急性呼吸衰竭課件1講述

1、急性呼吸衰竭定義急性呼吸衰竭定義 肺通氣、肺換氣即外呼吸功能嚴重障礙肺通氣、肺換氣即外呼吸功能嚴重障礙 動脈氧分壓動脈氧分壓（artery oxygen pressure, PaO2） 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO2增高增高 生理功能紊亂生理功能紊亂 代謝障礙代謝障礙 分類分類 急性、慢性呼吸衰竭：急性、慢性呼吸衰竭： 肺衰竭、泵衰竭：肺衰竭、泵衰竭： 肺肺 通通 氣氣 肺肺 換換 氣氣 組組 織織 換換 氣氣 氣體運輸氣體運輸 細胞內(nèi)氧代謝細胞內(nèi)氧代謝 O2 CO2 外呼吸外呼吸內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸 病因病因 與呼吸道有關(guān)：與呼吸道有關(guān)： 呼吸道以外：呼吸道以外： 呼吸道呼吸道 有關(guān)有關(guān)

2、呼吸道梗阻呼吸道梗阻 肺實質(zhì)病變肺實質(zhì)病變 肺血管疾病肺血管疾病 胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病 呼吸道以外呼吸道以外 呼吸中樞呼吸中樞 神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 分型 I I型型 ：低氧血癥（：低氧血癥（hypoxemia)hypoxemia)型型 PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg 病理生理 肺通氣功能障礙：肺泡低通氣 肺彌散功能障礙 肺泡通氣與血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流量增加 吸入氧分壓降低 氧耗量增加 一 通氣功能障礙 限制性通氣功能障礙 吸氣時肺泡擴張受限制 阻塞性通氣功能障礙 氣道狹窄或阻塞 表現(xiàn)：肺泡通氣量不足 低氧血癥 二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2 二二 彌散功

3、能障礙彌散功能障礙 概念概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起 的氣體交換障礙 原因原因： 肺泡膜面積減少：肺實變、肺不張、肺葉切除術(shù) 肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化 表現(xiàn)表現(xiàn)： PaO2 PaCO2 肺肺 通通 氣氣 組組 織織 換換 氣氣 氣體運輸氣體運輸 細胞內(nèi)氧代謝細胞內(nèi)氧代謝 O2 CO2 彌散功能彌散功能 氣道氣道 肺泡肺泡 肺動脈肺動脈 毛細血管毛細血管 肺靜脈肺靜脈 肺泡肺泡 三三 通氣通氣/血流比例血流比例 肺泡通氣量肺泡通氣量/ /肺血流量肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)(4.2 L) (5.0 L) 0.84 異常異常 0.84 0.84 肺泡無

4、效腔增加肺泡無效腔增加 功能性短路功能性短路 通氣通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) 低氧血癥低氧血癥 無明顯二氧化碳蓄積無明顯二氧化碳蓄積 通氣/血流比例失調(diào)類型 肺泡通氣不足：慢支、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等 功能性分流 正常：3% 異常：30%-50% 肺泡血流不足：肺動脈栓塞、DIC、肺血管收縮等 死腔樣通氣 生理死腔：占潮氣量的30% 異常死腔：占潮氣量的60%-70% 四四 肺內(nèi)分流量增加肺內(nèi)分流量增加 解剖分流：支氣管靜脈、肺內(nèi)動靜脈交通支、解剖分流：支氣管靜脈、肺內(nèi)動靜脈交通支、 心小靜脈靜脈血入肺靜脈心小靜脈靜脈血入肺靜脈 似解剖分流：肺通氣嚴重不足引起該部分肺泡似解剖分流：肺通

5、氣嚴重不足引起該部分肺泡 完全無通氣完全無通氣 真性分流：真性分流：解剖分流似解剖分流解剖分流似解剖分流 真性分流與功能性分流鑒別：真性分流與功能性分流鑒別：吸氧無效吸氧無效 五五 吸入氧分壓不足吸入氧分壓不足 緯度高于緯度高于1000010000英尺時，吸入氧分壓的降低英尺時，吸入氧分壓的降低 才有意義才有意義 醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導致吸入氧醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導致吸入氧 分壓下降分壓下降 六六 氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴重燒傷、耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴重燒傷、 胰腺炎、感染性休克等胰腺炎、感染性休克等 主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降主要表現(xiàn)為混合靜脈

6、血氧分壓下降 臨床表現(xiàn) 低氧血癥 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 皮膚、粘膜 血液系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 代謝 高碳酸血癥 其他 低氧血癥與缺氧 概念、意義不同 缺氧 低張性缺氧低張性缺氧 血液性缺氧血液性缺氧 循環(huán)性缺氧循環(huán)性缺氧 組織性缺氧組織性缺氧 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 眼花、頭痛、情緒激動 思維障礙、記憶力和判斷力降低，運動不協(xié)調(diào) 煩躁不安、譫妄、抽搐 意識喪失、昏迷、死亡 腦靜脈血氧分壓 正常：34mmHg 異常：28mmHg，出現(xiàn)精神錯亂 19mmHg，意識喪失 12mmHg，生命垂危 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 心率增快，血壓升高 心律失常 周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏 缺氧

