǒng)遞系統(tǒng) 腎上腺素腎上腺素 cAMP Ca+ 釋放反應(yīng)釋放反應(yīng) GP IIb GP IIIa Ca+ GP IIIa GP IIb 纖維蛋白原纖維蛋白原 聚集聚集 X X X X X 抗凝藥物抗凝藥物 抗凝抗凝( (血酶血酶) )藥物藥物 v a.間接凝血酶抑制劑間接凝血酶抑制劑:肝素類肝素類,包括

11、低分子肝素包括低分子肝素 (LMWH)和普通肝素和普通肝素; v b.直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑:水蛭素及其衍生物水蛭素及其衍生物 比伐盧定、阿加曲班比伐盧定、阿加曲班; v c.間接的因子間接的因子X(jué)a抑制劑抑制劑:戊糖戊糖(磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉); v d.維生素維生素K拮抗劑拮抗劑(VKA):華法林華法林 肝素本身不和凝血酶作用，增強(qiáng)抗凝血酶肝素本身不和凝血酶作用，增強(qiáng)抗凝血酶III(ATIII)III(ATIII)與凝血酶的親和力，產(chǎn)與凝血酶的親和力，產(chǎn) 生抗凝作用，低分子量肝素生抗凝作用，低分子量肝素(LMWH) (LMWH) 的小分子部分有較強(qiáng)的抗活化的因子的小分子部分有較強(qiáng)

12、的抗活化的因子 的作用。的作用。LMWH的抗的抗/抗抗的比值應(yīng)的比值應(yīng) 215 肝肝 素素+ATIII肝素肝素ATIII復(fù)合物復(fù)合物 + IIa 肝素肝素ATIII-Iia 復(fù)合物復(fù)合物 ATIII：主要滅活I(lǐng)Ia和Xa，也滅活I(lǐng)Xa, XIa, XIIa, 激肽釋 放酶和纖溶酶等 g-g-羧化酶羧化酶 維生素維生素K環(huán)氧化環(huán)氧化 還原酶還原酶 凝血因子凝血因子 II, VII, IX, X 凝血因子凝血因子IIa, VIIa, IXa, Xa 氫醌型維生素氫醌型維生素K 環(huán)氧型維生素環(huán)氧型維生素K 維生素維生素K K vitamin K 藥理作用 活化凝血因子II, VII, IX, X前體

13、的羧化酶的輔酶 華法林華法林 （）（） 香豆素（維生素K拮抗藥） 華法林 warfarin 藥理作用藥理作用：抑制依賴維生素抑制依賴維生素K的凝血因子的凝血因子( , , , , PC, PS)谷氨酸羧基化谷氨酸羧基化,以致肝臟合成的這些凝血因子在凝血過(guò)以致肝臟合成的這些凝血因子在凝血過(guò) 程中不能發(fā)揮作用而抑制凝血過(guò)程的啟動(dòng)程中不能發(fā)揮作用而抑制凝血過(guò)程的啟動(dòng)(因子因子)和凝血和凝血 酶的生成酶的生成(因子因子、) 。 間接因子間接因子X(jué)a抑制劑抑制劑 v 因子因子X(jué)a是凝血瀑布反應(yīng)中內(nèi)源和外源系統(tǒng)的共同是凝血瀑布反應(yīng)中內(nèi)源和外源系統(tǒng)的共同 通路通路, v 滅活因子滅活因子X(jué)a可以有效抑制凝血

14、酶的產(chǎn)生可以有效抑制凝血酶的產(chǎn)生, v 對(duì)已經(jīng)形成的凝血酶沒(méi)有直接滅活作用。對(duì)已經(jīng)形成的凝血酶沒(méi)有直接滅活作用。 v 其半衰期長(zhǎng)達(dá)其半衰期長(zhǎng)達(dá)15小時(shí)小時(shí),可以可以1日日1次給藥次給藥,每日每日2. 5mg,皮下注射皮下注射, v 不需要監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量不需要監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量,預(yù)防和治療可以采用同一預(yù)防和治療可以采用同一 個(gè)劑量。個(gè)劑量。 戊糖戊糖(磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉); 外周動(dòng)脈栓塞外周動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞 根據(jù)栓子來(lái)源不同根據(jù)栓子來(lái)源不同 心源性心源性血管源性血管源性 反常栓塞反常栓塞 心源性栓塞心源性栓塞 v 心源性栓塞的栓子可以來(lái)自左心房、左心室和心心源性栓塞的栓子可以來(lái)自左心房、

