危重病人血管保護

1、2021/2/61 危重病人血管保護 2021/2/62 靜脈輸液常用血管靜脈輸液常用血管 2021/2/63 主要的血管內(nèi)徑比較主要的血管內(nèi)徑比較 2021/2/64 主要血管的內(nèi)徑及血液流速主要血管的內(nèi)徑及血液流速 主要的血管主要的血管直徑（直徑（mmmm）流速（流速（ml/minml/min） 手掌部靜脈手掌部靜脈2-52-51010 前臂下部頭靜脈及貴前臂下部頭靜脈及貴 要靜脈要靜脈 20-4020-40 上肢頭靜脈上肢頭靜脈6 640-9040-90 上肢貴要靜脈上肢貴要靜脈101090-15090-150 腋靜脈腋靜脈1616150-350150-350 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈191

2、9350-800350-800 無名靜脈無名靜脈1919800-1500800-1500 上腔靜脈上腔靜脈20202000-25002000-2500 2021/2/65 靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的 危險因素危險因素 血液的血液的pH為為7.35-7.45，pH7.0為酸性，為酸性，6.08.0對血管內(nèi)膜刺激較對血管內(nèi)膜刺激較 ??；??；pH9.0為強堿性，當為強堿性，當pH8.0時即可使血管內(nèi)膜粗糙，血栓形時即可使血管內(nèi)膜粗糙，血栓形 成可能性大。成可能性大。pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。 藥物藥物pH 血液的滲透壓為血液的滲

3、透壓為280-310mosm/L，文獻表明，文獻表明600mosm/L高度危險，高度危險，24小小 時內(nèi)即可造成化學性靜脈炎。時內(nèi)即可造成化學性靜脈炎。 藥物滲透壓藥物滲透壓 2021/2/66 靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的 危險因素危險因素 如果輸注速度大于血流的速度或者由于病人偏癱、臥床或術(shù)后下肢如果輸注速度大于血流的速度或者由于病人偏癱、臥床或術(shù)后下肢 活動少，局部包扎與制動均可使血流緩慢，就會使血管壁側(cè)壓增高活動少，局部包扎與制動均可使血流緩慢，就會使血管壁側(cè)壓增高 ，血液回流受阻，血液稀釋藥物的能力下降，甚至為零，血管失去，血液回流受阻，血液稀釋藥物的能力下降

4、，甚至為零，血管失去 營養(yǎng)供給，從而發(fā)生靜脈炎和滲出。營養(yǎng)供給，從而發(fā)生靜脈炎和滲出。 輸注速度輸注速度 2021/2/67 靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的 危險因素危險因素 2535為宜為宜 溫度溫度 感染因素感染因素 雙手傳播、操作不當污染導管。雙手傳播、操作不當污染導管。 2021/2/68 靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的靜脈輸液造成血管內(nèi)膜損害的 危險因素危險因素 微粒對血管內(nèi)膜是機械性損害，其堆積堵塞毛細血管，血流不暢出微粒對血管內(nèi)膜是機械性損害，其堆積堵塞毛細血管，血流不暢出 現(xiàn)肉芽腫、血栓。注意藥物配伍禁忌，規(guī)范藥物的配置方法，可有現(xiàn)肉芽腫、血栓。注意藥物配伍禁

5、忌，規(guī)范藥物的配置方法，可有 效減低微粒對血管的損害。也可使用終端過濾器。效減低微粒對血管的損害。也可使用終端過濾器。 微粒微粒 血管通道器材因素血管通道器材因素 無論哪種血管通道器材無論哪種血管通道器材,無論留置時間長短無論留置時間長短,血管內(nèi)膜均有炎癥表現(xiàn)血管內(nèi)膜均有炎癥表現(xiàn),炎細胞炎細胞 以淋巴細胞為主以淋巴細胞為主,說明通道器材作為異物對血管有慢性刺激。說明通道器材作為異物對血管有慢性刺激。 2021/2/69 如果我們從外周細小的靜脈輸注如果我們從外周細小的靜脈輸注pH過高或過低的藥過高或過低的藥 物、滲透壓過高的藥物、發(fā)泡藥或刺激藥物、滲透壓過高的藥物、發(fā)泡藥或刺激藥,而血流速度而

