子宮內(nèi)膜異位癥的MRI診斷

1、子宮內(nèi)膜異位癥的 MRI 診斷子宮內(nèi)膜異位癥 MRI 診斷進展 子宮內(nèi)膜異位癥 ( endometriosis ，內(nèi)異癥)是育齡期婦女的常見病和多發(fā)病， 近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢，常因慢性盆腔疼痛、痛經(jīng) 和不孕就診，嚴重影響了女性的健康和生命質(zhì)量。因此，及 時、準確的診斷對內(nèi)異癥的治療和預后判斷具有重要意義。MRI 是內(nèi)異癥的重要診斷方法之一，具有很高的準確性和 特異性。 MRI 具有較高的軟組織分辨力和多參數(shù)、多方位成 像的優(yōu)點， 能夠準確地顯示病變的部位、 大小、 形態(tài)、邊緣、 范圍及與鄰近組織的關系。 對比增強 MRI(CE-MRI) 、擴散加 權成像 (DWI) 、磁敏感加權成像(

2、 SWI )等 MRI 新技術為內(nèi) 異癥評估提供了更豐富的信息。一、內(nèi)異癥概述 內(nèi)異癥是具有活性的子宮內(nèi)膜組織種植在子宮腔以外的部 位，能隨體內(nèi)性激素水平的變化而出現(xiàn)反復周期性出血并引 起一系列臨床癥狀。 在病理上， 異位子宮內(nèi)膜病灶反復出血， 周圍纖維組織增生并形成粘連，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小 泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質(zhì)性結節(jié)或包塊，這些 特征是 MRI 診斷內(nèi)異癥的病理學基礎。內(nèi)異癥主要發(fā)生于盆腔，包括卵巢型、腹膜型和深部浸潤 型內(nèi)異癥 (deep infiltrating endometriosis ，DIE) ，以卵巢型 最常見，稱為卵巢內(nèi)異癥囊腫，因囊腔內(nèi)可見暗褐色、黏稠

3、性的陳舊性出血，狀如巧克力，故又常稱之為巧克力囊腫。腹膜型內(nèi)異癥是指種植于盆腔腹膜和各臟器表面的異位內(nèi) 膜病灶； DIE 是指異位的子宮內(nèi)膜組織浸潤到盆腔腹膜下深 度超過 5 mm 的內(nèi)異癥，發(fā)生率為 5%-20% ，常累及鄰近重 要臟器，是不孕和盆腔疼痛綜合征的重要原因。二、MRI 檢查技術MRI 檢查前應進行呼吸訓練和腸道準備，包括檢查前4-8 h 禁食、檢查前清潔灌腸和應用抗平滑肌痙攣的藥物 (如 胰高血糖素等) ，這樣可以降低腸管蠕動產(chǎn)生的運動偽影。此外，檢查前適度充盈膀胱也很重要，既能糾正子宮前 傾的角度，又可以向上推移腸管，有利于發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)病灶和 更好地顯示盆腔解剖結構；但是膀胱過

4、度充盈會刺激膀胱肌 肉收縮而產(chǎn)生偽影，因此， MRI 檢查時要避免這種狀態(tài)。另 一些學者認為，在陰道和直腸內(nèi)放置超聲凝膠有利于顯示病 灶。常規(guī)成像序列包括：橫軸位、矢狀位 T1 加權成像( T1 weighted-image ，T1WI )和 T2 加權成像 (T2 weighted-image ， T2WI) ，還可以根據(jù)需要進行冠狀位和子宮軸位像掃描。除 了這些基本成像序列外， MRI 脂肪抑制成像能夠更好地區(qū)分囊性病變中的脂肪成分和出血，提高小異位病灶的檢出率。三、常規(guī) MRI 在內(nèi)異癥診斷中的價值MRI 常規(guī)成像序列對軟組織分辨率高，具有多方位、多參數(shù) 成像特點，能夠清楚顯示內(nèi)異癥的病