15、左心室和心 臟瓣膜臟瓣膜(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣二尖瓣、主動(dòng)脈瓣) v 以非瓣膜病性房顫以非瓣膜病性房顫(NVAF)導(dǎo)致的腦動(dòng)脈或者外導(dǎo)致的腦動(dòng)脈或者外 周動(dòng)脈栓塞最為常見。周動(dòng)脈栓塞最為常見。 v 房顫伴或不伴左房擴(kuò)大引起左房失去收縮能力和房顫伴或不伴左房擴(kuò)大引起左房失去收縮能力和 血流減慢血流減慢/淤積淤積,誘發(fā)血栓形成誘發(fā)血栓形成, v 國(guó)外有報(bào)道國(guó)外有報(bào)道, 65歲以上老年人患病率可達(dá)歲以上老年人患病率可達(dá)7% 14%。房顫患者每年發(fā)生腦卒中的比例為。房顫患者每年發(fā)生腦卒中的比例為5% 6%。 非瓣膜病性房顫非瓣膜病性房顫 NVAF 患者進(jìn)行患者進(jìn)行CHADS2積分方法積分方法 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)

16、分層 v 近期充血性心力衰竭近期充血性心力衰竭(C)、患高血壓、患高血壓(H)、年齡大、年齡大 v 于于75歲歲(A)和患糖尿病和患糖尿病(D)各各1分分,既往發(fā)生腦卒既往發(fā)生腦卒 v 中中(S)、TIA或外周動(dòng)脈栓塞為或外周動(dòng)脈栓塞為2分。分。 v 積分越高積分越高,發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越大發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越大,從抗凝得到的獲從抗凝得到的獲 益也越大。益也越大。 心源性心源性 非瓣膜病性房顫非瓣膜病性房顫(NVAF） 患者的抗凝治療患者的抗凝治療 v 積分為積分為0的低?；颊卟捎冒⑺酒チ值牡臀；颊卟捎冒⑺酒チ?1325 mg/d, v 積分為積分為1的中?；颊叩闹形；颊?口服阿司匹林口服阿司匹林81

17、325 mg/d或或 者華法林維持者華法林維持INR 2. 03. 0均可以均可以; v 積分積分2的高?；颊弑仨毧诜A法林的高?；颊弑仨毧诜A法林,并維持并維持INR v 在在2. 03. 0之間。之間。 心源性心源性 左心室的附壁血栓左心室的附壁血栓 v 心肌梗死尤其大面積廣泛前壁梗死伴心功能不心肌梗死尤其大面積廣泛前壁梗死伴心功能不 全或合并室壁瘤者易形成左心室的附壁血栓全或合并室壁瘤者易形成左心室的附壁血栓,脫落脫落 后導(dǎo)致腦動(dòng)脈或者外周動(dòng)脈栓塞，對(duì)該類患者應(yīng)后導(dǎo)致腦動(dòng)脈或者外周動(dòng)脈栓塞，對(duì)該類患者應(yīng) 積極采取抗凝措施；心肌梗死合并房顫或者心力積極采取抗凝措施；心肌梗死合并房顫或者心力

