腦出血臨床路徑

1、病病 因因 最常見(jiàn)病因：高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)病因：高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 主要的出血綜合征主要的出血綜合征 基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血 腦葉出血腦葉出血 腦橋出血腦橋出血 小腦出血小腦出血 腦室出血腦室出血 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1.1.基底節(jié)出血基底節(jié)出血 p殼核出血： p丘腦出血: p尾狀核出血： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：2.2.腦葉出血腦葉出血 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：3.3.橋腦出血橋腦出血 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：4.4.小腦出血小腦出血 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：5.5.腦室出血腦室出血 輔輔 助助 檢檢 查查 輔輔 助助 檢檢 查查 CTA MRA p 腦出血基本診療路

2、徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程腦出血基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 p 腦出血基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程腦出血基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程 二級(jí)醫(yī)院腦出血基本診治路徑二級(jí)醫(yī)院腦出血基本診治路徑 適用對(duì)象：適用對(duì)象： 第一診斷為腦出血（第一診斷為腦出血（ICD-10ICD-10：I61I61） 診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) p臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙， 并伴有局灶癥狀和體征者。 p頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。 根據(jù)臨床診療指南根據(jù)臨床診療指南- -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)神經(jīng)病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 進(jìn)進(jìn) 入入 路路 徑徑 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) p第一診斷必須符合ICD10：I6

3、1腦出血疾病編碼。 p當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不 需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程 實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 治治 療療 原原 則則 p安靜臥床； p脫水降顱壓； p調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血； p加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。 治治 療療 方方 案案 的的 選選 擇擇 p 一般治療：一般治療： p控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓 p調(diào)控血壓 p控制體溫、防治肺炎及肺水腫 p血糖管理 p其他 p甘露醇： 20甘露醇125250ml快速靜滴，每6 小時(shí)1次，一般應(yīng)用57天； p呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg靜注，6 8小時(shí)1次，可與甘露醇交替使用; p甘油果糖： 250500ml靜滴，每

4、日12次，可與 甘露醇交替使用; p七葉皂苷鈉， 1020mg加入5%葡萄糖或生理鹽水 100ml中靜滴，每日12次。 p必要時(shí)可用白蛋白靜滴， 每次20g。 一、脫一、脫 水水 降降 顱顱 壓：壓： p收縮壓200或舒張壓110mmHg以上者，應(yīng)慎 重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前 的水平或在180/105mmHg左右為宜; p收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg， 嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前 者處理; p收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血 壓治療。 二、調(diào)二、調(diào) 控控 血血 壓：壓： p常規(guī)檢測(cè)血糖，血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血 糖增高

5、超過(guò)11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予胰島 素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。開(kāi) 始使用胰島素時(shí)應(yīng)12h監(jiān)測(cè)血糖一次。當(dāng) 血糖控制之后，通常需要給予胰島素維持； p發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正，可用10%20%的 葡萄糖口服或注射糾正。 三、血三、血 糖糖 管管 理：理： p吞咽困難的患者應(yīng)鼻飼預(yù)防吸入性肺炎； p應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢。經(jīng)常改 變?cè)诖采系捏w位，定時(shí)翻身和拍背，加強(qiáng)康復(fù) 活動(dòng)，是防治肺炎的重要措施； p注意呼吸支持，如面罩吸氧，如果低氧血癥嚴(yán) 重或二氧化碳明顯潴留，則需要?dú)夤懿骞芎洼o 助通氣； p有效的抗生素治療，藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的 選擇。 四、防治肺炎及肺水

6、腫四、防治肺炎及肺水腫 ： 五、其他五、其他 體位 營(yíng)養(yǎng)支持及水電解質(zhì)平衡 預(yù)防深靜脈血栓形成及褥瘡 腦腦 出出 血血 的的 外外 科科 治治 療療 腦腦 出出 血血 的的 外外 科科 治治 療療 腦腦 出出 血血 的的 外外 科科 治治 療療 腦腦 出出 血血 的的 外外 科科 治治 療療 腦腦 出出 血血 的的 外外 科科 治治 療療 p基底節(jié)區(qū)出血：中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml） 選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)；大量出血或腦疝形成 者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。 p小腦出血：出血量10ml或直徑3cm或腦干受壓腦積水，生命體征 不平穩(wěn)，應(yīng)盡快手術(shù)治療。

7、p腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣變性出血，除血腫較大危及生命或 由血管畸形引起需外科治療外，多行內(nèi)科保守治療。 p腦干出血：原則上不行局部血腫手術(shù)治療。若有梗阻性腦積水，可 考慮行腦室穿刺持續(xù)外引流降顱壓。 p腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出 血（腦室鑄型），需腦室穿刺引流加腰穿放腦脊液治療。 腦出血的外科治療腦出血的外科治療 住住 院院 期期 間間 檢檢 查查 項(xiàng)項(xiàng) 目目 p必需檢查的項(xiàng)目：必需檢查的項(xiàng)目： p血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； p肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血 氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； p頭顱CT 、胸片、