6、血流速度 較慢較慢,血液不能及時稀釋這些藥物血液不能及時稀釋這些藥物,致使藥物停留在周致使藥物停留在周 圍血管內(nèi)的時間較長圍血管內(nèi)的時間較長,就會造成外周靜脈內(nèi)膜損傷就會造成外周靜脈內(nèi)膜損傷,出出 現(xiàn)化學性靜脈炎現(xiàn)化學性靜脈炎,同時就有可能導致靜脈硬化、滲透性同時就有可能導致靜脈硬化、滲透性 增強和血栓形成以及周圍組織損害。增強和血栓形成以及周圍組織損害。 2021/2/610 靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈輸液常見并發(fā)癥 皮下血腫皮下血腫 或淤血或淤血 在靜脈輸液過程中，由于穿刺失敗、反復(fù)穿刺、拔針手在靜脈輸液過程中，由于穿刺失敗、反復(fù)穿刺、拔針手 法不正確、按壓不當?shù)仍蛞鸬难軆?nèi)膜機械性損傷，

7、法不正確、按壓不當?shù)仍蛞鸬难軆?nèi)膜機械性損傷， 血液成分漏出血管的現(xiàn)象。血腫、淤血本身并不危險，血液成分漏出血管的現(xiàn)象。血腫、淤血本身并不危險， 但確是血栓性靜脈炎和感染的最初起因。但確是血栓性靜脈炎和感染的最初起因。 2021/2/611 靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈輸液常見并發(fā)癥 滲出滲出 與外滲與外滲 由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進入正常由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進入正常 的血管通路，而二者的區(qū)分在于的血管通路，而二者的區(qū)分在于滲出滲出是指非腐蝕性的是指非腐蝕性的 藥物或溶液進入周圍組織；藥物或溶液進入周圍組織；外滲外滲是指腐蝕性的藥物或是指腐蝕性的藥物或 溶液進入周圍組織。

8、溶液進入周圍組織。 其造成原因多見于導管脫出靜脈；穿刺過度損傷其造成原因多見于導管脫出靜脈；穿刺過度損傷 靜脈后壁；操作不當刺破外套管未及時發(fā)現(xiàn)；靜脈壁靜脈后壁；操作不當刺破外套管未及時發(fā)現(xiàn)；靜脈壁 薄弱導致液體滲入周圍組織。應(yīng)該注意滲出早期不會薄弱導致液體滲入周圍組織。應(yīng)該注意滲出早期不會 影響靜脈點滴速度，直至組織腫脹后壓力與重力持平影響靜脈點滴速度，直至組織腫脹后壓力與重力持平 才會影響輸注，如未及時發(fā)現(xiàn)已造成不良后果。才會影響輸注，如未及時發(fā)現(xiàn)已造成不良后果。 2021/2/612 特別是外周靜脈應(yīng)用靜脈特別是外周靜脈應(yīng)用靜脈輸液泵輸液輸液泵輸液的病的病 人應(yīng)高度重視滲出與外滲的發(fā)生。

9、人應(yīng)高度重視滲出與外滲的發(fā)生。 2021/2/613 靜脈輸液滲出分級標準靜脈輸液滲出分級標準 （美國靜脈輸液護理學會美國靜脈輸液護理學會） 分級分級癥狀和體征癥狀和體征 1+皮膚發(fā)白、水腫范圍的最大處直徑小于皮膚發(fā)白、水腫范圍的最大處直徑小于1英寸、皮膚發(fā)涼、伴英寸、皮膚發(fā)涼、伴 有或不伴有疼痛有或不伴有疼痛 2+皮膚發(fā)白、水腫范圍的最大處直徑在皮膚發(fā)白、水腫范圍的最大處直徑在16英寸、皮膚發(fā)涼、伴英寸、皮膚發(fā)涼、伴 有或不伴有疼痛有或不伴有疼痛 3+皮膚發(fā)白并半透明狀、水腫范圍的最小處直徑大于皮膚發(fā)白并半透明狀、水腫范圍的最小處直徑大于6英寸、皮英寸、皮 膚發(fā)涼、輕到中等程度的疼痛、可能有

10、麻木感膚發(fā)涼、輕到中等程度的疼痛、可能有麻木感 4+皮膚發(fā)白并半透明狀、皮膚緊繃、有滲出、皮膚變色、有淤傷皮膚發(fā)白并半透明狀、皮膚緊繃、有滲出、皮膚變色、有淤傷 、腫脹、腫脹,水腫范圍的最小處直徑大于水腫范圍的最小處直徑大于6英寸英寸,可凹性水腫可凹性水腫 1英寸=2.54厘米 2021/2/614 靜脈炎的分級標準靜脈炎的分級標準 （美國靜脈輸液護理學會美國靜脈輸液護理學會） 級別級別癥狀和體征癥狀和體征 1+局部發(fā)紅伴有或不伴有疼痛局部發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 2+局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫 3+局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫,條索樣物形