18、 衰竭的患者也要采取抗凝措施。衰竭的患者也要采取抗凝措施。 v 即住院期間使用低分子肝素預(yù)防發(fā)生血栓栓塞即住院期間使用低分子肝素預(yù)防發(fā)生血栓栓塞,以以 后考慮使用華法林高強(qiáng)度抗凝后考慮使用華法林高強(qiáng)度抗凝(INR 3. 04. 0)或者或者 中等強(qiáng)度抗凝中等強(qiáng)度抗凝( INR 2. 03. 0)、加阿司匹林、加阿司匹林 75100 mg/d。 心源性心源性 左心室的附壁血栓左心室的附壁血栓 v 各種類型的心肌病各種類型的心肌病,尤其伴心力衰竭或房顫者常發(fā)尤其伴心力衰竭或房顫者常發(fā) 生左室附壁血栓生左室附壁血栓,對(duì)于伴發(fā)房顫或者發(fā)現(xiàn)左室附壁對(duì)于伴發(fā)房顫或者發(fā)現(xiàn)左室附壁 血栓或已經(jīng)發(fā)生栓塞的心肌病

19、患者血栓或已經(jīng)發(fā)生栓塞的心肌病患者,必須使用華法必須使用華法 林抗凝。林抗凝。 v 單純心力衰竭是否需要抗凝治療存在爭(zhēng)論單純心力衰竭是否需要抗凝治療存在爭(zhēng)論,應(yīng)視患應(yīng)視患 者情況和醫(yī)生對(duì)華法林掌握程度而定。者情況和醫(yī)生對(duì)華法林掌握程度而定。 心源性心源性 心臟瓣膜病患者的抗凝治療心臟瓣膜病患者的抗凝治療 v 瓣膜病無(wú)房顫和栓塞病史者不需要抗凝或只使瓣膜病無(wú)房顫和栓塞病史者不需要抗凝或只使 v 用阿司匹林。用阿司匹林。 v 風(fēng)濕性二尖瓣病變左房風(fēng)濕性二尖瓣病變左房55mm,即使是竇性心律即使是竇性心律 也應(yīng)使用華法林抗凝也應(yīng)使用華法林抗凝,維持維持INR 2. 03. 0。 v 瓣膜病換瓣者瓣膜

20、病換瓣者,尤其是二尖瓣部位的金屬瓣必須使尤其是二尖瓣部位的金屬瓣必須使 用華法林抗凝用華法林抗凝,維持維持INR 2. 53. 5,如合并房顫或抗如合并房顫或抗 凝情況下仍發(fā)生栓塞者凝情況下仍發(fā)生栓塞者,應(yīng)加用阿司匹林應(yīng)加用阿司匹林,合用阿合用阿 司匹林時(shí)維持司匹林時(shí)維持INR 2. 03. 0。 心源性心源性 血管源性栓塞血管源性栓塞 v 血管源性栓塞主要是動(dòng)脈近端到遠(yuǎn)端的栓塞。血管源性栓塞主要是動(dòng)脈近端到遠(yuǎn)端的栓塞。 v 主動(dòng)脈或者大動(dòng)脈粥樣斑塊破裂主動(dòng)脈或者大動(dòng)脈粥樣斑塊破裂,碎裂的粥樣物質(zhì)碎裂的粥樣物質(zhì) 順血流栓塞遠(yuǎn)端更小的動(dòng)脈順血流栓塞遠(yuǎn)端更小的動(dòng)脈; v 斑塊破裂后的創(chuàng)面或潰瘍面可

21、以形成附壁血栓斑塊破裂后的創(chuàng)面或潰瘍面可以形成附壁血栓,這這 些血栓栓子脫落后導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞。些血栓栓子脫落后導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞。 血管源性栓塞血管源性栓塞 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)發(fā)生的病理生發(fā)生的病理生 理基礎(chǔ)是非閉塞的以血小板為主的附壁血栓脫理基礎(chǔ)是非閉塞的以血小板為主的附壁血栓脫 落后落后,栓塞遠(yuǎn)端微小冠狀動(dòng)脈栓塞遠(yuǎn)端微小冠狀動(dòng)脈,導(dǎo)致心肌發(fā)生微導(dǎo)致心肌發(fā)生微 小梗死的結(jié)果小梗死的結(jié)果,臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ST段不抬高段不抬高,但檢測(cè)肌但檢測(cè)肌 鈣蛋白升高。鈣蛋白升高。 反常栓塞反常栓塞 v 反常栓塞是深靜脈血栓形成反常栓塞是深靜脈血栓形成(DVT)并脫落并脫落

