臨床疾病預(yù)后研究的設(shè)計(jì)與評價(jià)

1、臨床疾病預(yù)后研究 的設(shè)計(jì)與評價(jià) 一、概述 預(yù)后是指臨床醫(yī)師對患者所患疾病發(fā)展 為不同結(jié)局（痊愈、緩解、復(fù)發(fā)、惡化、 傷殘、并發(fā)癥、死亡等）所作的預(yù)測。 預(yù)后評價(jià)是對某一個(gè)體在接受某種致病 因素暴露或患有某種疾病后，其可能發(fā) 生的各種轉(zhuǎn)歸的概率的估計(jì)。 有關(guān)預(yù)后的研究就是要搞清有哪些可能 影響預(yù)后的因素，哪些是有利因素，哪 些是不利因素，進(jìn)而研究如何揚(yáng)長避短， 發(fā)揮利用其有利因素，排除預(yù)防其不利 因素，以達(dá)到改善其預(yù)后的目的。 預(yù)后的評價(jià)是臨床醫(yī)師經(jīng)常接觸的問題， 也是研究的重要課題之一。 二、基本概念 （一）疾病自然史（natural history of disease） 指在不加任何人為因

2、素的干預(yù)下，疾 病發(fā)生發(fā)展，直至最終結(jié)局的全過程。一般 分作4期。 1.生物學(xué)反應(yīng)期（biologic reactive duration） 以微生物為病原的或感染性疾病為例來 進(jìn)行說明。 2.臨床前期（preclinical duration） 病人開始有病理改變至臨床癥狀出現(xiàn)前 的一段過程。 3.臨床期（clinical duration） 指具有臨床癥狀與體征的過程。 四.結(jié)局（outcome) 指疾病發(fā)展到最終的結(jié)果。一般分為痊愈、 死亡、病殘（后遺癥）等。 臨床治療效果的評價(jià)還包括好轉(zhuǎn)、臨床痊 愈。也有分為顯效、有效、無效等。 許多疾病的自然史還不很清楚，有待進(jìn)一 步研究。 （二）預(yù)

3、后因素（prognostic factor） 預(yù)后因素：是以已患病的病人或接受某 種致病因素暴露，有可能發(fā)病的潛在病 人為研究對象，觀察在整個(gè)疾病發(fā)生發(fā) 展的全過程中，有關(guān)能影響病情發(fā)展的 因素。 良性預(yù)后因素：能避免或減少疾病發(fā)生、 減輕病情、縮短病程等一切可以改善預(yù) 后的因素。 惡性預(yù)后因素：一切促進(jìn)病情加重，病 程延長者。 影響疾病預(yù)后的因素： （1）患者的機(jī)體狀態(tài)； （2）疾病本身的特點(diǎn)； （3）患者病情； （4）醫(yī)療條件； （5）醫(yī)院內(nèi)感染； （6）患者的一般情況。 （三）個(gè)體與群體 就某一個(gè)體來說其預(yù)后的差異是十分顯 著的。（機(jī)體基礎(chǔ)素質(zhì)差別，致病因素 致病力強(qiáng)弱，接受暴露的劑量大

4、小，患 者獲得治療的早晚與正確與否，以及經(jīng) 濟(jì)的、社會(huì)的、心理因素影響） 預(yù)后研究必須有一定數(shù)量的患病個(gè)體為 基礎(chǔ)，進(jìn)行群體研究，從群體現(xiàn)象中了 解各種轉(zhuǎn)歸發(fā)生的概率。 醫(yī)師和病人最需要了解某一具體病例的 預(yù)后如何，這就要將群體中所得到的數(shù) 據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)體的各種預(yù)后發(fā)生的概率。 三、基本方法 （一）設(shè)計(jì)方案類型 1.描述性研究：主要用于疾病自然史研究。 2.隊(duì)列研究：主要用于不受研究者控制的 影響預(yù)后因素的比較研究。 3.實(shí)驗(yàn)研究：凡所研究的預(yù)后因素可以接 受人為主動(dòng)控制者，可采用實(shí)驗(yàn)研究方法 進(jìn)行研究。例如II級(jí)預(yù)防與III級(jí)預(yù)防的效 果評價(jià)均可采用此類設(shè)計(jì)方案。 4.其他還有病例對照研究，橫

