血液凈化詳解

1、給予患者床旁持續(xù)腎臟替代給予患者床旁持續(xù)腎臟替代 治療（治療（continuous renal replacement therapy）,患者患者 腎功逐漸好轉(zhuǎn)，腎功逐漸好轉(zhuǎn)，BUN:17 mmol/L,Cr 293ummol/L,K 3.8 mmol/L,氣短好轉(zhuǎn)，可平氣短好轉(zhuǎn)，可平 躺，超濾液體躺，超濾液體6Kg。 水分迅速減少水分迅速減少 組織器官血供障礙組織器官血供障礙 血漿滲量驟然下降血漿滲量驟然下降 血壓不平穩(wěn)或誘發(fā)肺水腫血壓不平穩(wěn)或誘發(fā)肺水腫 生理代償機(jī)制生理代償機(jī)制 加重或誘發(fā)心衰加重或誘發(fā)心衰 血血/ /膜反應(yīng)膜反應(yīng) SIRS SIRS CRRT IHD A液：等滲鹽水液：等

2、滲鹽水3000ml5%葡萄糖葡萄糖1000ml10%氯化鈣氯化鈣10ml25% 硫酸鎂硫酸鎂3.2ml ，根據(jù)患者血鉀水平?jīng)Q定加入血鉀劑量。，根據(jù)患者血鉀水平?jīng)Q定加入血鉀劑量。 B液：液：5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml A液和B液不能混合但可用同一通道同步輸入。 離子濃度為： 改良改良 PORT配方配方 內(nèi)容內(nèi)容 血管通路血管通路 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 鎖骨下鎖骨下V 股靜脈股靜脈 透析液流入端透析液流入端 中空纖維束中空纖維束 透析液流出端透析液流出端 血液流入端血液流入端 血液流出端血液流出端 溶質(zhì)通過(guò)中溶質(zhì)通過(guò)中 空毛細(xì)纖維空毛細(xì)纖維 壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn) 透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空

3、纖維內(nèi)逆向流動(dòng)透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。 有效清除低分子，包括有效清除低分子，包括BUN ,Cr ,電解質(zhì)電解質(zhì) 有效于清除中分子，包括化學(xué)毒物、膽紅素、維生素有效于清除中分子，包括化學(xué)毒物、膽紅素、維生素 PressurePressurePressure 彌散 對(duì)流 吸附 500 5000 50000 原理與機(jī)制原理與機(jī)制 CRRT利用擴(kuò)散或者對(duì)流從血液中清除溶質(zhì)。不同的步驟是用來(lái)清除不同大小的分子。利用擴(kuò)散或者對(duì)流從血液中清除溶質(zhì)。不同的步驟是用來(lái)清除不同大小的分子。 H2O F mmHg mmHgB B B D B D mmHgB mmHg D B D low-

4、flux high-flux high-flux CVVHD CVVH CVVHDF 有效的原理有效的原理 對(duì)流對(duì)流 需要大量的置換液需要大量的置換液 超濾超濾 血液流入血液流入 “動(dòng)脈動(dòng)脈” 側(cè)面?zhèn)让?血液流出血液流出 “靜脈靜脈” 側(cè)面?zhèn)让?置換液體置換液體 l前稀釋前稀釋: 置換液體是在濾器之前輸入置換液體是在濾器之前輸入 l 沒(méi)有血濃縮沒(méi)有血濃縮 l 濾過(guò)效率較后稀釋濾過(guò)效率較后稀釋減低減低 清除效率高，置換液用量少。清除效率高，置換液用量少。 容易凝血。容易凝血。 超濾速度不能超過(guò)血流速度的超濾速度不能超過(guò)血流速度的30% 超濾超濾 血液流入血液流入 “動(dòng)脈動(dòng)脈” 側(cè)面?zhèn)让?血液流出

5、血液流出 “靜脈靜脈” 側(cè)面?zhèn)让?置換液體置換液體 有關(guān)的原理有關(guān)的原理; 超濾超濾 + 透析液體透析液體 血液流入血液流入 “動(dòng)脈動(dòng)脈” 側(cè)面?zhèn)让?血液流出血液流出 “靜脈靜脈” 側(cè)面?zhèn)让?透析液體透析液體 有關(guān)的原理有關(guān)的原理 : (HD) 同時(shí)地進(jìn)行血液透析和血液同時(shí)地進(jìn)行血液透析和血液 濾過(guò)步驟濾過(guò)步驟 HF Standard HD HDF Kidney 104 2-MG C3a、 、C5a IT-1 TNF Vit. B12 LipidA BunCr UA clearance ml/min 120 80 40 0 10 103 10 2 0 MWDa 105 Alb Lps High