22、,通過(guò)異通過(guò)異 常通路到達(dá)左心或體循環(huán)動(dòng)脈后導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓常通路到達(dá)左心或體循環(huán)動(dòng)脈后導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓 塞的疾病。塞的疾病。 v 這些通路既可能是先前存在的：如房間隔缺損、這些通路既可能是先前存在的：如房間隔缺損、 室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)靜室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)靜 脈瘺等；也可能因右心高壓卵圓孔開放或未閉所脈瘺等；也可能因右心高壓卵圓孔開放或未閉所 致。致。 深靜脈血栓防治策略深靜脈血栓防治策略 靜脈血栓栓塞癥 深靜脈血栓 肺血栓栓塞 PE不可以稱為肺梗死不可以稱為肺梗死 v PE是肺動(dòng)脈被各種栓子堵塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓等是肺動(dòng)脈被各種栓子堵塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓等 一

23、系列臨床表現(xiàn)的綜合征一系列臨床表現(xiàn)的綜合征, v 肺梗死是肺組織的缺血性壞死肺梗死是肺組織的缺血性壞死,其發(fā)生率只占其發(fā)生率只占PE 患者的患者的5%左右左右,臨床可以表現(xiàn)為咯血和胸膜性胸臨床可以表現(xiàn)為咯血和胸膜性胸 痛。痛。 v PE之所以很少發(fā)生肺梗死主要由于肺組織有多之所以很少發(fā)生肺梗死主要由于肺組織有多 重血液供應(yīng)重血液供應(yīng),包括肺動(dòng)脈包括肺動(dòng)脈(呼吸性細(xì)支氣管以下呼吸性細(xì)支氣管以下)、 支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈(呼吸性細(xì)支氣管以上呼吸性細(xì)支氣管以上)、肺靜脈倒流、肺靜脈倒流, 甚至通過(guò)氣道直接供氧。甚至通過(guò)氣道直接供氧。 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE) v PTE包括了包括了PE和肺

24、動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。 v 盡管兩者在某些情況下可能同時(shí)存在盡管兩者在某些情況下可能同時(shí)存在,但兩者的發(fā)但兩者的發(fā) 病原因和病理生理基礎(chǔ)完全不同。病原因和病理生理基礎(chǔ)完全不同。 v 將兩類不同的疾病放在一起變成同一類疾病將兩類不同的疾病放在一起變成同一類疾病,合稱合稱 肺血栓栓塞癥似有不妥。肺血栓栓塞癥似有不妥。 DVT主要發(fā)生在下肢，上肢也有發(fā)生主要發(fā)生在下肢，上肢也有發(fā)生 下肢下肢DVT分近端及遠(yuǎn)端：以腘靜脈為界分近端及遠(yuǎn)端：以腘靜脈為界 近端近端DVT可由遠(yuǎn)端可由遠(yuǎn)端DVT延展而來(lái)延展而來(lái) 近端近端DVT發(fā)生發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)約為的風(fēng)險(xiǎn)約為70% 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端DVT發(fā)生發(fā)生PE的風(fēng)

25、險(xiǎn)約的風(fēng)險(xiǎn)約7% 近端近端DVT需要更長(zhǎng)時(shí)間抗凝預(yù)防血栓栓塞復(fù)發(fā)需要更長(zhǎng)時(shí)間抗凝預(yù)防血栓栓塞復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)端者需較短時(shí)間口服抗凝治療，不需要溶栓遠(yuǎn)端者需較短時(shí)間口服抗凝治療，不需要溶栓 廣泛的近端廣泛的近端DVT往往需要溶栓治療往往需要溶栓治療 DVT最主要的危害是導(dǎo)致致死性最主要的危害是導(dǎo)致致死性PE 肺栓塞肺栓塞 u靜脈損傷靜脈損傷 u血流緩慢血流緩慢 u血液異常血液異常 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因 New! 內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況 高危的內(nèi)高危的內(nèi) 科病人科病人 重癥監(jiān)護(hù)病人重癥監(jiān)護(hù)病人 嚴(yán)重充血性嚴(yán)重充血性 心力衰竭心力衰竭 急性呼吸系急性呼吸系 統(tǒng)疾病統(tǒng)疾病 急性感染性疾病急