11、成條索樣物形成,可觸摸到條索可觸摸到條索 狀的靜脈狀的靜脈 4+局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫局部疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫,條索樣物形成條索樣物形成,可觸摸到靜脈可觸摸到靜脈 條索狀物的長度條索狀物的長度1英寸英寸,有膿液流出有膿液流出 2021/2/615 中心靜脈輸液的種類中心靜脈輸液的種類 1、CVC 是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 和股靜脈等進行穿刺和股靜脈等進行穿刺,沿血管走向沿血管走向,直至腔靜直至腔靜 脈的插管。脈的插管。 優(yōu)點優(yōu)點 管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導管管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導管 長度相對較短、穿刺成功率高長度

12、相對較短、穿刺成功率高,不受輸入液不受輸入液 濃度與濃度與pH的限制、血管并發(fā)癥少等。廣泛用的限制、血管并發(fā)癥少等。廣泛用 于輸入靜脈高營養(yǎng)液、化療藥、大量輸血、于輸入靜脈高營養(yǎng)液、化療藥、大量輸血、 補液及中心靜脈壓的測定。補液及中心靜脈壓的測定。 缺點缺點 置管引起的氣胸置管引起的氣胸、出血、導管相關(guān)性感染、出血、導管相關(guān)性感染、 敗血癥等并發(fā)癥。敗血癥等并發(fā)癥。 2021/2/616 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。PICC經(jīng)上肢經(jīng)上肢 的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管,導管導管 的末端位于上腔靜脈下的末端位于上

13、腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交或上腔靜脈和右心房交 界處。界處。 優(yōu)點優(yōu)點 留置時間可長達一年留置時間可長達一年,能為患者提供中長期的靜脈能為患者提供中長期的靜脈 輸液治療輸液治療,能滿足腫瘤病人常規(guī)化療療程的需要。能滿足腫瘤病人常規(guī)化療療程的需要。 導管不易脫出導管不易脫出,液體流速不受患者體位的影響液體流速不受患者體位的影響,輸輸 液時極大的方便了病人的活動。避免了刺激性藥物液時極大的方便了病人的活動。避免了刺激性藥物 對病人血管的損傷對病人血管的損傷,保護了病人的外周靜脈。比中保護了病人的外周靜脈。比中 心靜脈置管的危險性要低心靜脈置管的危險性要低,避免了頸部和胸部穿刺避免了頸部和胸

14、部穿刺 引起的嚴重并發(fā)癥。感染發(fā)生率較引起的嚴重并發(fā)癥。感染發(fā)生率較CVC低低,3%。 解決了外周血管條件差的病人的輸液難題。解決了外周血管條件差的病人的輸液難題。 2、PICC 禁忌癥禁忌癥 1.無合適的穿刺置管血管。無合適的穿刺置管血管。 2.穿刺部位有感染或損傷。穿刺部位有感染或損傷。 3.置管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療置管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療 史、靜脈血栓形成史。史、靜脈血栓形成史。 4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè) 上肢。上肢。 5.上腔靜脈壓迫綜合征。上腔靜脈壓迫綜合征。 2021/2/617 3

15、、隧道型中心靜脈導管、隧道型中心靜脈導管TCVC 1966年年,Dr Henry Tenckhoff 發(fā)明了一種方法發(fā)明了一種方法,通過建立皮下通過建立皮下 隧道來放置一隧道來放置一種帶滌綸套袖的導管種帶滌綸套袖的導管,以此來解決細菌生長和導管感染以此來解決細菌生長和導管感染 的問題的問題,這就是隧道型這就是隧道型CVC的雛形。隧道型的雛形。隧道型CVC帶滌綸套帶滌綸套,滌綸套能滌綸套能 阻止微生物進入導管阻止微生物進入導管,從而使感染的發(fā)生率低于非隧道式從而使感染的發(fā)生率低于非隧道式CVC。 2021/2/618 隧道型中心靜脈導管隧道型中心靜脈導管TCVC 2021/2/619 4、完全植

