急性心肌梗死的治療原則課件

1、急性心肌梗死的治療原則急性心肌梗死的治療原則 醫(yī)院心臟內(nèi)科醫(yī)院心臟內(nèi)科 定義：冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂、出 血，在動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生急性血栓 形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全性閉塞，由該 動(dòng)脈支配部位的心肌細(xì)胞因而發(fā)生缺血 性的壞死。 心肌梗死心肌梗死 Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. 易損斑塊的特征易損斑塊的特征 T 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 (組織因子組織因子+) “激活激活” 的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 SMC(HLA-DR+) 正常中層正常中層 SMC “穩(wěn)定穩(wěn)定” 斑塊斑塊 “脆弱脆弱” 斑塊斑塊 管腔管腔 放

2、大區(qū)域放大區(qū)域 血管中層血管中層 纖維帽纖維帽 管腔管腔 脂脂 核核 脂脂 核核 冠狀動(dòng)脈破裂斑塊冠狀動(dòng)脈破裂斑塊 致命致命 性血栓性血栓 斑塊斑塊 破裂處破裂處 形成血栓形成血栓 的脂質(zhì)核心的脂質(zhì)核心 膠原膠原 纖維帽纖維帽 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1、典型的胸痛 2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變 3、血清學(xué)的改變 CPK LDH AST 肌鈣蛋白 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 AMI治療原則：治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 發(fā)病初期的治療：發(fā)病初期

3、的治療： 舌下硝酸甘油 心肌梗死和心絞痛的鑒別 心肺復(fù)蘇的知識(shí)和措施 及時(shí)就診 AMI治療原則：治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 一般處理：一般處理： 絕對(duì)臥床12天 持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 止痛：罌粟堿、嗎啡 緩瀉劑、低鹽、低脂飲食 AMI治療原則：治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 再灌注

4、治療：再灌注治療： 1、溶栓治療 2、直接或補(bǔ)救性PTCA AMI 的的 治治 療療 原原 則則 溶栓治療的適應(yīng)癥：溶栓治療的適應(yīng)癥： 典型胸痛持續(xù)30分鐘以上 相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1mm 發(fā)病12小時(shí)以內(nèi) 要求：要求：Door to Needle 160/110mmHg 兩周內(nèi)大手術(shù)、外傷、心肺復(fù)蘇兩周內(nèi)大手術(shù)、外傷、心肺復(fù)蘇 明顯的肝腎疾病或晚期腫瘤明顯的肝腎疾病或晚期腫瘤 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 溶栓再通的觀察指標(biāo)溶栓再通的觀察指標(biāo) 1、溶栓后2h內(nèi)胸痛突然減輕或消失 2、溶栓后2h內(nèi)ST回落至等電位或 50/30min 3、再灌注心律失常 4、酶譜峰值前移：CK16h

5、，CKMB14h 出現(xiàn)2條可判斷再通，但13除外 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 溶栓治療的并發(fā)癥溶栓治療的并發(fā)癥 出血：最常見、最主要 輕度、重度、危及生命的大出血 過敏反應(yīng) 低血壓 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 溶栓藥物：溶栓藥物： 尿激酶：150萬U iv （重組）鏈激酶：150萬U iv rt-PA：50100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 再灌注治療：再灌注治療： 1、溶栓治療 2、直接或補(bǔ)救性PTCA AMI 的的 治治 療療 原原 則則 直接或補(bǔ)救性直接或補(bǔ)救性PTCA的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 出血傾向或存在溶栓禁忌癥

6、 心源性休克 廣泛前壁或大面積心梗 溶栓治療失敗 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 直接或補(bǔ)救性直接或補(bǔ)救性PTCA的缺點(diǎn)的缺點(diǎn) 準(zhǔn)備過程需要3060分鐘 冠脈造影設(shè)備 技術(shù)熟練人員值班 費(fèi)用昂貴 AMI治療原則：治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 治療和糾正并發(fā)癥： 急性左心衰 心源性休克 心律失常（快速、緩慢） 心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂 左心室重構(gòu) AMI 的的 治治 療療 原原 則則 防治左心室重構(gòu)防治左心室重構(gòu) 再灌注治療 ACE

7、I AMI治療原則：治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 AMI 的的 治治 療療 原原 則則 心肌梗死二級(jí)預(yù)防：心肌梗死二級(jí)預(yù)防： 1、針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療 2、抗血小板治療 3、ACEI 4、受體阻滯劑 5、他汀類調(diào)血脂藥 冠心病二級(jí)預(yù)防抗血小板冠心病二級(jí)預(yù)防抗血小板 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 Asp+TiclAsp+TiclAsp+抗凝Asp+抗凝 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（） Fantastic研究：研究：A+T 249例；例；A+抗抗 236例例

8、Bertrand et al. Circulation 1998, 98:1597 P=0.03 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. *P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003. 4S研究：北歐新伐他汀生存研究研究：北歐新伐他汀生存研究 -25 -35 8 -42 -30 -34 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 對(duì)象對(duì)象:4,444 (81% 男男, 19% 女女) 年齡范圍年齡范圍: 35-70 歲歲 平均平均 TC基線值基線值: 261 mg/dL 平均平均 LDL

9、-C基線值基線值: 188 mg/dL 時(shí)間時(shí)間: 5 年年 干預(yù)干預(yù): 辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg/日日 TCLDL-C HDL-C %+ * 非致死性非致死性 心梗心梗/冠心冠心 病死亡病死亡 冠心病冠心病 死亡死亡 所有原所有原 因死亡因死亡 2.06 707074757980899099100+ Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64. 年齡校正的冠心病死亡率的影響 1.03 1.18 0.880.850.92 1.18 1.26 1.28 1.39 1.69 2.38 2.492.52 2.5

10、32.46 2.55 3.10 8.06 3.81 4.38 3.47 3.74 4.83 120 120139 140159 160+ 舒張壓 (mm Hg) 收縮壓 (mm Hg) ACEI與冠心病事件 HOPE 研究：雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照。 雷米普利vs安慰劑 總病例數(shù)9297 冠心?。?477 糖尿病：3577 高血壓：4355 卒中：1013 隨訪：4.5年 ACEI與冠心病事件 HOPE研究：雷米普利降低研究：雷米普利降低 25（p=0.0004） HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253 ACEI與冠心病事件 HOPE研究：雷米普利降低研究：雷米普利降低 37（p=0.0001） HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253 ACEI與冠心病事件 0 0 4 4 8 8 1212 1616 2020 2424 聯(lián)合終點(diǎn)聯(lián)合終點(diǎn)心梗心梗中風(fēng)中風(fēng)心血管死亡心血管死亡 安慰劑安慰劑 雷米普利雷米普利 事件發(fā)生率（%） HOPE研究：9297例患者，冠心病7477