5、斷面研究也 可采用。 （二）評價(jià)指標(biāo) 1.預(yù)后指標(biāo) （1）5年生存率（five-year survival rate） 從病程某時(shí)點(diǎn)開始，一般多以治療結(jié)束 時(shí)起算，存活滿5年的病人在全體觀察病 人中所占的百分率。 主要用于腫瘤等需較長時(shí)間觀察才能判定結(jié) 果的病種。 公式： 5年存活率=存活5年人數(shù)/觀察總病例數(shù)100% （2）病死率（case-fatality rate） 用于急性病 公式： 病死率=因該病死亡人數(shù)/觀察總病例數(shù)100% （3）反應(yīng)率（response rate） 公式： 反應(yīng)率=經(jīng)“干預(yù)”后出現(xiàn)改善證據(jù)的人數(shù)/ 全體受“干預(yù)”的總病例數(shù)100% （4）緩解率（remissio

6、n rate） 用于對癥處理的效果分析。 公式： 緩解率=癥狀緩解人數(shù)/觀察總病例數(shù)100% （5）復(fù)發(fā)率（recurrence rate） 公式： 復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)人數(shù)/觀察總病例數(shù)100% 2.生存分析（survival analysis） 上述預(yù)后指標(biāo)共同的特點(diǎn)是將疾病的預(yù) 后歸結(jié)為一個(gè)數(shù)字來表達(dá)，有簡明方便 的優(yōu)點(diǎn)。但不足之處是反映的信息較少， 以致于在相同率的概括下，隱存有很大 的差別。 對急性病可用病死率、治愈率等指標(biāo)來 表達(dá)，對某些慢性病如腫瘤、冠心病等 則宜用累積生存率來表達(dá)，繪成曲線圖 更可一目了然。計(jì)算方法如下： （1）直接計(jì)算法 n年存活率（nPo）=隨訪滿幾年存活病例數(shù) /

7、隨訪滿n年病例總數(shù)100% P代表生存率，后下標(biāo)（o）表示第o年， 即觀察（包括開始治療、手術(shù)等）開始， 前下標(biāo)（n）代表觀察到的年數(shù)，1Po為一年 生存率，余類推。 優(yōu)點(diǎn)：方法簡便，在病例較多時(shí)誤差不 大，結(jié)果較滿意。 缺點(diǎn)：（1）例數(shù)較少時(shí)會(huì)出現(xiàn)后一年的 生存率比前一年高的不合理現(xiàn)象； （2）n年生存率是以n年前手術(shù)者的資料進(jìn) 行統(tǒng)計(jì)，不能代表目前的醫(yī)療水平； （3）本法不能應(yīng)用觀察年限不足于規(guī)定年 限者，因此不可避免地會(huì)有許多病例未 計(jì)入統(tǒng)計(jì)，因此造成浪費(fèi)。 （2）壽命表法（life-table） 計(jì)算原理和方法： 它是應(yīng)用定群壽命表法的基本原理， 先求出病人在治療后經(jīng)過X年后再活過下

8、一年的可能性。以生存概率nPx來表示， 后下標(biāo)x表示已活過x年者再活1年的概率， 即各年生存率。當(dāng)X=0時(shí)，nPo即n年之生 存率。然后按概率論的乘法定律。 nPo=1P01P11P21Pn-1 將逐年生存概率相乘，即可得出一定年 限的生存率。根據(jù)概率論的方差傳遞公式生 存率的標(biāo)準(zhǔn)誤公式為： SnPo=nPo1q0 / (1P0 1N0 ) + 1q1 /(1P1 1N1 )+ 1qn-1 / (1Pn-1 1Nn-1）1/2 式中SnPo為n年生存率nPo的標(biāo)準(zhǔn)誤： nqx=1-nPx 如 1q0 = 1- 1P0， 1q1= 1- 1P1 ， 余類推，nNx為相應(yīng)組的人數(shù)。 （3）Cox模型 當(dāng)有多個(gè)預(yù)后因素時(shí)，生存分析常 用Cox模型分析各個(gè)預(yù)后因素的作用。 （4）logistic模型 當(dāng)有多個(gè)預(yù)后因素時(shí)，生存分析也 可用logistic模型預(yù)測病人某一時(shí)期內(nèi) 死亡的概率。 四、預(yù)后估計(jì)研究的評價(jià) （一）研究對象的選擇是否恰當(dāng) 1.研究對象的診斷是否有金標(biāo)準(zhǔn)。 2.納入對象處于病程的什么階段。 3.研究對象是否有良好的代表性。 4.病例的來源。 （二）所研究的預(yù)后因素是否明確 1.因果的時(shí)間順序是否肯定。 2.暴露時(shí)