糖尿病酮癥酸中毒護理查房

1、查房目的查房目的 1. 熟悉糖尿病酮癥酸中毒的治療原則熟悉糖尿病酮癥酸中毒的治療原則 及臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn) 2. 掌握糖尿病酮癥酸中毒患者的護理掌握糖尿病酮癥酸中毒患者的護理 70%80%6% 糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是指糖尿病患者）：是指糖尿病患者 在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加量，在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加量， 升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪 以至水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致的以至水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致的高血高血 糖，高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝糖，高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝

2、 酸中毒酸中毒等的一個癥候群。等的一個癥候群。 定義定義 發(fā)病機理發(fā)病機理 胰島素不足胰島素不足升糖激素增加升糖激素增加 血糖上升血糖上升 脂肪酸增加脂肪酸增加 細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲 大量酮體產(chǎn)生大量酮體產(chǎn)生 細(xì)胞內(nèi)脫水、電解質(zhì)紊亂細(xì)胞內(nèi)脫水、電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 1.急性感染 2.胃腸疾病 3.創(chuàng)傷手術(shù) 4.胰島素治療不當(dāng) 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒-誘因誘因 70%80%6% 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.糖尿病癥狀加重：煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食 2.消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。 3.呼吸系統(tǒng)癥

3、狀：酸中毒時呼吸深而快。動脈血PH值低于7.0時，由于呼吸中樞麻痹和 肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。 4.脫水：脫水量超過體重5%時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體 重15%以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并 感染體溫多無明顯升高。 5.神志狀態(tài)：有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲 鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。 1 大量補液大量補液 胰島素治療胰島素治療2 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 及酸堿平衡及酸堿平衡 3 對癥治療對癥治療 4 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中

4、毒-治療原則治療原則 入院方式：平車入院方式：平車 入院癥見：入院癥見：神志神志嗜睡嗜睡，精神差，呼吸，精神差，呼吸急促急促， 口干多飲多尿，口干多飲多尿，胃納差，全身乏力胃納差，全身乏力 入院診斷：糖尿病性酮癥酸中毒入院診斷：糖尿病性酮癥酸中毒 6% 基本資料：周馳，男，基本資料：周馳，男，19歲，于歲，于2016-7-15 01:44入病房入病房 主訴：主訴：乏力乏力3天天，氣促半天，氣促半天 70%80%6% 現(xiàn)病現(xiàn)病史史 患者于患者于3天前開始出現(xiàn)天前開始出現(xiàn)乏力，易疲勞，不愿意活動乏力，易疲勞，不愿意活動，近，近3天來乏力逐漸加重，天來乏力逐漸加重， 于于2016年年7月月14日中午

5、開始日中午開始?xì)獯?，煩躁，神志嗜睡氣促，煩躁，神志嗜睡，遂于，遂?016年年7月月14日日23 點左右來我院急診科，點左右來我院急診科，急查生化八項血糖：急查生化八項血糖：53.76mmol/L,血酮：血酮： 2.4mmol/L，血氣分析提示：，血氣分析提示：PH 7.01，考慮診斷考慮診斷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒，予胰，予胰 島素控制血糖、補堿、補液等對癥治療，氣促、嗜睡癥狀無明顯改善，遂進島素控制血糖、補堿、補液等對癥治療，氣促、嗜睡癥狀無明顯改善，遂進 我科進一步診治。起病以來患者我科進一步診治。起病以來患者間有四肢肢端麻木感及排泡沫樣尿，神志胃間有四肢肢端麻木感及排泡沫樣尿，

6、神志胃 納差，口干多飲多尿伴有全身乏力納差，口干多飲多尿伴有全身乏力；無視朦；無怕熱，多汗，心悸，手震；無視朦；無怕熱，多汗，心悸，手震； 無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，睡眠一般，大便正常，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，睡眠一般，大便正常，近近1月體重減輕約月體重減輕約5Kg. 既往史：無既往史：無 家族史：父親有糖尿病病史。家族史：父親有糖尿病病史。 體格檢查：體格檢查：T T：36.036.0，P P：124124次次/ /分，分，R R：2828次次/ /分，分， BpBp：116/62mmHg Spo2%:94%116/62mmHg Spo2%:94% 實驗室結(jié)果：實驗室結(jié)果： 血糖血糖 HiHi mmo