16、入型輸液港、完全植入型輸液港PORT 靜脈輸液港是一項較新的輸液管路技術(shù)靜脈輸液港是一項較新的輸液管路技術(shù),是一種埋置于人體內(nèi)全是一種埋置于人體內(nèi)全 植入式的閉合靜脈輸液裝置植入式的閉合靜脈輸液裝置,是通過皮下植入的港體連接導管而是通過皮下植入的港體連接導管而 建立的中心靜脈通道。需要輸液時建立的中心靜脈通道。需要輸液時,將無損傷針經(jīng)皮穿刺插入于將無損傷針經(jīng)皮穿刺插入于 人體的輸液港人體的輸液港,將藥物直接輸送到中心靜脈處將藥物直接輸送到中心靜脈處,這樣能迅速稀釋這樣能迅速稀釋 藥物濃度藥物濃度,避免刺激性藥物對血管的損傷避免刺激性藥物對血管的損傷,為腫瘤患者接受各種為腫瘤患者接受各種 治療提

17、供了有效途徑。治療提供了有效途徑。 2021/2/620 隧道型中心靜脈導管隧道型中心靜脈導管TCVC 2021/2/621 作為隧道型作為隧道型CVC的替代產(chǎn)品的替代產(chǎn)品,可長期使用的輸可長期使用的輸 液港于液港于1983年正式在歐洲市場上推出。其可長期留年正式在歐洲市場上推出。其可長期留 置置,已在國外腫瘤病人中得到了廣泛使用。已在國外腫瘤病人中得到了廣泛使用。 輸液港的結(jié)構(gòu)輸液港的結(jié)構(gòu):主要有兩部分組成主要有兩部分組成,供穿刺用供穿刺用 的穿刺座和放射顯影的導管。輸液港的穿刺座邊緣的穿刺座和放射顯影的導管。輸液港的穿刺座邊緣 有縫合孔有縫合孔,上面是隔膜上面是隔膜,中間是儲液槽。中間是儲

18、液槽。 經(jīng)鎖骨下穿刺、鎖骨上穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、經(jīng)鎖骨下穿刺、鎖骨上穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、 頸外靜脈、大隱靜脈、股靜脈穿刺置管頸外靜脈、大隱靜脈、股靜脈穿刺置管,把導管送把導管送 入上腔或下腔靜脈入上腔或下腔靜脈,導管的另一端和穿刺座相連埋導管的另一端和穿刺座相連埋 置在胸壁或腹壁皮下組織中置在胸壁或腹壁皮下組織中,并縫合固定。并縫合固定。 2021/2/622 無損傷穿刺針無損傷穿刺針 輸液港穿刺座輸液港穿刺座 2021/2/623 輸液港穿刺座輸液港穿刺座示意圖（切面）示意圖（切面） 2021/2/624 1.對于局部強有力的化療給藥對于局部強有力的化療給藥,該通道具有較高的便利性和實用性該

19、通道具有較高的便利性和實用性 （尤其在動脈、腹腔輸液港的使用中）。（尤其在動脈、腹腔輸液港的使用中）。 2.可以建立一個永久性的靜脈通道可以建立一個永久性的靜脈通道,以解決腫瘤病人頻繁更換輸液以解決腫瘤病人頻繁更換輸液 管道的痛苦。管道的痛苦。 3.提供安全、方便的用藥途徑。提供安全、方便的用藥途徑。 4.更美觀更美觀:無須敷料包裹無須敷料包裹,受到女性患者的歡迎。受到女性患者的歡迎。 5.感染率更低感染率更低:CRBSI的發(fā)病率最低的發(fā)病率最低,無裸露部分。無裸露部分。 6.維護費用降低維護費用降低:不需要局部導管位置護理不需要局部導管位置護理,治療間歇只需每個月治療間歇只需每個月 對輸液港

20、用鹽水（肝素鹽水）進行沖洗。對輸液港用鹽水（肝素鹽水）進行沖洗。 7.生活質(zhì)量得到改善生活質(zhì)量得到改善,可以洗澡、游泳?？梢韵丛琛⒂斡?。 輸液港的優(yōu)點輸液港的優(yōu)點 2021/2/625 1.需要經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行手術(shù)植入。需要經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行手術(shù)植入。 2.拆除需要再進行一次手術(shù)。拆除需要再進行一次手術(shù)。 3.輸液港功能發(fā)生異常時糾正手段更復(fù)雜、困難。輸液港功能發(fā)生異常時糾正手段更復(fù)雜、困難。 4.價格比傳統(tǒng)的價格比傳統(tǒng)的CVC或或PICC更昂貴。更昂貴。 5.每次穿刺時患者有輕微痛感。每次穿刺時患者有輕微痛感。 植入式輸液港的缺點植入式輸液港的缺點 2021/2/626 靜脈治療的新思路、