26、性感染性疾病 癌癥癌癥 心肌梗死心肌梗死 因病長(zhǎng)期因病長(zhǎng)期 臥床臥床 外科的高危險(xiǎn)性情況外科的高危險(xiǎn)性情況 下肢血管手術(shù)下肢血管手術(shù) 顱腦手術(shù)顱腦手術(shù) 胸部手術(shù)胸部手術(shù) 婦科手術(shù)婦科手術(shù) 腫瘤手術(shù)腫瘤手術(shù) 腹部手術(shù)腹部手術(shù) 關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換 美國(guó)報(bào)道美國(guó)報(bào)道 v每千人口中每年有每千人口中每年有1.6例有癥狀例有癥狀DVT v每年急性每年急性DVT25萬(wàn)例萬(wàn)例 (Coon 1973年年) 50%以上的以上的 DVT 發(fā)生并無(wú)癥狀發(fā)生并無(wú)癥狀 u婦科手術(shù)婦科手術(shù) 30% u髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 50% u腹部外科腹部外科 20% 不同血管血栓形成的特點(diǎn)不同血管血栓形成的特點(diǎn) v 相對(duì)于

27、靜脈相對(duì)于靜脈,動(dòng)脈管腔細(xì)動(dòng)脈管腔細(xì),壓力高壓力高,血液流速快血液流速快,血液血液 對(duì)血管壁的剪切應(yīng)力大對(duì)血管壁的剪切應(yīng)力大,因此血小板容易被激活因此血小板容易被激活, 尤其在血管狹窄或者損傷的部位尤其在血管狹窄或者損傷的部位,應(yīng)強(qiáng)化抗血小板應(yīng)強(qiáng)化抗血小板 治療治療,只有在病變急性期或者急性損傷情況下才使只有在病變急性期或者急性損傷情況下才使 用抗凝藥物。用抗凝藥物。 v 靜脈管腔粗靜脈管腔粗,壓力低壓力低,血液流速慢血液流速慢,血液對(duì)血管壁的血液對(duì)血管壁的 剪切應(yīng)力小剪切應(yīng)力小,血小板不容易被激活血小板不容易被激活,血栓形成主要血栓形成主要 是由于血液高凝和淤血，形成的血栓是以纖維蛋是由于血

28、液高凝和淤血，形成的血栓是以纖維蛋 白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的紅色血栓白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的紅色血栓,治療應(yīng)主要針對(duì)抑制治療應(yīng)主要針對(duì)抑制 凝血酶的產(chǎn)生和凝血酶的產(chǎn)生和(或或)活性活性,抗血小板治療效果不佳抗血小板治療效果不佳 甚至無(wú)效。甚至無(wú)效。 靜脈血栓栓塞癥 預(yù)防的藥物預(yù)防的藥物 v 低劑量肝素低劑量肝素(LDH)、低分子肝素、低分子肝素(LMWH)和戊糖和戊糖 等等,阿司匹林效果不佳或無(wú)效。阿司匹林效果不佳或無(wú)效。 v LMWH預(yù)防預(yù)防VTE的劑量是治療劑量的的劑量是治療劑量的1/31/2。 LDH只對(duì)低中?；颊哂行е粚?duì)低中危患者有效,高?；蛘邩O高?；颊吒呶；蛘邩O高?；颊?戊糖的效果最好戊糖的效果最好