5、灶部位、形態(tài)和與周圍 組織的關系，還可以反映病變的組織成分特征，是內(nèi)異癥診 斷中重要的影像學檢查方法。（一）內(nèi)異癥囊腫內(nèi)異癥囊腫常為多發(fā)， 50% 同時累及雙側卵巢。囊腫大 小不一，直徑多在 6 cm 以下；囊壁厚薄不一， 但無壁結節(jié)。 囊腫內(nèi)反復出血，壓力增高，可導致囊壁破裂滲血。囊腫穿 破后流出的血液被重新包裹，在大囊周圍形成不同數(shù)量、不 同大小的小囊，因此，多發(fā)囊腫或囊內(nèi)分隔是內(nèi)異癥囊腫的 形態(tài)特征。液 -液平面是內(nèi)異癥囊腫的另一個相對特征性的MRI 征象，紅細胞破裂后所形成的碎屑沉積于囊腫底部而在 T2WI 呈低信號，而上層呈高信號。 MRI 還可根據(jù)病變的信號特征 初步判定腫塊的成分

6、，如脂肪、出血及蛋白等，有助于病變 的定性診斷。內(nèi)異癥囊腫內(nèi)及各囊腔間出血時間不同，造成 囊液成分復雜， MRI 信號多樣，但仍有一定特點。大多數(shù)囊腫信號的特征性改變?yōu)?T1WI 、T2WI 均呈高信 號或以高信號為主的混雜信號，而脂肪抑制成像技術可明確 腫塊內(nèi)高信號是脂肪成分還是出血，有利于定性診斷。王芳 等認為，含鐵血黃素沉積或纖維性包囊所致的囊腫周圍低信 號環(huán)具有較高的診斷價值。 常規(guī) MRI 成像序列也可發(fā)現(xiàn)囊腫 周圍粘連征象。內(nèi)異癥囊腫破裂后血液外滲，引起鄰近腹膜的炎性反應 和纖維組織增生，導致周圍組織的不同程度粘連，這是鑒別 卵巢其他囊腫或囊性腫瘤性病變的重要依據(jù)。 囊腫與周圍組織

7、粘連表現(xiàn)為：囊腫邊緣毛糙，鄰近組織結構 線樣及條索狀增厚，周圍脂肪間隙消失或模糊不清。總之， 內(nèi)異癥囊腫在常規(guī) MRI 上有一定的特征性， 能很好顯示囊腫 的形態(tài)、不同時期的信號特點及與周圍組織的關系，對病變 的診斷具有重要價值。（二）DIEMRI 是評估盆腔內(nèi)異癥多發(fā)病灶的最佳非侵人性手段， 是篩選或診斷 DIE 的首選輔助檢查方法。常規(guī) MRI 成像可 以從病灶的形態(tài)和信號特征來評估 DIE ，在顯示深部病灶和 盆腔粘連中具有一定的優(yōu)勢。Takeuchi 等研究顯示， MRI 對 DIE 的診斷敏感度和特 異度分別為 94.1% 和 100% ，對盆腔粘連所致子宮直腸陷凹 封閉診斷的敏感度

8、和特異度分別為 90.9% 和 77.8% ，提示對 診斷 DIE 具有重要價值。1 DIE 的 MRI 形態(tài)特征： DIE 形態(tài)與病灶的解剖部位 有關，準確掌握 DIE 的好發(fā)部位對病變的定位、定性診斷都 具有重要的價值，是全面、準確評估的重要前提。DIE 發(fā)病部位依次為： 宮骶韌帶 (52.7%) 、腸道(22.7%) 、 陰道(16.2%) 、膀胱(6.3%) 、輸尿管(2.1%) ，其中腸道依次為 直腸及直腸乙狀結腸交界處 (65.7%) 、乙狀結腸 (17.4%) 、闌 尾(6.4%) 、小腸 (4.7%) 、盲腸和回盲括約肌交界處 (4.1%) 、 網(wǎng)膜(1.7%) 。Chapro