21、新理念靜脈治療的新思路、新理念 從被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又委?2021/2/627 接診病人接診病人 next next next 不做任何關(guān)于最適合的通道器材的評估不做任何關(guān)于最適合的通道器材的評估 使用外周靜脈治療使用外周靜脈治療 頻繁更換外周靜脈治療器材頻繁更換外周靜脈治療器材 外周靜脈損傷被迫使外周靜脈損傷被迫使 用中心靜脈器材用中心靜脈器材 被動靜脈治療被動靜脈治療 2021/2/628 被動靜脈治療的惡果被動靜脈治療的惡果 2021/2/629 接診病人接診病人 next next next 評估選擇適合病人需要的血管通道器材評估選擇適合病人需要的血管通道器材 病人使用最初選定的通病人

22、使用最初選定的通 道器材完成全部靜脈道器材完成全部靜脈 病人使用最初選定的通道器材完病人使用最初選定的通道器材完 成全部靜脈治療成全部靜脈治療 使并發(fā)癥的發(fā)生率降使并發(fā)癥的發(fā)生率降 到最低到最低 主動靜脈治療主動靜脈治療 2021/2/630 BD魚骨 BD公司推出的公司推出的Decis 魚骨圖是一種輸液治療程序化的魚骨圖是一種輸液治療程序化的 解決方案解決方案,通過對輸液治療的分析幫通過對輸液治療的分析幫助助 臨床護理工作者達到輸液治療的最臨床護理工作者達到輸液治療的最 佳效果佳效果,我們在靜脈輸液中可以參考。我們在靜脈輸液中可以參考。 2021/2/631 BD魚骨圖 治療方案評估治療方案

23、評估 穿刺部位評估穿刺部位評估 穿刺工具選擇穿刺工具選擇 靜脈輸液工具的應(yīng)用靜脈輸液工具的應(yīng)用 病人情況評估病人情況評估 執(zhí)行穿刺者執(zhí)行穿刺者 護理、維護及管理護理、維護及管理 穿刺部位準備穿刺部位準備 2021/2/632 CONTENTS BD魚骨輸液應(yīng)用魚骨輸液應(yīng)用 輸液目的、輸液治療、輸液速度輸液目的、輸液治療、輸液速度 、藥液性質(zhì)、藥液性質(zhì) 止血帶的應(yīng)用、持針方法、穿刺止血帶的應(yīng)用、持針方法、穿刺 角度、繃皮、穿刺、送套管的方角度、繃皮、穿刺、送套管的方 法、無菌術(shù)法、無菌術(shù) 普通醫(yī)護人員、專業(yè)靜脈輸液護士普通醫(yī)護人員、專業(yè)靜脈輸液護士 治療方案評估治療方案評估 穿刺部位評估穿刺部位

24、評估 皮膚狀況、穿刺部位的選擇、靜皮膚狀況、穿刺部位的選擇、靜 脈能見度、靜脈彈性、靜脈直徑脈能見度、靜脈彈性、靜脈直徑 、長短、穿刺難易度、長短、穿刺難易度 執(zhí)行穿刺者執(zhí)行穿刺者 靜脈輸液工具的應(yīng)用靜脈輸液工具的應(yīng)用 2021/2/633 BD魚骨輸液應(yīng)用魚骨輸液應(yīng)用 病程、年齡、性別、病人活動情況病程、年齡、性別、病人活動情況 、病人的配合程度、皮膚狀況、穿、病人的配合程度、皮膚狀況、穿 刺部位、教育刺部位、教育 敷料的應(yīng)用、正確的固定方法、沖敷料的應(yīng)用、正確的固定方法、沖 管、封管技術(shù)、留置時間、記錄與管、封管技術(shù)、留置時間、記錄與 數(shù)據(jù)收集、感染控制、監(jiān)測評估數(shù)據(jù)收集、感染控制、監(jiān)測評估 無菌意識、正確消毒方法、消毒劑無菌意識、正確消毒方法、消毒劑 的特性、局部麻醉的應(yīng)用的特性、局部麻醉的應(yīng)用 病人情況評估病人情況評估 穿刺工具選擇穿刺工具選擇 合理選擇工具類型、穿刺導管材合理選擇工具類型、穿刺導管材 料選擇、穿刺導管型號選擇、風料選擇、穿刺導管型號選擇、風 險管理險管理 穿刺部位準備穿刺部位準備 護理、維護及管理護理、維護及管理 2021/2/634 輸液治療的最佳實踐輸液治療的最佳實踐 程序化操作程序化操作 減少穿刺次數(shù)減少穿刺次數(shù) 減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥 減少病人費用