29、,其次是其次是LMWH。 v 華法林適用于長(zhǎng)期預(yù)防華法林適用于長(zhǎng)期預(yù)防,但惡性腫瘤患者發(fā)生但惡性腫瘤患者發(fā)生 VTE早期采用早期采用LMWH抗凝至少抗凝至少36個(gè)月個(gè)月,以后按需以后按需 要可考慮使用華法林要可考慮使用華法林, v 妊娠者則主要推薦使用普通肝素或者妊娠者則主要推薦使用普通肝素或者LMWH皮皮 下注射。下注射。 預(yù)防的器械預(yù)防的器械 包括分級(jí)加壓彈力襪包括分級(jí)加壓彈力襪(GCS)和間歇充氣壓力泵和間歇充氣壓力泵(IPC), v 兩者單獨(dú)或者聯(lián)合主要用于血栓低?；颊呋蛘叱鰞烧邌为?dú)或者聯(lián)合主要用于血栓低危患者或者出 血高危患者血高?；颊遃TE的預(yù)防。的預(yù)防。 v 極高?；颊邩O高?；颊?/p>

30、,如高齡髖骨骨折患者同時(shí)存在其他血如高齡髖骨骨折患者同時(shí)存在其他血 栓相關(guān)危險(xiǎn)因素應(yīng)該藥物和器械方法聯(lián)合使用。栓相關(guān)危險(xiǎn)因素應(yīng)該藥物和器械方法聯(lián)合使用。 v 出血高?；颊呖蓡为?dú)應(yīng)用。出血高?；颊呖蓡为?dú)應(yīng)用。 v DVT后使用彈力襪可以減少血栓后綜合征后使用彈力襪可以減少血栓后綜合征50%, 但對(duì)于預(yù)防但對(duì)于預(yù)防DVT復(fù)發(fā)無(wú)效復(fù)發(fā)無(wú)效, v 彈力襪也可用來(lái)預(yù)防經(jīng)濟(jì)艙綜合征。彈力襪也可用來(lái)預(yù)防經(jīng)濟(jì)艙綜合征。 靜脈血栓栓塞癥 v 低?；颊叩臀；颊遃TE的預(yù)防的預(yù)防:包括內(nèi)科無(wú)活動(dòng)障礙包括內(nèi)科無(wú)活動(dòng)障礙,住住 院時(shí)間短的患者院時(shí)間短的患者;外科手術(shù)時(shí)間外科手術(shù)時(shí)間12個(gè)月個(gè)月,復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性VTE需需

31、要長(zhǎng)期甚至終身抗凝。要長(zhǎng)期甚至終身抗凝。 VTE的治療的治療 溶栓溶栓 v DVT溶栓的目的是溶解新鮮血栓溶栓的目的是溶解新鮮血栓,減少血栓負(fù)荷減少血栓負(fù)荷,減輕急性減輕急性 癥狀癥狀,減少發(fā)生血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)減少發(fā)生血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn) v 應(yīng)僅限于廣泛的髂股靜脈血栓形成。應(yīng)僅限于廣泛的髂股靜脈血栓形成。 v 溶栓方法有靜脈溶栓和導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓。溶栓方法有靜脈溶栓和導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓。 v 溶栓治療沒(méi)有必要也不可能將血栓全部溶解干凈溶栓治療沒(méi)有必要也不可能將血栓全部溶解干凈,體內(nèi)的體內(nèi)的 纖溶系統(tǒng)會(huì)將全部或者部分殘余血栓逐漸清除纖溶系統(tǒng)會(huì)將全部或者部分殘余血栓逐漸清除 v 同時(shí)應(yīng)用的抗凝治療預(yù)防血栓再形成和再次發(fā)生同時(shí)應(yīng)用的抗凝治療預(yù)防血栓再形成和再次發(fā)生VTE。 VTE溶栓要求血栓發(fā)生在溶栓要求血栓發(fā)生在14天以內(nèi)、不存在溶栓的禁忌天以內(nèi)、不存在溶栓的禁忌 證。證。 v 溶栓后應(yīng)該常規(guī)抗凝。溶栓后應(yīng)該常規(guī)抗凝。 VTE的治療的治療 v PE溶栓的主要適應(yīng)證是伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂的溶栓的主要適應(yīng)證是伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂的PE 患者患者,如如PE伴暈厥、血壓下降或者休克