9、n 等將盆腔 DIE 按照解剖部位分為前部 (A) 和后 部(P) : A包括膀胱腹膜反折和膀胱病變，P分為Pl (宮骶韌帶病灶)、P2 (陰道病灶)和 P3 (腸道病灶)。前部 DIE 主要累及的器官是膀胱， MRI 表現(xiàn)為膀胱后壁 局部增厚、邊界模糊或膀胱子宮陷凹封閉。膀胱與子宮之間 的脂肪組織形成的高信號消失或不連續(xù)是 DIE 侵犯膀胱的重 要征象。前部 DIE 侵及輸尿管可出現(xiàn)輸尿管擴張和腎積水， MRI 能直觀、清楚顯示這一征象。宮骶韌帶位于腹膜下，橫軸位不易顯示病變，但 MRI 多方位成像有利于病變顯示，表現(xiàn)為韌帶局部厚度 9 mm 、 結節(jié)狀增厚或雙側不對稱性改變。當盆腔存在卵巢

10、內(nèi)異癥囊 腫或盆腔粘連等病變時， MRI 對宮骶韌帶病變的診斷很困難。 陰道 DIE 表現(xiàn)為子宮頸后方的低信號結節(jié)或腫塊， 同時可出 現(xiàn)子宮直腸陷凹粘連征象。DIE 累及消化道時，病變由外向內(nèi)從漿膜面向黏膜層侵 入，但很少浸潤到黏膜層，結直腸腸鏡檢查可顯示為陰性。如病灶侵犯到腸道黏膜或黏膜下層， T2WI 呈“蘑菇帽” 征 (mushroom cap sign) ，即在 T2WI 圖像上， 受侵犯的固有 肌層局部增厚并向腸腔內(nèi)突起，呈不均勻低信號，而表面覆 蓋的黏膜和黏膜下層為高信號，外觀似蘑菇；該征象是 DIE 侵入腸道的特異性征象，可與腸道黏膜下腫瘤相鑒別。Donnez 和 Squiffl

11、et 還提出了一種依據(jù) MRI 和直腸超聲 檢查結果的分型方法， 具體分型為： I 型，陰道直腸隔病灶； 型，陰道后穹隆病灶；川型，沙漏形狀病灶，該型病灶常浸 潤直腸 (78%) ；這種分型有利于 MRI 為臨床手術治療 DIE 提 供重要參考信息。2 DIE 的信號特征： DIE 的 MRI 信號復雜多樣，反映 了病灶成分的復雜性，信號特點與病灶成分的關系如下：纖 維組織為主的病灶在 T1WI 和 T2WI 呈現(xiàn)信號與盆腔肌肉信 號相似；內(nèi)部出血灶在 T1WI 和脂肪抑制 T1WI 中均為高信 號；腺體成分在 T2WI 表現(xiàn)為高信號。3盆腔粘連征象：盆腔粘連是 DIE 的常見和重要并發(fā) 癥，

12、粘連征象也是 MRI 診斷 DIE 的重要依據(jù)。 MRI 診斷粘 連的直接征象是相鄰器官間脂肪界面消失或模糊不清、出現(xiàn) 低信號索條影，間接征象主要是粘連所致的子宮生理位置改 變、相鄰腸管扭曲、成角及陰道后穹隆抬高等。DIE 引起盆腔廣泛粘連時，可使子宮陷凹和膀胱子宮陷 凹封閉，稱為“冰凍骨盆”，MRI診斷有一定困難。Takeuchi 等通過向陰道和直腸內(nèi)注入超聲凝膠后再進行 MRI 成像，有 利于顯示陰道及直腸的輪廓，提高了盆腔嚴重粘連的診斷準 確性。Kataoka 等進一步提出了 MRI 診斷子宮直腸陷凹封閉的重要 標準：腸道向子宮側的固合現(xiàn)象，腸道與子宮間的纖維連接 及子宮漿膜面的纖維斑塊

13、。由此可見， MRI 能夠反映盆腔組 織粘連狀況，為 DIE 的診斷提供參考信息。(三) 腹膜種植異位病灶 腹膜種植表現(xiàn)為器官或腹膜表面的斑點或小囊狀的表 淺內(nèi)異癥病灶。常規(guī) T1WI 和 T2WI 圖像結合脂肪抑制成像 技術對這些病灶中的出血成分很敏感，表現(xiàn)為高信號；但是 當病變以其他成分為主時，由于病灶體積小且信號與周圍組 織結構相似， MRI 診斷有一定的局限性。四、MRI 新技術在內(nèi)異癥診斷中的價值1CE-MRI: CE-MRI 檢查通過靜脈注射對比劑來提高 病變檢測的敏感性、 特異性和準確性， 是 MRI 檢查中最重要 的方法之一。動物實驗研究顯示，超小型超順磁性氧化鐵 ( ultr