6、-efficiency HD High-flux HD HA樹(shù)脂 評(píng)估治療前凝血狀態(tài) 明確抗凝劑的使用禁忌 選擇抗凝劑種類(lèi) 監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài) 處理并發(fā)癥 選擇抗凝劑劑量 治療前 治療中 治療后 CRRTCRRT的并發(fā)癥的并發(fā)癥 壓力監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管 路是由4個(gè)壓力感應(yīng) 器監(jiān) 測(cè) 動(dòng)脈壓指的是濾器前壓（動(dòng)脈端壓力），正 常范圍為-80-200mmHg,超過(guò)-250mmHg將發(fā) 生溶血。 P S Access Return Effluent 靜脈壓指的是濾器后壓（靜脈端壓靜脈壓指的是濾器后壓（靜脈端壓 力）力）:正常壓力為正常壓力為+50+250mmHg。 P S Access Return E

7、ffluent 靜脈壓增高的意義：靜脈壓增高的意義： l靜脈血路上的濾器凝血，這是肝素化不充分的靜脈血路上的濾器凝血，這是肝素化不充分的 最早表現(xiàn)，也是透析器早期凝血的表現(xiàn)最早表現(xiàn)，也是透析器早期凝血的表現(xiàn) l血管通路靜脈端狹窄或痙攣血管通路靜脈端狹窄或痙攣 l靜脈針位置不當(dāng)或靜脈血路扭結(jié)靜脈針位置不當(dāng)或靜脈血路扭結(jié) l靜脈針或血管通路靜脈端凝血靜脈針或血管通路靜脈端凝血 n用生理鹽水沖洗透析器和靜脈濾器，如果靜脈濾器凝用生理鹽水沖洗透析器和靜脈濾器，如果靜脈濾器凝 血，而透析器無(wú)凝血（沖洗時(shí)透析器纖維干凈），立血，而透析器無(wú)凝血（沖洗時(shí)透析器纖維干凈），立 即更換凝血的靜脈管道即更換凝血的靜

8、脈管道 ，調(diào)整肝素劑量后重新開(kāi)始透，調(diào)整肝素劑量后重新開(kāi)始透 析。析。 n靜脈針或血管通路靜脈端是否阻塞可用以下方法判定：靜脈針或血管通路靜脈端是否阻塞可用以下方法判定： 關(guān)閉血泵，迅速夾閉靜脈血路，與靜脈針斷開(kāi)，用生關(guān)閉血泵，迅速夾閉靜脈血路，與靜脈針斷開(kāi)，用生 理鹽水注入靜脈針，觀察阻力大小理鹽水注入靜脈針，觀察阻力大小。 空氣偵測(cè)器空氣偵測(cè)器 光學(xué)偵測(cè)器和靜脈夾光學(xué)偵測(cè)器和靜脈夾 漏血偵測(cè)器漏血偵測(cè)器 l嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作進(jìn)行，避免嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作進(jìn)行，避免 發(fā)生感染現(xiàn)象發(fā)生感染現(xiàn)象 l確實(shí)牢固固定確實(shí)牢固固定 l每次透析前使用空針抽吸并廢棄殘每次透析前使用空針抽吸并廢棄殘 存在管

9、內(nèi)的血液，以免血栓進(jìn)入患存在管內(nèi)的血液，以免血栓進(jìn)入患 者體內(nèi)；者體內(nèi)； l液體量及管理的問(wèn)題液體量及管理的問(wèn)題 l電解質(zhì)、血糖的監(jiān)測(cè)問(wèn)題電解質(zhì)、血糖的監(jiān)測(cè)問(wèn)題 透析開(kāi)始時(shí)血流速度要透析開(kāi)始時(shí)血流速度要 從慢逐漸增快。從慢逐漸增快。 血流速度血流速度 密切觀察密切觀察 透析前后及過(guò)程中要每透析前后及過(guò)程中要每 隔隔3060分鐘觀察分鐘觀察1次病次病 人生命體征，危重病人人生命體征，危重病人 酌情增加觀察次數(shù)。酌情增加觀察次數(shù)。 謝謝！ 透析液流入端透析液流入端 中空纖維束中空纖維束 透析液流出端透析液流出端 血液流入端血液流入端 血液流出端血液流出端 溶質(zhì)通過(guò)中溶質(zhì)通過(guò)中 空毛細(xì)纖維空毛細(xì)纖維 壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn) 透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。 清除效率高，置換液用量少。清除效率高，置換液用量少。 容易凝血。容易凝血。 超濾速度不能超過(guò)血流速度的超濾速度不能超過(guò)血流速度的30% 超濾超濾 血液流入血液流入 “動(dòng)脈動(dòng)脈” 側(cè)面?zhèn)让?血液流出血液流出 “靜脈靜脈” 側(cè)面?zhèn)让?置換液體置換