7、lmmol/l /l 生化靜脈血葡萄糖生化靜脈血葡萄糖 30.72m30.72mmol/Lmol/L 血酮血酮 2.92.9mmol/lmmol/l 血鉀：血鉀：2.022.02mmol/L mmol/L 血鈣：血鈣： 1.171.17mmol/Lmmol/L 血液酸堿度血液酸堿度：7.235 7.235 ECO2 二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力4.5mmol/L 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 12.6 12.6% % 跌倒評分：跌倒評分：8分（中危風(fēng)險）分（中危風(fēng)險） 啟用跌倒護理單。啟用跌倒護理單。 BADL評分：評分：50分（中度依賴）分（中度依賴） 護士予協(xié)助洗漱及穿衣，行走，上下樓梯護士予

8、協(xié)助洗漱及穿衣，行走，上下樓梯 全身 乏力 步態(tài) 不穩(wěn) 70%80%6% 病情經(jīng)過病情經(jīng)過 7月15日凌晨由急診轉(zhuǎn)入院，訴有胃納差，口干多飲多尿，全身乏力， 四肢肢端麻木感，神志嗜睡，呼吸急促，未聞及爛蘋果酸味， 體格檢查：T：36.0，P：124次/min，R：28次/分，BP116/62mmHg SpO2% 94%;血糖Himmol/L，血酮2.9mmol/L；PH7.235ECO2二氧化碳結(jié) 合力4.5mmol/L,BADL評分50分，中度依賴，大部分需要他人照顧，跌倒評 分8分，中度跌倒風(fēng)險。 入院后予書面病重，級護理，心電監(jiān)護，吸氧，戒糖飲食，予大量補液 ，補堿補鉀補鈣，抗感染治療，

9、胰島素維持靜脈滴注。 70%80%6% 動態(tài)表動態(tài)表 血酮血酮 （mmol/L） 血糖血糖 （mmol/L） 生化葡萄生化葡萄 糖糖 （mmol/L） 血鉀血鉀 （mmol/L） 血鈣血鈣 （mmol/L）PH神志神志呼吸呼吸 急診急診2.4Hi53.76-7.01嗜睡嗜睡急促急促 入院時入院時2.9Hi30.722.021.177.235嗜睡嗜睡急促急促 7-15 早上早上/ 下午下午 2.413.5-Hi19.255.2/4.72.277.294 改善改善/ 清醒清醒 改善改善/ 平順平順 80%6%7月16日 患者神志清，氣促乏力較前改善，仍有納差，有口干多 飲多尿，四肢肢端麻木感，查體

10、T：36.6，HR：112次/min，R： 21次/分，血壓103/59mmHg，SpO2% 98%，繼續(xù)予靜脈胰島素維持， 加強補液，注意補鉀治療，白細(xì)胞總量 12.61x109/L，胸片：無異 常。繼續(xù)予抗感染治療。 病情經(jīng)過病情經(jīng)過 血酮血酮 （mmol/L） 血糖血糖 （mmol/L） 生化葡萄生化葡萄 糖糖 （mmol/L） 血鉀血鉀 （mmol/L） 血鈣血鈣 （mmol/L）PH神志神志呼吸呼吸 7-162.8/4.516.9-26.818.253.891.867.301清清改善改善 24h入量入量 ：10200ml 24h出量：出量：4300ml 70%80%6% 7月17日