14、asmall superparamagnetic iron oxides ， USPIO) 在CE-MRI 成像時能夠發(fā)現(xiàn)腹膜上 3 mm 大小的內(nèi)異癥病灶。Scardapane 等對 104 例臨床疑診為結腸內(nèi)異癥的患者 進行前瞻性研究，探討了 CE-MRI 結腸成像 (contrast enhanced MRI-colonography ， CE-MRI-C) 在結腸內(nèi)異癥診 斷方面的價值， 證實 CE-MRI-C 較常規(guī) MRI 序列更易于發(fā)現(xiàn) 病灶，提高了診斷的準確性，并且不同診斷醫(yī)師之間的診斷 一致性很高。Vimercati 等也有相似結論， CE-MRI-C 不但能發(fā)現(xiàn)結腸 DIE

15、 ，而且可以準確顯示腸管狹窄程度和侵犯范圍。因此， CE-MRI 有助于內(nèi)異癥診斷，是常規(guī) MRI 成像的有益補充。2 DWI: DWI 是一種能夠無創(chuàng)性在體檢測活體組織中水 分子擴散運動的成像技術，不但對病變的定性診斷有重要價 值，還可通過表觀擴散系數(shù) (apparent diffusion coefficient ， ADC) 對病變進行定量評估。席艷麗等研究顯示，內(nèi)異癥囊腫的 ADC 值明顯低于其 他卵巢病變的囊性部分，可能與囊內(nèi)血紅蛋白濃度較高及鐵 離子的順磁性效應有關， 但 Moteki 等通過離體實驗研究證實， 囊內(nèi)高血紅蛋白濃度可能是 ADC 值明顯降低的主要原因。Busard

16、等研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥囊腫和功能性卵巢囊腫的ADC值分別為1.10 X 103和2.14 X 103mm2/s;子宮頸后、直 腸和膀胱的異位病灶 ADC值分別為0.70 X 103、0.77 X 103 和 0.79 X10-3mm2/s ，統(tǒng)計結果證實，盆腔內(nèi)不同部位 DIE 的 ADC 值沒有明顯差別，但低于卵巢內(nèi)異癥囊腫和功能性 卵巢囊腫的 ADC 值， DWI 對內(nèi)異癥診斷有一定價值。Busard 等的另一項研究結果顯示，侵犯消化道的DIE在 DWI 上呈低信號，而結直腸癌為高信號，并且前者ADC值明顯低于后者，提出 DWI 信號特征和 ADC 值定量評估對 內(nèi)異癥侵入消化道和結直腸癌的鑒

17、別診斷有重要價值。3 SWI: SWI 是一種利用磁場中組織局部或內(nèi)部間磁敏 感差異（特別是利用去氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白磁化率不 同）而產(chǎn)生磁共振影像對比的 T2 脈沖序列技術，可反映組 織磁化屬性，對于顯示靜脈血管、血液成分（如出血后各期 代謝產(chǎn)物）、鈣化、鐵沉積等非常敏感，目前主要應用于腦 部病變的診斷及腦灰質(zhì)核團鐵含量的定量分析。研究證實，SWI對超急性期（出血時間w 6 h ）出血極為 敏感， 比常規(guī) MRI 檢查能更早發(fā)現(xiàn)出血病變， 對微小出血灶 的檢出也更敏感。 Takeuchi 等研究了 SWI 鑒別內(nèi)異癥和其 他盆腔內(nèi)囊性病變的價值，結果表明， SWI 比常規(guī) MRI 成 像序列能更好地顯示內(nèi)異癥病灶，檢出率達 97.6% ，表現(xiàn)為 囊壁上斑點狀、曲線狀