8、心電圖。 p根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目： p頭顱MRI、MRA p生命體征監(jiān)測(cè) pNIH卒中量表和GCS量表評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)住院日為標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-2114-21天天 出出 院院 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) p 患者病情穩(wěn)定； p 沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。 變變 異異 及及 原原 因因 分分 析析 p腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng) 路徑； p輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加； p住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步 診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加； p既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既 往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)

9、間延長(zhǎng)和 住院費(fèi)用增加。 向向 上上 級(jí)級(jí) 醫(yī)醫(yī) 院院 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 條條 件件 p生命體征基本平穩(wěn)。 p需要外科手術(shù)或介入治療，而當(dāng)?shù)丶夹g(shù)水平受 到限制。 p腦出血原因不明，需進(jìn)一步明確病因者，待病 情穩(wěn)定后，盡快轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院檢查。 p家屬簽字同意，愿意承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能顱內(nèi)再 出血致病情加重甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 安安 全全 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 方方 法法 、 步步 驟驟 p采用醫(yī)用救護(hù)車（配備基本急救藥品設(shè)備） 轉(zhuǎn)診 p有醫(yī)生、護(hù)士陪同 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 回回 基基 層層 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 診診 治治 p 轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治指征：轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治指征： p患者生命體征平穩(wěn)； p頭顱CT檢查示血腫基本吸收，

10、腦水腫輕微， 中線結(jié)構(gòu)居中，無(wú)腦積水表現(xiàn)； p無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)以外嚴(yán)重并發(fā)癥。 轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療原則轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療原則 p預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)，控制高血壓 p限制體力勞動(dòng)以及限制性生活 p禁止吸煙和大量飲酒 p避免高脂、高膽固醇及高糖飲食 p進(jìn)行神經(jīng)功能障礙的康復(fù) （本著盡早進(jìn)行、調(diào)動(dòng)患者及家屬積極性、（本著盡早進(jìn)行、調(diào)動(dòng)患者及家屬積極性、 與治療同時(shí)進(jìn)行、堅(jiān)持不懈、持之以恒的原與治療同時(shí)進(jìn)行、堅(jiān)持不懈、持之以恒的原 則。根據(jù)患者的具體情況制訂康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)則。根據(jù)患者的具體情況制訂康復(fù)計(jì)劃，進(jìn) 行運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)障礙、肢體痙攣、語(yǔ)言障行運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)障礙、肢體痙攣、語(yǔ)言障 礙、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、

11、泌尿功能障礙及礙、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、泌尿功能障礙及 心理障礙的康復(fù)治療與訓(xùn)練。避免廢用綜合心理障礙的康復(fù)治療與訓(xùn)練。避免廢用綜合 癥、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥的出現(xiàn)。）癥、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥的出現(xiàn)。） 轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 p臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) p應(yīng)根據(jù)所患基礎(chǔ)病繼續(xù)口服控制血壓、血糖、血脂 藥物并于?？齐S防。 p藥物的選擇及使用方法可參照、選用國(guó)家基本藥 物處方集的藥物。 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是衛(wèi)生部在我省唯一指江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是衛(wèi)生部在我省唯一指 定神經(jīng)疾病臨床路徑試行科室（定神經(jīng)疾病臨床路徑試行科室（20102010） p 腦

12、出血腦出血 p 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)(TIA) p 癲癇癲癇 p 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 p 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 p 急性格林巴利急性格林巴利 http:/ http:/ 更多模板下載：http:/ 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：2.2.腦葉出血腦葉出血 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：4.4.小腦出血小腦出血 輔輔 助助 檢檢 查查 CTA MRA p甘露醇： 20甘露醇125250ml快速靜滴，每6 小時(shí)1次，一般應(yīng)用57天； p呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg靜注，6 8小時(shí)1次，可與甘露醇交替使用; p甘油果糖： 250500ml靜滴，每日12次，可與 甘露醇交替使用; p七葉皂

13、苷鈉， 1020mg加入5%葡萄糖或生理鹽水 100ml中靜滴，每日12次。 p必要時(shí)可用白蛋白靜滴， 每次20g。 一、脫一、脫 水水 降降 顱顱 壓：壓： p吞咽困難的患者應(yīng)鼻飼預(yù)防吸入性肺炎； p應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢。經(jīng)常改 變?cè)诖采系捏w位，定時(shí)翻身和拍背，加強(qiáng)康復(fù) 活動(dòng)，是防治肺炎的重要措施； p注意呼吸支持，如面罩吸氧，如果低氧血癥嚴(yán) 重或二氧化碳明顯潴留，則需要?dú)夤懿骞芎洼o 助通氣； p有效的抗生素治療，藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的 選擇。 四、防治肺炎及肺水腫四、防治肺炎及肺水腫 ： 出出 院院 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) p 患者病情穩(wěn)定； p 沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 回回 基基 層層 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 診診