11、患者精神狀態(tài)較前好，無氣促乏力，胃納一般，間有有口干多 飲多尿，四肢肢端麻木感有好轉(zhuǎn)，查體T：36.3，HR：90次/min，R：19 次/分，血壓122/68mmHg，SpO2% 98%，大便未解，小便次數(shù)增多，予乳 果糖通便對癥處理；繼續(xù)予補液及靜脈胰島素維持以及抗感染治療治療。 BADL評分50分，中度依賴，大部分需要他人照顧，跌倒評分9分，中度跌 倒風(fēng)險。 血酮血酮 （mmol/L） 血糖血糖 （mmol/L） 生化葡萄生化葡萄 糖糖 （mmol/L） 血鉀血鉀 （mmol/L） 血鈣血鈣 （mmol/L）PH神志神志呼吸呼吸 7-162.8/4.516.9-26.818.253.89

12、1.867.301清清改善改善 7-172.613.9-19.5-清清平順平順 病情經(jīng)過病情經(jīng)過 24h入量入量 ：7400ml 24h出量：出量：6800ml 70%80%6% 病情經(jīng)過病情經(jīng)過 24h入量入量 ：8700ml 24h出量：出量：8900ml 7月18日 患者精神胃納尚好，大小便正常。有口干多飲多尿，四肢肢端 麻木感明顯改善，T：36.3，HR：80次/min，R：19次/分，血壓 115/63mmHg，SpO2% 98%，ECO2 二氧化碳結(jié)合力29.5，患者胃納明顯好 轉(zhuǎn)，酸中毒已糾正，予停書面，停心電監(jiān)護，改胰島素泵強化治療。BADL 評分75分，輕度依賴，大部分需要他

13、人照顧，跌倒評分5分，中度跌倒風(fēng)險 。 血酮血酮 （mmol/L） 血糖血糖 （mmol/L） 生化葡萄生化葡萄 糖糖 （mmol/L） 血鉀血鉀 （mmol/L） 血鈣血鈣 （mmol/L）PH神志神志呼吸呼吸 7-162.8/4.516.9-26.818.253.891.867.301清清改善改善 7-172.613.9-19.5-清清平順平順 7-183.514.8-2017.823.542.09-清清平順平順 70%80%6% 病情經(jīng)過病情經(jīng)過 24h入量入量 ：8700ml 24h出量：出量：8900ml 7月18日 患者精神胃納尚好，大小便正常。有口干多飲多尿，四肢肢端 麻木感明顯

14、改善，T：36.3，HR：80次/min，R：19次/分，血壓 115/63mmHg，SpO2% 98%，ECO2 二氧化碳結(jié)合力29.5，患者胃納明顯好 轉(zhuǎn)，酸中毒已糾正，予停書面，停心電監(jiān)護，改胰島素泵強化治療。BADL 評分75分，輕度依賴，大部分需要他人照顧，跌倒評分5分，中度跌倒風(fēng)險 。 血酮血酮 （mmol/L） 血糖血糖 （mmol/L） 生化葡萄生化葡萄 糖糖 （mmol/L） 血鉀血鉀 （mmol/L） 血鈣血鈣 （mmol/L）PH神志神志呼吸呼吸 7-162.8/4.516.9-26.818.253.891.867.301清清改善改善 7-172.613.9-19.5-清

15、清平順平順 7-183.514.8-2017.823.542.09-清清平順平順 70%80%6% 主要護理問題及其措施主要護理問題及其措施 3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān) 護理措施： 1）、予糖尿病飲食，定時定量進食。 2)、定時檢測白蛋白、總蛋白，血紅蛋白 3）、必要時遵醫(yī)囑靜脈補充能量及白蛋白 70%80%6% 主要護理問題及其措施主要護理問題及其措施 1、有并發(fā)低血糖的危險：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關(guān)； 護理措施： 1）、密切觀察病情注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時監(jiān)測血糖、 尿糖和尿酮體等。 2）、酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮

16、體排出體外，宜采用 小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全?？刂埔?島素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜， 盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。 3）、定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強巡視， 注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。 低血糖的癥狀： （1）出冷汗，肢冷，脈弱，饑 餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。 （2）精神不集中、思維和語言 遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒、 行為怪異等精神癥狀，嚴(yán)重者出 現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡。 血糖3.9mmol/L 70%80%6% 主要護理問