7、 肺小動脈收縮通氣血流比例異常 嚴重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高 右心衰 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 低PaO2 主動脈、頸動脈體呼吸中樞 胸悶、氣短，窘迫感 煩躁不安，喘息性呼吸困難 三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂 呼吸淺、慢 呼吸停止 低氧血癥的其他表現(xiàn)低氧血癥的其他表現(xiàn) 皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺 血液：慢性缺氧刺激造血（代償） 急性缺氧凝血、造血DIC 消化：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功 腎臟：缺氧腎血管收縮腎功 代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝 乳酸增加、代酸鈉泵功能受損 高鉀及細胞內(nèi)酸中毒 急性高碳酸血癥的癥狀急性高碳酸血癥的癥狀 腦血管：擴張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高腦血管：擴張

8、，血流量增加，顱內(nèi)壓升高 頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼撲翼 樣震顫樣震顫 心血管：血管擴張或收縮，球結(jié)膜充血水心血管：血管擴張或收縮，球結(jié)膜充血水 腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降 呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常 原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn) 氣道阻塞 肺實質(zhì)改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、 氧中毒等 肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等 肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動脈窄等 胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾

9、?。汉粑袠小⑸窠?jīng)肌肉，中 毒 診斷診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血氣分析：確診、判斷呼吸衰竭類型 影像學檢查：x-線 纖維支氣管鏡、胸部CT 血氣分析： 呼吸空氣 Pao2 60mmHg PaCo2 50mmHg 吸氧： Pao2 60mmHg PaCo2 50mmHg 治療原則治療原則 病因治療病因治療 呼吸支持呼吸支持 控制感染控制感染 維持循環(huán)維持循環(huán) 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 預(yù)防措施預(yù)防措施 一一 病因治療病因治療 治療基礎(chǔ)、關(guān)鍵治療基礎(chǔ)、關(guān)鍵 根據(jù)病因決定治療根據(jù)病因決定治療 二二 呼吸支持療法呼吸支持療法 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 最基本、最主要治療最基本、最主要治療 方法：常規(guī)、人工氣道

10、、藥物方法：常規(guī)、人工氣道、藥物 氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧， 后逐漸降低吸入氧濃度后逐漸降低吸入氧濃度 機械通氣機械通氣 保證肺泡通氣保證肺泡通氣 改善氧合功能、降低呼吸功改善氧合功能、降低呼吸功 體外膜肺氧合：體外膜肺氧合：ECMO 氧療 方式方式 方法方法 I型：高濃度型：高濃度 II型：低濃度，型：低濃度， 急診高濃度急診高濃度 濃度：不同方式濃度不同，濃度：不同方式濃度不同，100%？ FiO2=21+4流量 機械通氣適應(yīng)證 意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率） 氣道管理：痰多氣道管理：痰多 嘔吐反流誤吸嘔吐反流

11、誤吸 全身狀態(tài)差全身狀態(tài)差 嚴重低氧血癥或二氧化碳潴留嚴重低氧血癥或二氧化碳潴留 合并多器官功能損害合并多器官功能損害 機械通氣目的 維持適度潮氣量 維持適度氧合 減少呼吸功 支持器官功能 無創(chuàng)通氣 l減少氣管插管 l降低VAP l適于神志清楚、咳痰能力強、血流動力學 穩(wěn)定等 無創(chuàng)正壓機械通氣禁忌證無創(chuàng)正壓機械通氣禁忌證 心搏或呼吸驟停心搏或呼吸驟停 非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭 嚴重腦病嚴重腦病 嚴重上消化道出血嚴重上消化道出血 血液動力學不穩(wěn)定或心律失常血液動力學不穩(wěn)定或心律失常 面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 不能合作或不能保護氣道不能

12、合作或不能保護氣道 不能清除氣道分泌物不能清除氣道分泌物 誤吸誤吸 三三 控制感染控制感染 切斷入路切斷入路：手、呼吸機、操作 細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液 藥敏試驗藥敏試驗：選擇最敏感的藥物 重要手段重要手段：排痰膨肺 預(yù)防為先預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細菌移位 給藥途徑給藥途徑：靜脈、氣道 四四 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 循環(huán)不穩(wěn)定因素循環(huán)不穩(wěn)定因素 低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂 監(jiān)測指標監(jiān)測指標 S-G導管：導管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW 維持方法維持方法 維持循環(huán)血容量維持循環(huán)血容量 強心、利尿強心、利尿 心血管活性藥物