17、題及其措施主要護理問題及其措施 2、低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)； 護理措施： 1)保持病房安靜,絕對臥床休息,吸氧,專人守護. 2)迅速建立靜脈通路,雙管補液，充分補液,糾正脫水. 3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因. 4)密切監(jiān)測血氣，血糖血酮、電解質(zhì)的變化。 5）準(zhǔn)確記錄24小時出入量，以判斷輸液量及速度是否合適。 70%80%6% 主要護理問題及其措施主要護理問題及其措施 3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān) 護理措施： 1）、予糖尿病飲食，定時定量進食。 2)、定時檢測白蛋白、總蛋白，血紅蛋白 3）、必要時遵醫(yī)囑靜脈補充能量及

18、白蛋白 討論討論 如何教會糖尿病患者預(yù)防酮癥酸中毒？如何教會糖尿病患者預(yù)防酮癥酸中毒？ 出現(xiàn)酮癥酸中毒時應(yīng)該如何處理？出現(xiàn)酮癥酸中毒時應(yīng)該如何處理？ 70%80%6% 宣教宣教 當(dāng)感到不適時，檢測血糖、血酮、尿酮情況，如連續(xù)兩次血糖13.3mmol/l， 及時就診。 增加液體攝入量，多喝一些無糖的流質(zhì)。 按時按量服藥或打針，嚴(yán)禁擅自停藥、減量，特別是注射胰島素的患者 飲食上要注意： 避免飲食過量或不足 避免攝入過甜食品 嚴(yán)禁酗酒 避免感染 防寒保暖、注意勞逸結(jié)合，避免上呼吸道感染 注意個人衛(wèi)生，避免泌尿系感染 注意保護好皮膚，避免皮膚破損 如出現(xiàn)感染情況應(yīng)及時就診 謝謝 查房目的查房目的 1.

19、 熟悉糖尿病酮癥酸中毒的治療原則熟悉糖尿病酮癥酸中毒的治療原則 及臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn) 2. 掌握糖尿病酮癥酸中毒患者的護理掌握糖尿病酮癥酸中毒患者的護理 70%80%6% 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.糖尿病癥狀加重：煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食 2.消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。 3.呼吸系統(tǒng)癥狀：酸中毒時呼吸深而快。動脈血PH值低于7.0時，由于呼吸中樞麻痹和 肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。 4.脫水：脫水量超過體重5%時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體 重15%以上，由于血容

20、量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并 感染體溫多無明顯升高。 5.神志狀態(tài)：有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲 鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。 體格檢查：體格檢查：T T：36.036.0，P P：124124次次/ /分，分，R R：2828次次/ /分，分， BpBp：116/62mmHg Spo2%:94%116/62mmHg Spo2%:94% 實驗室結(jié)果：實驗室結(jié)果： 血糖血糖 HiHi mmolmmol/l /l 生化靜脈血葡萄糖生化靜脈血葡萄糖 30.72m30.72mmol/Lmol/L 血酮血酮 2.92.9mm

21、ol/lmmol/l 血鉀：血鉀：2.022.02mmol/L mmol/L 血鈣：血鈣： 1.171.17mmol/Lmmol/L 血液酸堿度血液酸堿度：7.235 7.235 ECO2 二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力4.5mmol/L 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 12.6 12.6% % 70%80%6% 病情經(jīng)過病情經(jīng)過 7月15日凌晨由急診轉(zhuǎn)入院，訴有胃納差，口干多飲多尿，全身乏力， 四肢肢端麻木感，神志嗜睡，呼吸急促，未聞及爛蘋果酸味， 體格檢查：T：36.0，P：124次/min，R：28次/分，BP116/62mmHg SpO2% 94%;血糖Himmol/L，血酮2.9mmol/L；PH7.235ECO2二氧化碳結(jié) 合力4.5mmol/L,BADL評分50分，中度依賴，大部分需要他人照顧，跌倒評 分8分，中度跌倒風(fēng)險。 入院后予書面病重，